Omurilik Tümörleri, Omurilik Tümörü
Beyin gibi omurilik de genişleme olanağından yoksun ve hacim değişikliklerini karşılayamayan bir boşlukta bulunur; bu nedenle küçük bir kitle bile ağır sinir sistemi bozukluklarına neden olabilir. Birincil ve/ya da yayılım sonucu gelişen omurilik tümörleri geleneksel olarak acil beyin cerrahisi olgularıdır; girişim zamanında gerçekleştirilmezse, tümör geriye dönüşü olmayan bir felce neden olur. Omuriliğin en sık tümör görülen bölümü göğüs (toraks) omurlarıdır; çünkü bu bölgede hem omur sayısı çoktur, hem de meninjiyomlar (beyin-omurilik zan tümörü) bu omurlarda daha sık görülür. Ayrıca bu bölge mediastine (akciğerler arasındaki bölge) yakındır. Mediastinde ise genellikle lenfom, meme ve akciğer kanserlerinin yayılımlarına bağlı olarak büyüyen lenf bezleri bulunur ve bunlar omurilik kanalına doğru büyüyerek omuriliğe baskı yaparlar.
Omurilikte tümör Başlangıç belirtileri - Klinik tablo tümörün omuriliğe yaptığı baskının aşamalı olarak gelişmesini yansıtır. Olguların yüzde 80-90'mda, başlangıç evresinde tümörün yerleştiği bölge ağrılıdır. Ağrı sinir kökleri üzerindeki baskıdan kaynaklanır ve genellikle iki yanlı bir yayılımı vardır. Omuriliğe baskı ile klinik belirtilerin ortaya çıkması arasındaki süre, tümörün yerine ve büyüme hızına bağlı olarak değişebilir (birkaç günden 18 aya kadar). Başlangıçtaki ağrılı evreyi, bir dizi sinir sistemi bozuklukları izler; bunlar, da baskının ilerlemesini yansıtan belirtilerdin. Bu belirtiler hareket eksikliklerinden felce kadar değişebilir. Baskı nedeni giderilmezse süreç son aşamaya geçer ve tam duyu yitimi (anestezi), deride beslenme bozuklukları, sık görülen yatak ülserleri (dekubitüs ülserleri) gibi belirtiler gözlenir.
Tanıya yönelik incelemeler - Öncelikle, hastaya hiçbir zarar vermemesi (noninvaziv) ve tanıda yanılma payının az olması.nedeniyle bilgisayarlı tomografi (BT) ve magnetik rezonans (MR) yöntemlerine başvurulur. Bunlardan başka omurilik boşluğunun kontrast madde verilerek görüntülenmesi yöntemi olan miyelografi uygulanır. Omuriliğin damarsal hastalıklarında ise anjiyografi yararlı sonuçlar verir. Omuriliğe baskı yapan olguların en doğru tanısı, bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans ve miyelografik incelemelerin ortak sonucuyla elde edilir.
Beyin-omurilik sıvısının incelenmesi lomber ponksiyon (bel omurları arasından iğne ile sıvı alınması) ile sağlanır. Bu yöntemle alınan sıvıda protein yoğunluğunun arttığı görülür. Bu incelemede, bazı özel yöntemler kullanılarak, birincil tümörlerde seyrek, yayılım ile oluşan tümörlerde ise daha sık olarak tümör hücreleri ortaya çıkarılabilir.
Ayırıcı tanı - Birincil ya da yayılım sonucu gelişen beyin tümörlerinin ayırımında;, hastaların öyküleri dikkate alınmalıdır.. Yayılım sonucu gelişen tümörler en çok 50-60 yaşlarında görülür. Omurilikte bir tümör yayılması kuşkusu belirince, birincil tümörün yeri hakkında bilgi edinilmesi önem taşır. Meninjiyomlar (beyin-omurilik zan tümörü) kadınlarda daha sıktır, .göğüs (toraks) bölgesinde yerleşir, yavaş gelişir ve genellikle ağrı yapmazlar. Omurilik kanalı boyunca çevreye yayılan nörinomların yavaş bir gidişi vardır ve tek yanlı ağrı yaparlar. Gliyomlar .daha çok gençlik çağı tümörleridir; öncekilerden farklı olarak omuriliğin içine yerleşir ve oldukça yavaş gelişirler.
Tümörün gidişi ve komplikasyonları - Omurilik dışındaki omurga tümörlerinin gelişimi, tümörün tipi, kütlesi ve büyüme hızına bağlıdır. Değişik baskı dereceleri daha önce anlatılan değişik klinik belirtileri açıklar. Omuriliğin içine yerleşen tümörlerin gelişimi daha hızlıdır; hastaların çoğunluğunda iki ay içinde iki yanlı felçler görülür. Büzgen kasların işlevinin bozulmasına, sertzar dışı tümör biçimlerinde daha erken olmak üzere, olguların yüzde 60'ında rastlanır. Lezyonun yerleşim yerinin altında tam bir felcin ortaya çıkması, onkoloji acil polikliniklerinde sık görülen bir komplikasyondur. Kütle cerrahi girişimle alınabilir ya da ışın tedavisi uygulanabilir.
Omurilik Tümörü Tedavisi
Tümörün tipine ve yerleştiği yere bağlıdır.
-Cerrahi. Cerrahi girişimle tümör alınır. İyi huylu, omurilik dışı, sertzar içi tümörler cerrahi yöntemle tedavi edilir. Omurilik içi tümörlerin tedavisinde cerrahi girişimin başarısız sonuçlar doğurma (yüzde 14) ve ölüme yol açma (yüzde 9) tehlikesi yüksektir; sonuçlar genellikle hayal kırıklığına yol açar. Mikrocerrahi yönteminin gelişmesiyle (özel ameliyat mikroskopunun kullanılması) daha başarılı sonuçlar alınmaktadır. -Işın tedavisi (Radyoterapi). Işın tedavisi gerek ağrının azaltılmasını, gerekse birincil ya da yayılım odağı olan tümörün denetlenmesini sağlar. İlaç tedavisi ile birlikte ya da tek başına ilk önce başvurulan tedavi olabilir ya da cerrahi girişimden sonra uygulanabilir. -İlaç tedavisi (Kemoterapi). Işın tedavisi ve cerrahiden sonra ya da ilk seçenek olarak ışın tedavisi ile birlikte uygulanabilir. İlaçların seçimi tümörün tipine ya da başka yerlere yayılımına bağlıdır.
Beklenen gidişi - Omurilik tümörü hastalarının beklenen yaşam süresi, kafaiçi tümörü olgularındakiyle aynıdır. Hastalığın nasıl sonlanacağını yalnız tümörün kötü huyluluk düzeyi değil, aynı zamanda yerleşimi ve derinliği belirler.
Cerrahi dekompresyon denince ne anlaşılır?
Cerrahi dekompresyon, kafatası boşluğu gibi yarı kapalı bir kutuda gelişmekte olan tümöre "yer açmak"tır. Dekompresyon sertzar açıklığından kafatası boşluğunu açıp tümörün üstüne uyan kemik bölümünün çıkarılmasıyla ya da kafatasının içinde başka yapıların kapladığı yer azaltılarak sağlanır. Örneğin beyin-omurilik sıvısının hacmi azaltılır. Beyin tümörlerinde her zaman görülen beyin ödemi akut evrede mannitol verilerek, subakut ve kronik evrelerde ise steroit ve idrar söktürücü ilaçlarla azaltılabilir.
Beyin Tumoru Beyin Tumorleri Hastaligi
Beyin Tümörü, Beyin Tümörleri
Çocukluk döneminde en sık görülen tümörlerdir; etkili tedavi uygulanmasının güçlüğü nedeniyle genellikle Ölümcül gidişlidir,
Kafaiçi tümör dendiğinde, anatomik ve klinik açıdan kafatası boşluğunun içinde gelişen ve beyin dokusuna yerleşen ya da beyne dışarıdan baskı uygulayan bütün kütleler anlaşılır. Bunlar hem dar anlamda tümörleri (neoplaziler), hem granülomları (tüberkülom, gom), hem de asalak kistleri içerir.
Kafaiçi tümörleri sinir dokusunun kendi unsurlarından ve bu doku dışındaki unsurlardan (damar ve beyin zan tümörleri) kaynaklanabilir. Başka organlardaki tümörlerin (sarkom, karsinom) yayılımıyla oluşan odaklar da sık görülür. Sinir dokusundan kaynaklanan tümörler, hücre tipine ve olgunluk derecesine göre büyük bir çeşitlilik gösterir.
Beyin Tümörü Görülme Sıklığı
Beyin tümörlerinin görülme sıklığı 100 bin kişide 3,8 ile 5,1 arasında değişir. Kansere bağlı ölümlerin yüzde 2,7'si beyin tümörlerinin sonucudur; ölüm endeksi her 100 bin kişide, erkeklerde 3,3, kadınlarda ise 2,3'tür. Beyin tümörleri çocukluk çağında kan kanserleri ve kötü huylu lenfomlardan sonra en sık görülen tümör grubunu oluşturur; bu yaşlarda rastlanan kötü huylu tümörlerin yüzde 20-25'i beyin tümörleridir.
Beyin Tümörü Oluşma Nedenleri, Beyin Tümörü Belirtileri
Travma, virüs, ailevi yatkınlık gibi etmenleri ortaya çıkarmaya yönelik çalışmalar varsa da, bu tümörlerin kökeni halen bilinmemektedir. Bazı tümörler belirgin bir biçimde "embriyonal" ve "doğumsal"dır; bazıları ise yaşamın ileri evrelerinde ortaya çıkar.
Beyin Tümörü Tedavisi, Beyinde Tümör Tedavisi
Genel ilkeler - Bugüne değin uygulanan tüm tedavi girişimleri sonuçsuz kalmıştır; bu nedenle beyin tümörleri ve özellikle kötü huylu gliyomlar (sinir sistemi destek doku hücrelerinde gelişen tümör) ölümcül kabul edilirler. Tümörün yeri genellikle cerrahi girişimin eksik kalmasına neden olur (bu da bir başarısızlık nedeni kabul edilir). Sinir dokusunun yenilenme yeteneği olmadığından, sağlıklı bölgelerin alınması, o. bölgenin işlevsel önemiyle orantılı bozukluklara yol açar; ağır ve kalıcı sinir sistemi yeti yitimi ortaya çıkar. Tümör kütlesinin bulunduğu yerde birbirinden farklı üç bölge saptanır. En dışta odağın etrafındaki ödem bölgesi bulunur; burada sağlıklı beyin dokusuna yayılmış durumda ve hızla gelişen küçük tümör odaklan vardır. Birinci ve üçüncü bölgeler arasındaki ikinci bölge aktif olarak gelişen bir dizi hücreden oluşur. Tümörün ortasında yer alan üçüncü bölge, doku ölümü ve hücre yıkımı bölgesidir. Tümörün çevresindeki sağlıklı dokuyu alma olanakları oldukça sınırlı olan cerrah, ölmüş ve üremeyen bölgeyi bütünüyle alabilir, ama üreme durumundaki bölgenin büyük ölçüde bırakılması zorunludur (tümörün yinelenmesine yol açan bu durum cerrahi girişimin başarısızlığının biyolojik nedeni olarak kabul edilir).
Cerrahi tedavi - Tümörün radikal bir şekilde çıkarılması güçtür, ama bir bölümünün alınması da hastayı önemli ölçüde rahatlatır. Cerrahi girişim yöntemi kafatası duvarında bir delik açmak kadar basit ya da kranyotomi (kafatasının cerrahi girişimle açılması) gibi karmaşık bir yöntem olabilir. Basit yöntemle yalnız tümörün ya da beyin kabuğunun küçük bir bölümünün biyopsi amacıyla görülmesi sağlanır. Kranyotomi yöntemi ise araştırma ve tedavi amaçlarına yönelik geniş olanaklar sağlar. Kemiğin kenarı kaldırılarak uygulanan kranyotomi girişiminde daha geniş bir beyin alam tedavi edilebildiğinden hasta daha uzun bir süre yaşayabilir. Bütünüyle çıkarılması olanaksız kötü huylu beyin tümörlerinin tedavisinde temel hedeflerden biri temiz bir alan yaratmaktır.
Işın tedavisi (radyoterapi) - Geleneksel bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmekle birlikte, ne ölçüde etkili olduğu tam olarak belirgin değildir. Sağlıklı beyin dokusuna kalıcı zarar vermeden, yüksek dozda ışın verilmesi günümüzde de oldukça güç bir teknik sorunudur.
Bugünkü bilgilerimize göre, sinir dokusunun ışınıma dayanma gücü, toplam dozu parçalar halinde artırarak uygulama yöntemine elverişsizdir. Bu koşullarda uygulanabilecek olası seçeneklerden biri hiperbarik oksijen tedavisi ile ışınlama, öteki ise ışına duyarsızlaştırıcı maddelerin de ışınımla birlikte verilmesidir.
İlaç tedavisi (kemoterapi) - İlaç tedavisine iyi yanıt vermeyen öteki katı kütleli tümörlerde olduğu gibi, beyin tümörlerinin gidişi de verilen ilaçlardan fazla etkilenmemiştir. Cerrahi girişim ve ışın tedavileri sonrasında yalnızca bir önlem olarak uygulandığı halde, ilaç tedavisi ışın tedavisine oranla beklenen yaşam süresini ve yineleme süresini çok az uzatmıştır. Beyin tümörlerinin tümör gelişimini önleyici ilaçlardan fazla etkilenmemesi tümörün biyolojik özelliklerine bağlıdır: Damarları az, dokuları ölü ve az oksijen alan tümörün orta bölgesinde ilaçlar etkili tedavi dozuna ulaşamaz; doku ölümü görülen alanda bir artık hücre kütlesinin yer değiştirmesi, tümörün ilaç tedavisi boyunca üremeyi sürdürmesine neden olur. "Metabolik olarak ayrıcalıklı" ve çoğalma yeteneği olan tümör hücreleri yeni oluşan damarsız bölgelere doğru yer değiştirdiğinden, beyin dokusuna geçmesi engellenen ilaçlar burada yeterli yoğunluğa ulaşamaz.
Birleşik tedavi - Birleşik tedavi deneyimleri, katı kütleli tümörlerin tedavisinde cerrahi ve ışın tedavilerinin birlikte uygulanmasının en etkili yöntem olduğunu göstermiştir. Beyin tümörleri ve özellikle kötü huylu gliyom olgularında, ışın tedavisiyle birlikte ya da tek başına cerrahi tedavinin uygulanmasıyla, ancak bazı belirtileri gidermeye yönelik sonuçlar elde edilebilmiştir. Üç tedavi yönteminin birlikte uygulanması (cerrahi girişim, ışın ve ilaç tedavisi) beyin tümörü olgularında beklenen yaşam süresini biraz daha uzatmakta, hastanın bu süreyi görece rahat geçirmesini sağlamaktadır.
Komplikasyonlar
1- Cerrahi. Cerrahi girişimin ölümle sonuçlanması tümörün türüne, genişliğine ve yerine göre değişir. Öteki komplikasyonlar ise şunlardır: Girişimden birkaç saat sonra ortaya çıkan ameliyat sonrası pıhtı kütlesi oluşumu ile kanamalar; ödem ve enfeksiyon gelişimi; tümörün yerine ve kesilip çıkarılan dokunun genişliğine bağlı olarak, tümörün çevresindeki sağlıklı dokuların bozulması nedeniyle, kalıcı ya da geçici sinir sistemi yetersizlik belirtileri.
2- Işın tedavisi (radyoterapi). Özenle yapılan ışın tedavisinin yararları sağlık-
lı dokulara verilen zarardan çok olsa da, iyonize ışınların sinir dokusu üzerindeki sinir sistemim zedeleyici etkileri unutulmamalıdır.
Erken ortaya çıkan ve genellikle geçici değişiklikler olabilir. Öte yandan, bazı değişiklikler geç görülür ve kalıcıdır. Erken değişiklikler kendiliğinden düzelebilir ve kortizon grubu ilaç tedavisinden yarar görebilirler. Ama geç değişikliklerin gidişi kötüdür ve tedavileri olanaksızdır. Işın tedavisi sırasında kortizon grubu ilaç verilmesi önerilir.
Destek tedavisi - Beyin tümörlerinin birleşik tedavilerinde uygulanır. Destek tedavisi, tümör odaklan çevresindeki ödemi ve tümörün kütle etkisi sonucunda gelişen kafaiçi basınç artışını denetlemeye yöneliktir. Tıkayıcı temelde gelişen iç hidrosefali ve çırpınma nöbetleri de aynı etkiye bağlanabilir. Önerilen tedaviler tıbbi ve/ya da cerrahidir. Tıbbi tedavide kortikosteroit grubu ilaçlar, sıvı yitirtici ozmotik ajanlar ve idrar söktürücüler kullanılır.
Rehabilitasyon tedavisi - Beyin tümörü olgularının genel tedavisinde oldukça önemli bir yeri vardır. Birleşik tedavilerle beklenen yaşam süresi uzatılabilir; ama hastanın yaşamını olabildiğince rahatlatmak da gerekir. Tümörün neden olduğu ve cerrahi girişim sonucu oluşan lezyonlara bağlı eksiklikler çok şiddetli ve yaşamı tehdit edici olabilir. Uygun rehabilitasyon tedavileri ile, birçok eksiklik kısmen ya da
bütünüyle iyileştirilebilir. Sonuçta zihinsel ya da hareketlerle ilgili yeneteklerde yeterli bir iyileşme elde edilebilir.
Beyin Tümörünün Gidişatı (Prognoz)
Beyin tümörlerinin gidişi çoğunlukla kötü olduğu ve ölümle sonlandığı halde beklenen yaşam süresi her zaman belirgin değildir. Kötü huylu gliyomlarda, cerrahi ve ışın tedavisindeki gelişmelere, yeni kemoterapik ilaçların kullanımına ve birleşik tedavilere karşın, sürecin sonu kötüdür; bu olgular en geç iki yıl içinde ölümle sonlanır. Tek başına cerrahi tedavi 3-6 aylık bir yaşam süresi sağlar, ışın tedavisinin eklenmesi süreyi 3-4 ay daha uzatır; bu iki tedaviye ilaç tedavisinin eklenmesiyle gerçekleşen üçlü tedavi ortalama yaşam süresini 12 ay ya da daha çok uzatabilir. Kötü huylu gliyom olgularında birinci yılın sonunda hastaların yalnızca yüzde 20'si; 24'üncü ayın sonunda ise yalnızca yüzde 10'u yaşar. Gelecekte yeni yöntemlerin bulunması ve/ya da var olanların geliştirilmesiyle daha iyi sonuçlar elde edilmesi umulmaktadır. Medulloblastom gibi başka tümörlerde, tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi, hastanın zaman içinde uzun süre denetlenmesi gerekir. Çünkü tümörün yeniden alevlenmesi ve yayılım odaklan uzun dönemde, örneğin ilk uygulanan tedaviden 7-10 yıl sonra, ortaya çıkabilir. Medulloblastom olgularında, tedavi girişimlerine karşın, hasta 2 yaşından küçükse, tümör beyin sapını tutmuşsa ve tümörün alınması kısmiyse hastalığın beklenen gidişi kötüdür. Günümüzde kullanılan birleşik tedavi yöntemleri olguların yaklaşık yüzde 60'mda 5 yıllık bir yaşam süresi sağlar. Tedavinin etkisini klinik düzeyde değerlendirmek zordur. Birçok sinirsel yetenek yitimi kalıcıdır, tümör iyileşse bile bunlar geçmez. Hastanın kötüleşmesi tümörün yeniden gelişmeye başlamasına değil, ışın tedavisi sonrası ortaya çıkan ödem ya da hidrosefaliye (beyin karıncıklarında aşırı beyin-omurilik sıvısı birikmesi) bağlıdır.
Beynin yayılım sonucu gelişen karsinomu
Beyin karsinomu her zaman yayılma (metastaz) sonucudur, olguların büyük bir bölümünde akciğer, meme, prostat ve böbrek kanserinin yayılımı sonucu gerçekleşir.
Akciğer karsinomu yayılımları başta olmak üzere, bu tümörler hızlı gidişlidir; kafaiçi basınç artması belirtileri hafiftir ya da bulunmaz, birden çok alanda ortaya çıkarlar.
Orta yaşlı bir hastada ilerleyici özellikte tümöre bağlı bir hastalık tablosu karşısında her zaman yayılım sonucu gelişen beyin kanseri akla gelmelidir; bu nedenle akciğer ve prostat gibi öteki organlarda birincil tümörler araştırılmalıdır. Ama bazen tablo inme (ictus) ya da akut ansefalit özellikleri ile başlayabilir; başlangıçta basınç artması belirtileri görülmez; bunlar hastalığın birkaç ay gibi zaten kısa olan seyri boyunca da görülmezler ya da son evrede ortaya çıkarlar. Beynin tüm bölgelerinde karsinom yayılım odaklan görülebilir; ama bunlar en çok alın lobunda yerleşirler. Beyinde yayılım odağı tek olduğunda, yayılımın geliştiği bölgenin tümörlerine özgü belirtiler görülebilir; ama genellikle tümörler birden çok odağa yerleşirler. Bu olgularda klinik tablo oldukça değişkendir ve tanı son derece güçtür.
Tedavinin etkisini değerlendirmede en iyi ölçüt, beklenen yaşam süresidir. Son on yılda anestezi ve cerrahi tekniklerindeki iyileşmeye, bazı ışın tedavisi araçlarının kusursuzlaşmasına ve tümör gelişmesini önleyici yeni ve etkili ilaçların bulunmasına karşın, kötü huylu beyin tümörlerinde beklenen yaşam süresi, ne yazık ki, uzatılamamıştır.
Çocukluk döneminde en sık görülen tümörlerdir; etkili tedavi uygulanmasının güçlüğü nedeniyle genellikle Ölümcül gidişlidir,
Kafaiçi tümör dendiğinde, anatomik ve klinik açıdan kafatası boşluğunun içinde gelişen ve beyin dokusuna yerleşen ya da beyne dışarıdan baskı uygulayan bütün kütleler anlaşılır. Bunlar hem dar anlamda tümörleri (neoplaziler), hem granülomları (tüberkülom, gom), hem de asalak kistleri içerir.
Kafaiçi tümörleri sinir dokusunun kendi unsurlarından ve bu doku dışındaki unsurlardan (damar ve beyin zan tümörleri) kaynaklanabilir. Başka organlardaki tümörlerin (sarkom, karsinom) yayılımıyla oluşan odaklar da sık görülür. Sinir dokusundan kaynaklanan tümörler, hücre tipine ve olgunluk derecesine göre büyük bir çeşitlilik gösterir.
Beyin Tümörü Görülme Sıklığı
Beyin tümörlerinin görülme sıklığı 100 bin kişide 3,8 ile 5,1 arasında değişir. Kansere bağlı ölümlerin yüzde 2,7'si beyin tümörlerinin sonucudur; ölüm endeksi her 100 bin kişide, erkeklerde 3,3, kadınlarda ise 2,3'tür. Beyin tümörleri çocukluk çağında kan kanserleri ve kötü huylu lenfomlardan sonra en sık görülen tümör grubunu oluşturur; bu yaşlarda rastlanan kötü huylu tümörlerin yüzde 20-25'i beyin tümörleridir.
Beyin Tümörü Oluşma Nedenleri, Beyin Tümörü Belirtileri
Travma, virüs, ailevi yatkınlık gibi etmenleri ortaya çıkarmaya yönelik çalışmalar varsa da, bu tümörlerin kökeni halen bilinmemektedir. Bazı tümörler belirgin bir biçimde "embriyonal" ve "doğumsal"dır; bazıları ise yaşamın ileri evrelerinde ortaya çıkar.
Beyin Tümörü Tedavisi, Beyinde Tümör Tedavisi
Genel ilkeler - Bugüne değin uygulanan tüm tedavi girişimleri sonuçsuz kalmıştır; bu nedenle beyin tümörleri ve özellikle kötü huylu gliyomlar (sinir sistemi destek doku hücrelerinde gelişen tümör) ölümcül kabul edilirler. Tümörün yeri genellikle cerrahi girişimin eksik kalmasına neden olur (bu da bir başarısızlık nedeni kabul edilir). Sinir dokusunun yenilenme yeteneği olmadığından, sağlıklı bölgelerin alınması, o. bölgenin işlevsel önemiyle orantılı bozukluklara yol açar; ağır ve kalıcı sinir sistemi yeti yitimi ortaya çıkar. Tümör kütlesinin bulunduğu yerde birbirinden farklı üç bölge saptanır. En dışta odağın etrafındaki ödem bölgesi bulunur; burada sağlıklı beyin dokusuna yayılmış durumda ve hızla gelişen küçük tümör odaklan vardır. Birinci ve üçüncü bölgeler arasındaki ikinci bölge aktif olarak gelişen bir dizi hücreden oluşur. Tümörün ortasında yer alan üçüncü bölge, doku ölümü ve hücre yıkımı bölgesidir. Tümörün çevresindeki sağlıklı dokuyu alma olanakları oldukça sınırlı olan cerrah, ölmüş ve üremeyen bölgeyi bütünüyle alabilir, ama üreme durumundaki bölgenin büyük ölçüde bırakılması zorunludur (tümörün yinelenmesine yol açan bu durum cerrahi girişimin başarısızlığının biyolojik nedeni olarak kabul edilir).
Cerrahi tedavi - Tümörün radikal bir şekilde çıkarılması güçtür, ama bir bölümünün alınması da hastayı önemli ölçüde rahatlatır. Cerrahi girişim yöntemi kafatası duvarında bir delik açmak kadar basit ya da kranyotomi (kafatasının cerrahi girişimle açılması) gibi karmaşık bir yöntem olabilir. Basit yöntemle yalnız tümörün ya da beyin kabuğunun küçük bir bölümünün biyopsi amacıyla görülmesi sağlanır. Kranyotomi yöntemi ise araştırma ve tedavi amaçlarına yönelik geniş olanaklar sağlar. Kemiğin kenarı kaldırılarak uygulanan kranyotomi girişiminde daha geniş bir beyin alam tedavi edilebildiğinden hasta daha uzun bir süre yaşayabilir. Bütünüyle çıkarılması olanaksız kötü huylu beyin tümörlerinin tedavisinde temel hedeflerden biri temiz bir alan yaratmaktır.
Işın tedavisi (radyoterapi) - Geleneksel bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmekle birlikte, ne ölçüde etkili olduğu tam olarak belirgin değildir. Sağlıklı beyin dokusuna kalıcı zarar vermeden, yüksek dozda ışın verilmesi günümüzde de oldukça güç bir teknik sorunudur.
Bugünkü bilgilerimize göre, sinir dokusunun ışınıma dayanma gücü, toplam dozu parçalar halinde artırarak uygulama yöntemine elverişsizdir. Bu koşullarda uygulanabilecek olası seçeneklerden biri hiperbarik oksijen tedavisi ile ışınlama, öteki ise ışına duyarsızlaştırıcı maddelerin de ışınımla birlikte verilmesidir.
İlaç tedavisi (kemoterapi) - İlaç tedavisine iyi yanıt vermeyen öteki katı kütleli tümörlerde olduğu gibi, beyin tümörlerinin gidişi de verilen ilaçlardan fazla etkilenmemiştir. Cerrahi girişim ve ışın tedavileri sonrasında yalnızca bir önlem olarak uygulandığı halde, ilaç tedavisi ışın tedavisine oranla beklenen yaşam süresini ve yineleme süresini çok az uzatmıştır. Beyin tümörlerinin tümör gelişimini önleyici ilaçlardan fazla etkilenmemesi tümörün biyolojik özelliklerine bağlıdır: Damarları az, dokuları ölü ve az oksijen alan tümörün orta bölgesinde ilaçlar etkili tedavi dozuna ulaşamaz; doku ölümü görülen alanda bir artık hücre kütlesinin yer değiştirmesi, tümörün ilaç tedavisi boyunca üremeyi sürdürmesine neden olur. "Metabolik olarak ayrıcalıklı" ve çoğalma yeteneği olan tümör hücreleri yeni oluşan damarsız bölgelere doğru yer değiştirdiğinden, beyin dokusuna geçmesi engellenen ilaçlar burada yeterli yoğunluğa ulaşamaz.
Birleşik tedavi - Birleşik tedavi deneyimleri, katı kütleli tümörlerin tedavisinde cerrahi ve ışın tedavilerinin birlikte uygulanmasının en etkili yöntem olduğunu göstermiştir. Beyin tümörleri ve özellikle kötü huylu gliyom olgularında, ışın tedavisiyle birlikte ya da tek başına cerrahi tedavinin uygulanmasıyla, ancak bazı belirtileri gidermeye yönelik sonuçlar elde edilebilmiştir. Üç tedavi yönteminin birlikte uygulanması (cerrahi girişim, ışın ve ilaç tedavisi) beyin tümörü olgularında beklenen yaşam süresini biraz daha uzatmakta, hastanın bu süreyi görece rahat geçirmesini sağlamaktadır.
Komplikasyonlar
1- Cerrahi. Cerrahi girişimin ölümle sonuçlanması tümörün türüne, genişliğine ve yerine göre değişir. Öteki komplikasyonlar ise şunlardır: Girişimden birkaç saat sonra ortaya çıkan ameliyat sonrası pıhtı kütlesi oluşumu ile kanamalar; ödem ve enfeksiyon gelişimi; tümörün yerine ve kesilip çıkarılan dokunun genişliğine bağlı olarak, tümörün çevresindeki sağlıklı dokuların bozulması nedeniyle, kalıcı ya da geçici sinir sistemi yetersizlik belirtileri.
2- Işın tedavisi (radyoterapi). Özenle yapılan ışın tedavisinin yararları sağlık-
lı dokulara verilen zarardan çok olsa da, iyonize ışınların sinir dokusu üzerindeki sinir sistemim zedeleyici etkileri unutulmamalıdır.
Erken ortaya çıkan ve genellikle geçici değişiklikler olabilir. Öte yandan, bazı değişiklikler geç görülür ve kalıcıdır. Erken değişiklikler kendiliğinden düzelebilir ve kortizon grubu ilaç tedavisinden yarar görebilirler. Ama geç değişikliklerin gidişi kötüdür ve tedavileri olanaksızdır. Işın tedavisi sırasında kortizon grubu ilaç verilmesi önerilir.
Destek tedavisi - Beyin tümörlerinin birleşik tedavilerinde uygulanır. Destek tedavisi, tümör odaklan çevresindeki ödemi ve tümörün kütle etkisi sonucunda gelişen kafaiçi basınç artışını denetlemeye yöneliktir. Tıkayıcı temelde gelişen iç hidrosefali ve çırpınma nöbetleri de aynı etkiye bağlanabilir. Önerilen tedaviler tıbbi ve/ya da cerrahidir. Tıbbi tedavide kortikosteroit grubu ilaçlar, sıvı yitirtici ozmotik ajanlar ve idrar söktürücüler kullanılır.
Rehabilitasyon tedavisi - Beyin tümörü olgularının genel tedavisinde oldukça önemli bir yeri vardır. Birleşik tedavilerle beklenen yaşam süresi uzatılabilir; ama hastanın yaşamını olabildiğince rahatlatmak da gerekir. Tümörün neden olduğu ve cerrahi girişim sonucu oluşan lezyonlara bağlı eksiklikler çok şiddetli ve yaşamı tehdit edici olabilir. Uygun rehabilitasyon tedavileri ile, birçok eksiklik kısmen ya da
bütünüyle iyileştirilebilir. Sonuçta zihinsel ya da hareketlerle ilgili yeneteklerde yeterli bir iyileşme elde edilebilir.
Beyin Tümörünün Gidişatı (Prognoz)
Beyin tümörlerinin gidişi çoğunlukla kötü olduğu ve ölümle sonlandığı halde beklenen yaşam süresi her zaman belirgin değildir. Kötü huylu gliyomlarda, cerrahi ve ışın tedavisindeki gelişmelere, yeni kemoterapik ilaçların kullanımına ve birleşik tedavilere karşın, sürecin sonu kötüdür; bu olgular en geç iki yıl içinde ölümle sonlanır. Tek başına cerrahi tedavi 3-6 aylık bir yaşam süresi sağlar, ışın tedavisinin eklenmesi süreyi 3-4 ay daha uzatır; bu iki tedaviye ilaç tedavisinin eklenmesiyle gerçekleşen üçlü tedavi ortalama yaşam süresini 12 ay ya da daha çok uzatabilir. Kötü huylu gliyom olgularında birinci yılın sonunda hastaların yalnızca yüzde 20'si; 24'üncü ayın sonunda ise yalnızca yüzde 10'u yaşar. Gelecekte yeni yöntemlerin bulunması ve/ya da var olanların geliştirilmesiyle daha iyi sonuçlar elde edilmesi umulmaktadır. Medulloblastom gibi başka tümörlerde, tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi, hastanın zaman içinde uzun süre denetlenmesi gerekir. Çünkü tümörün yeniden alevlenmesi ve yayılım odaklan uzun dönemde, örneğin ilk uygulanan tedaviden 7-10 yıl sonra, ortaya çıkabilir. Medulloblastom olgularında, tedavi girişimlerine karşın, hasta 2 yaşından küçükse, tümör beyin sapını tutmuşsa ve tümörün alınması kısmiyse hastalığın beklenen gidişi kötüdür. Günümüzde kullanılan birleşik tedavi yöntemleri olguların yaklaşık yüzde 60'mda 5 yıllık bir yaşam süresi sağlar. Tedavinin etkisini klinik düzeyde değerlendirmek zordur. Birçok sinirsel yetenek yitimi kalıcıdır, tümör iyileşse bile bunlar geçmez. Hastanın kötüleşmesi tümörün yeniden gelişmeye başlamasına değil, ışın tedavisi sonrası ortaya çıkan ödem ya da hidrosefaliye (beyin karıncıklarında aşırı beyin-omurilik sıvısı birikmesi) bağlıdır.
Beynin yayılım sonucu gelişen karsinomu
Beyin karsinomu her zaman yayılma (metastaz) sonucudur, olguların büyük bir bölümünde akciğer, meme, prostat ve böbrek kanserinin yayılımı sonucu gerçekleşir.
Akciğer karsinomu yayılımları başta olmak üzere, bu tümörler hızlı gidişlidir; kafaiçi basınç artması belirtileri hafiftir ya da bulunmaz, birden çok alanda ortaya çıkarlar.
Orta yaşlı bir hastada ilerleyici özellikte tümöre bağlı bir hastalık tablosu karşısında her zaman yayılım sonucu gelişen beyin kanseri akla gelmelidir; bu nedenle akciğer ve prostat gibi öteki organlarda birincil tümörler araştırılmalıdır. Ama bazen tablo inme (ictus) ya da akut ansefalit özellikleri ile başlayabilir; başlangıçta basınç artması belirtileri görülmez; bunlar hastalığın birkaç ay gibi zaten kısa olan seyri boyunca da görülmezler ya da son evrede ortaya çıkarlar. Beynin tüm bölgelerinde karsinom yayılım odaklan görülebilir; ama bunlar en çok alın lobunda yerleşirler. Beyinde yayılım odağı tek olduğunda, yayılımın geliştiği bölgenin tümörlerine özgü belirtiler görülebilir; ama genellikle tümörler birden çok odağa yerleşirler. Bu olgularda klinik tablo oldukça değişkendir ve tanı son derece güçtür.
Tedavinin etkisini değerlendirmede en iyi ölçüt, beklenen yaşam süresidir. Son on yılda anestezi ve cerrahi tekniklerindeki iyileşmeye, bazı ışın tedavisi araçlarının kusursuzlaşmasına ve tümör gelişmesini önleyici yeni ve etkili ilaçların bulunmasına karşın, kötü huylu beyin tümörlerinde beklenen yaşam süresi, ne yazık ki, uzatılamamıştır.
Dis Granulomu Nedir Hastaligi Tedavisi
Diş Granülomu
Mikroplara karşı organizmanın bir tepkisi olarak ortaya çıkan diş granülomu, kendi başına tehlikeli bir enfeksiyon kaynağına dönüşebilir.
Diş kökünün hemen altında, bağdokudan bir kapsülle çevrili olarak gelişen kütleye diş granülomu denir. Bu kütlenin bir savunma tepkisi sonucunda oluştuğu söylenebilir. Gerçekten de, diş granülomu diş kökü ve dişözünden (pulpa) gelen mikropların yayılmasına karşı vücudun geliştirdiği bir savunma mekanizmasının ürünüdür. Ama zamanla kendisi de bir enfeksiyon kaynagına dönüşür. Burada barınan mikroplar çeşitli yollardan uzak organlara ulaşarak ağır enfeksiyon odakları yaratabilir.
Diş Granülomu Yeri
Diş kökleri yerleştikleri alt ve üst çene kemiklerindeki yuvalara diş çevresi bağıyla (periodontum), yani sinir ve damarları da içeren etsi bağdoku katmanıyla tutunur. Diş çevresi bağı, dişi tutma işlevinin yanı sıra çiğneme sırasındaki ya da çeşitli darbelerin yarattığı basınçlara karşı koyar. Dişe gelen basınç kemiğe diş çevresi bağının esnek dokusu aracılığıyla iletildiğinden önemli ölçüde hafifler.
Dişlerin kök uçları ile diş çevresi bağı arasında birçok küçük kanalın bulunması mikropların dişözünden kolayca diş çevresi bağına geçebilmelerini sağlar. Bu durum granülom oluşumunu kolaylaştırır.
Diş Granülomu Nedenleri
Dişözündeki hastalıklar er ya da geç diş çevresi bağına yayılma eğilimi gösterir. Çünkü dişözüne yerleşen mikrop ve zehirli maddelerin diş çevresi bağına ulaşması, diş köklerinin ucundaki kanallar nedeniyle oldukça kolaydır.
Bazı olgularda mikroplar diş çevresi aralığından diş yuvasına yayılır; daha sonra çevreye sıçrayarak genellikle üst-çene kemiğinde ve yüzün kemiğe yakın dokularında, bütün vücudu etkileyen ağır bir hastalığa yol açabilir.
Diş Granülomu Belirtileri
Diş granülomları bazen hiçbir rahatsızlığa neden olmaz. Ama çiğneme sırasında uygulanan basınçla ya da doğrudan hasta dişe vurulmasıyla şiddetlenen inatçı ağrılar da ortaya çıkabilir. Normal durumda diş çevresi bağı basınca karşı çok dayanıklıdır. Ama iltihaplanma ilerlediğinde dişe en küçük bir dokunuş bile şiddetli ağrıları başlatmaya yetebilir. Ağrı diş çevresi bağındaki sinir liflerinde baskı ve çekilmeye yol açan sıvı toplanması (ödem) ile granülomun aksattığı dolaşımdan ötürü damarlarda aşın kan birikmesinden kaynaklanır.
Seyrek olarak dişetlerinin üstünde ya da hasta dişin kök hizasında küçük bir şişlik saptanabilir. Gelişen granülom diş kökü kistine dönüşebilir.
Diş Granülomu Tanı ve Teşhis
Granülom tanısı diş dizininin radyolojik incelemesi yapılarak konabilir. Bunun için hasta diş kökünün filmi çekilir.
Diş Granülomu Tedavisi
Diş granülomunun tedavisi tıbbi ya da cerrahi olabilir.
Tıbbi tedavi. Bu tedavi yönteminde diş kökü kanalı ve granülomu doku onarımını uyaran maddelerle mikropsuz hale getirilir.
Cerrahi tedavi. Birkaç değişik girişim uygulanabilir:
Dişin oturduğu kemik yuvanın dibi dikkatle kazınır, diş kökünün uç bölümü granülomla birlikte alınır (apisektomi) ya da diş olduğu gibi çekilir.
Cerrahi girişim, ancak tıbbi tedavi başarısız kalınca yapılmalıdır. Hem estetik, hem de işlevsel açıdan dişlerin kurtarılması temel kuraldır. Dibinde granülom bulunan diş bir proteze ya da köprüye destek oluşturuyorsa çekilmesinden kesinlikle kaçınılır. Uygulanacak apisektomi protezin çıkarılmasını ya da köprünün yeniden yapılmasını gereksiz kılar. Böylece hasta hem zahmete girip zaman kaybetmekten hem de yinelenen pahalı işlemlerden kurtulur. Ama apisektomi yalnız ön dişlere uygulanabilir. Azılarda apisektomiyle tedavi çok güçtür ve hemen hiç yapılmaz.
Büyük ve küçük azıdişlerinin dibinde granülom oluşumu ağır bir durumdur ve tıbbi tedavi yetersiz kalırsa zorunlu olarak dişin çekilmesi gerekir. Apisektomi diş kökünün ucu alındığı ve tedavi edilip korunduğu durumda, dişin canlılığını koruyup işlevlerini sürdürebileceği anlaşılınca uygulanır.
Apisektomi Girişiminde Önemli Bir Uyarı
Şeker hastalığı gibi diş çevresi bağında değişikliğe neden olan hastalıklarda apisektomi uygulamasının yapılamayacağım unutmamak gerekir.
Mikroplara karşı organizmanın bir tepkisi olarak ortaya çıkan diş granülomu, kendi başına tehlikeli bir enfeksiyon kaynağına dönüşebilir.
Diş kökünün hemen altında, bağdokudan bir kapsülle çevrili olarak gelişen kütleye diş granülomu denir. Bu kütlenin bir savunma tepkisi sonucunda oluştuğu söylenebilir. Gerçekten de, diş granülomu diş kökü ve dişözünden (pulpa) gelen mikropların yayılmasına karşı vücudun geliştirdiği bir savunma mekanizmasının ürünüdür. Ama zamanla kendisi de bir enfeksiyon kaynagına dönüşür. Burada barınan mikroplar çeşitli yollardan uzak organlara ulaşarak ağır enfeksiyon odakları yaratabilir.
Diş Granülomu Yeri
Diş kökleri yerleştikleri alt ve üst çene kemiklerindeki yuvalara diş çevresi bağıyla (periodontum), yani sinir ve damarları da içeren etsi bağdoku katmanıyla tutunur. Diş çevresi bağı, dişi tutma işlevinin yanı sıra çiğneme sırasındaki ya da çeşitli darbelerin yarattığı basınçlara karşı koyar. Dişe gelen basınç kemiğe diş çevresi bağının esnek dokusu aracılığıyla iletildiğinden önemli ölçüde hafifler.
Dişlerin kök uçları ile diş çevresi bağı arasında birçok küçük kanalın bulunması mikropların dişözünden kolayca diş çevresi bağına geçebilmelerini sağlar. Bu durum granülom oluşumunu kolaylaştırır.
Diş Granülomu Nedenleri
Dişözündeki hastalıklar er ya da geç diş çevresi bağına yayılma eğilimi gösterir. Çünkü dişözüne yerleşen mikrop ve zehirli maddelerin diş çevresi bağına ulaşması, diş köklerinin ucundaki kanallar nedeniyle oldukça kolaydır.
Bazı olgularda mikroplar diş çevresi aralığından diş yuvasına yayılır; daha sonra çevreye sıçrayarak genellikle üst-çene kemiğinde ve yüzün kemiğe yakın dokularında, bütün vücudu etkileyen ağır bir hastalığa yol açabilir.
Diş Granülomu Belirtileri
Diş granülomları bazen hiçbir rahatsızlığa neden olmaz. Ama çiğneme sırasında uygulanan basınçla ya da doğrudan hasta dişe vurulmasıyla şiddetlenen inatçı ağrılar da ortaya çıkabilir. Normal durumda diş çevresi bağı basınca karşı çok dayanıklıdır. Ama iltihaplanma ilerlediğinde dişe en küçük bir dokunuş bile şiddetli ağrıları başlatmaya yetebilir. Ağrı diş çevresi bağındaki sinir liflerinde baskı ve çekilmeye yol açan sıvı toplanması (ödem) ile granülomun aksattığı dolaşımdan ötürü damarlarda aşın kan birikmesinden kaynaklanır.
Seyrek olarak dişetlerinin üstünde ya da hasta dişin kök hizasında küçük bir şişlik saptanabilir. Gelişen granülom diş kökü kistine dönüşebilir.
Diş Granülomu Tanı ve Teşhis
Granülom tanısı diş dizininin radyolojik incelemesi yapılarak konabilir. Bunun için hasta diş kökünün filmi çekilir.
Diş Granülomu Tedavisi
Diş granülomunun tedavisi tıbbi ya da cerrahi olabilir.
Tıbbi tedavi. Bu tedavi yönteminde diş kökü kanalı ve granülomu doku onarımını uyaran maddelerle mikropsuz hale getirilir.
Cerrahi tedavi. Birkaç değişik girişim uygulanabilir:
Dişin oturduğu kemik yuvanın dibi dikkatle kazınır, diş kökünün uç bölümü granülomla birlikte alınır (apisektomi) ya da diş olduğu gibi çekilir.
Cerrahi girişim, ancak tıbbi tedavi başarısız kalınca yapılmalıdır. Hem estetik, hem de işlevsel açıdan dişlerin kurtarılması temel kuraldır. Dibinde granülom bulunan diş bir proteze ya da köprüye destek oluşturuyorsa çekilmesinden kesinlikle kaçınılır. Uygulanacak apisektomi protezin çıkarılmasını ya da köprünün yeniden yapılmasını gereksiz kılar. Böylece hasta hem zahmete girip zaman kaybetmekten hem de yinelenen pahalı işlemlerden kurtulur. Ama apisektomi yalnız ön dişlere uygulanabilir. Azılarda apisektomiyle tedavi çok güçtür ve hemen hiç yapılmaz.
Büyük ve küçük azıdişlerinin dibinde granülom oluşumu ağır bir durumdur ve tıbbi tedavi yetersiz kalırsa zorunlu olarak dişin çekilmesi gerekir. Apisektomi diş kökünün ucu alındığı ve tedavi edilip korunduğu durumda, dişin canlılığını koruyup işlevlerini sürdürebileceği anlaşılınca uygulanır.
Apisektomi Girişiminde Önemli Bir Uyarı
Şeker hastalığı gibi diş çevresi bağında değişikliğe neden olan hastalıklarda apisektomi uygulamasının yapılamayacağım unutmamak gerekir.
Dis Curumesi Cocuklarda Dislerin Curumesi
Diş Çürümesi, Çocuklarda Yetişkinlerde Dişlerin Çürümesi
Dişlerin en sık görülen hastalığı olan diş çürüğüne karşı zamanında önlem alınması gerekir.
Diş çürüğü günümüzün belki de en yaygın hastalığıdır. Toplam nüfusun yüzde 90'mda görülür. Bu yaygınlığıyla yalnız kişilere değil toplumsal yaşama da büyük zarar verir. Ülkelerin ekonomisinde yol açtığı işgücü kaybı son derece büyüktür. Ayrıca diş çürüklerinin yetersiz çiğneme sorunlarına, yerel ve genel hastalıklara neden olduğu da unutulmamalıdır.
Uygarlığın ilerlemesiyle diş çürüğünün görülme sıklığı arasında sıkı bir ilişki vardır. Tarihöncesi çağlarda diş çürüğü gibi bir sorun olmadığı, Paleolitik Çağ'da belki de hiç rastlanmadığı anlaşılmaktadır. Diş çürüklerine ilişkin en eski bilgiler Portekiz'de küçük bir yerleşim bölgesi olan Müge yakınlarında bulunan 200 kadar kafatası fosilinden elde edilmiştir. Paleolitik'i izleyen Mezolitik Çağ'dan (İÖ 10.000-6.000 yılları arası) günümüze ulaşmış olan bu kalıntılarda çürük diş oranı çok düşüktür. Diş çürükleri daha sonraki evre olan Neolitik (Cilalı Taş) Çağ'da insanların yerleşik düzene geçip tarım ve hayvancılıkla uğraşmaya başlamalarıyla yaygınlaşmıştır. Paleolitik Çağ verileri günümüz ilkel toplulukları için de geçerlidir. Afrika'nın güneyinde yaşayan Sanlar (Buşmanlar) arasında diş çürüğüne hiç rastlanmamıştır. Ayrıca eski yaşama alışkanlıklarını sürdüren Eskimolar ile kentlere yerleşerek günümüz uygarlığının sağladığı yaşama ve beslenme alışkanlıklarını edinmiş Eskimolar arasında diş çürüğüne rastlanma oranı bakımından büyük farklar görülmektedir.
Diş Çürümesine Karşı Beslenmenin Önemi
Değişik beslenme alışkanlıkları olan halklar arasında yapılan istatistikler beslenmenin diş çürüklerinin oluşmasında önemli bir rol oynadığını göstermistir. Beslenme düzenleri doğal besinlere dayanan topluluklarda, diş çürüklerinin sıklığı belirgin ölçüde düşüktür. Avrupa'da II. Dünya Savaşı sırasında diş çürümelerinin azaldığı görülmüştür. Ama savaştan sonra gene savaş öncesindeki orana ulaşılmış ve savaşın ardından dört beş yıl geçtikten sonra bu oranın daha da yükseldiği belirlenmiştir.
Savaş yıllarındaki azalma büyük olasılıkla doğal besinlere dayalı beslenmeyle ilişkilidir. Sonraki artış ise 1944-48 arasında doğanlarda, ekonomik bunalım sonucu gelişen yaygın raşitizme bağlı olabilir. Diş çürümesinde, katı ve sıvı besinler arasındaki oran, yanlış beslenme alışkanlıkları ve hatta coğrafi, jeolojik, ekonomik ya da toplumsal durum bile etkili olabilir.
Sert ve çiğ gıdaların dişlerde temizleyici etkisi vardır. Bunlar ayrıca dişlerin destek dokularını da güçlendirir. İşlenmiş ve yumuşak gıdaların beslenmedeki oranının yükselmesi çiğneme işlevini azaltarak hem diş çürümesinde genel bir artışa, hem de yakın zamana değin sağlamlığım koruyan kesicidişlerde çürüklerin görülmesine neden oldu. Belli bir sertliği olan yiyeceklerin çiğnenmesi, kesicidiş uçlarının ve buradaki pürüzlerin aşınmasına yol açarak zamanla çiğneme yüzeylerini düzleştirir ve besin artıklarının birikerek çürüme sürecini başlattığı noktaları ortadan kaldım. Uygar toplumlarda sert ve çiğ gıdalarla beslenen halklarda görülen tipik aşınmış dişlere rastlamak giderek zorlaşmaktadır.
Karbonhidratlarca zengin bir beslenmenin de çürük oluşumunu kolaylaştırdığı bilinir. Uzun süre çürüklerin başlıca nedeni olarak şekerin mayalanmasından oluşan asitler gösterilmiştir. Günümüzde çürüme etkenlerinin çok daha çeşitli olduğu bilinmektedir. Bu süreci yaratan nedenler çok değişiktir ve uzmanlar arasında hâlâ tartışma konusudur.
Diş Çürümesi Nedenleri, Dişler Neden Çürür
Kimyasal kuram olarak bilinen bir görüşe göre çürükler ağızda biriken besin artıklarından kaynaklanır. Bu artıklar ayrışırken açığa çıkan asitler diş dokusunun mineral bileşimini parçalar. Bakteri kuramına göre ise minenin organik bölümünün parçalanmasından bazı bakteriler sorumludur. Bunu izleyen ikinci aşamada mineral bölüm parçalanır. Bu iki ayrı yaklaşımı birleştiren daha yeni bir kurama göre yiyecek artıklarında üreyen bakteriler asit üreterek, dişin mineral desteğini parçalamaktadır. Ağız boşluğundaki tükürük salgısının ortamın asitliğini düzenleyici bir etkisi vardır. Ama bu etki bakterilerin oluşturduğu diş plakları karşısında yetersiz kalır. Plaklar ortamı asitleştirir ve çürüklerin oluşmasına yol açar.
Diş çürümesine ilişkin olarak öne sürülen bu görüşler ağız temizliği konusunda bilimsel çalışmaların başlamasını sağladı. Sonunda diş fırçalan ve diş macunlan günlük yaşama girdi. Çürümeyi engellemek için minenin belirli bölgelerinde laktik asit birikiminden sorumlu olan plağın ortadan kaldırılması gerektiği sonucuna varıldı.
Son dönemde ise tükürük kuramı ortaya atıldı. Bu kurama göre çürük, dişin dışındaki biyolojik sıvı olan tükürük ile içteki organik sıvıları ayıran yarı geçirgen bir zar gibi işlev gören karmaşık bir sürecin ürünüdür. Bu nedenle doku yıkımına yol açan hastalıklar, vitamin yetmezlikleri, enfeksiyonlar ve zehirlenmeler organizmanın dolaşımdaki sıvılarını değişikliğe uğratırken etkilerini dişte de gösterirler. Çürüklerin yerel nedenleri, kalıtsal ya da edinilmiş yatkınlığa bağlı olarak ortaya çıkabilir. Bu yaklaşıma göre aşağıda belirtilen etkenler çürüklerin önlenmesinde büyük önem taşır: Minerallerce zengin beslenme, vitaminler, gebelik ve ilk çocukluk döneminde bol protein alınması, karbonhidrat ve şeker alımının sınırlandırılması ve ağız bakımına özen gösterilmesi. Ağız bakımı özellikle plak gelişimini önlemeye yönelik olmalıdır. Plakların, tükürük ve dişetlerindeki iltihaplı doku sızıntısından kaynaklanan bir çeşit jelatinsi zar üzerinde yaşayan küçük bakteri kolonilerinden oluştuğu bilinmektedir. Dişetlerinin de diş hastalıklarının ortaya çıkmasında büyük önemi vardır. Çürüğe ve diş çevresindeki hastalıklara neden olan bakteriler, plağa yapışmadıkça zararlı bir etki gösteremezler. Bu nedenle plağın ortadan kaldırılması çok önemlidir.
YERLEŞİM
Diş çürümesi tam olarak bilinmeyen, hâlâ belirsizlikler taşıyan bir süreçdir. Hızlı gelişen ve geniş doku yıkımına yol açan çürüklerin çok bakımsız ve hastalıklı ağızlarda görüldüğü bilinmektedir. Bu nedenle çürüğe yatkın ya da dirençli ağızlardan söz edilebilir. Ama çürüğe karşı gösterilen direncin ağız genelindeki savunma mekanizmalarına mı, yoksa dişin kendi direncine mi bağlı olduğu bilinmemektedir.
Alt birinci büyük azıdişleri, gençlik döneminden başlayarak çürümenin en çok görüldüğü dişlerdir. Çürüme daha sonra giderek azalan oranda üst birinci büyük azılar ile ikinci büyük azılarda, en az olarak da alt kesicidişlerde görülür. Çürük en çok dişin taç çıkıntıları arısındaki derin oluklarda ve dişler arasında kalan bölgede gelişir. Dişin boyun kısmındaki çürüklere de oldukça sık rastlanır. Bunlar genellikle vücudun zayıf düşmesine yol açan organik hastalıklarla ilişkilidir. Bazen çok sert bir fırçanın kullanılmasına da bağlı olabilirler. Mekanik etki diş minesini yıpratabileceği gibi, dişetini de yaralayarak çekilmesine yol açabilir. Böylece çürüğe direncin daha az olduğu minesement sının ortaya çıkar.
Çürüğün dişe geniş biçimde yayılması seyrek olarak, yalnızca dişin aşırı ölçüde mineral yitirdiği organik hastalıklarda görülür. Bu hastalıklar dişin savunma mekanizmalarını zayıflatarak bakterilerin yerleşmesini kolaylaştırır.
Diş Çürükleri Çeşitleri
Çürüme mine katmanında küçük bir lezyonla başlar ve mine katmanını aşarak dentine ulaşır. Bu dokuda daha hızlı ve kitlesel olarak yayılır. Sement ve mineye uzanan dentin kanalcıkları çürüğün sızmasını kolaylaştırırken mine kadar sert olmayan dentinin mineral tuzlarını içeren organik yapısı çok daha hızlı biçimde yıkıma uğrar. Sonuçta minedeki küçük bir yarığın altında yumuşamış bir doku bölgesi oluşur. Bu bölgenin koyu rengi minenin saydamlığı nedeniyle kolayca görülebilir. Sert bir besinin çiğnenmesi ya da çürümüş dentin bölgesinin çok genişlemesi, üstteki mine katmanının parçalanmasına neden olur ve çürüme yeri bir yarıkla açığa çıkar. İçten oyulan bu çürük tipinde, çürük bölgesi büyük ölçüde mine katmanı bozulmadan genişler. Gelişme hızlıdır. Çünkü yiyeceklerin çiğnenmesi, tükürük salgısı ve diş bakımının sağladığı temizlikten uzak kalan bu çürüme odağı serbestçe gelişme fırsatı bulur. Dişin boyun bölgesi çürükleri gibi bazı yüzeysel çürükler ise olduğu gibi kalmış izlenimi verecek ölçüde yavaş ilerler.
Genel olarak çürükler, çürüme sürecinin dişözü ya da diş sinirinden uzaklığını belirtmek için yüzeysel, orta derinlikte ve derin çürükler olarak sınıflandırılır.
Başlangıç evresinde yüzeysel çürükler yalnızca dentin katmanının en üst bölümünü ve mineyi etkiler. Orta düzeyde çürüklerde ise dentin önemli ölçüde etkilenir. Dentin boyunca yayılmış olan derin çürüklerde ise dişözü (pulpa) mikrop kapar ve tedaviye başlanmazsa buradaki doku ölümüyle birlikte enfeksiyonun daha derinlere inme yolu açılır.
Yüzeysel çürüklerde ağrılı belirtiler genellikle görülmezken, orta derinlikteki çürükler ısı değişimlerine (sıcak, soğuk) ya da bazı yiyeceklere (tatlı, asitli vb) karşı duyarlı olabilir. Bu uyaranların doğurduğu ağrı, uyaranın ortadan kalkmasıyla yok olur. Derin çürüklerde dişözü-ne bakteriler bulaştığından ağrı kendiliğinden ya da uyanlardan sonra ortaya çıkabilir. Ağrı şiddetlidir ve birden başlar. Hasta ağrıyan dişini belirlemekte güçlük çeker. Enfeksiyonun dişözüne yeterince yayımladığı durumlarda, ağrı giderek azalıp yok olur. Ağrı genellikle gece saatlerinde vücut yatay konumdayken ortaya çıkar. Çünkü bu konumda başa daha çok kan gider. Enfeksiyon dişözüne iyice yayılıp irinleşmişse, çok şiddetli olan ve çevreye de yayılan zonklayıcı ve sürekli bir ağrı görülür.
Ağrının özelliklerini dişin anatomik yapısı belirler. Bağdoku, çeşitli tipte hücreler, damar ve sinir liflerinden oluşan dişözü bir boşlukla sınırlanmıştır. Dişözü odacığı denen bu boşluğun du-varlan sert ve esneklikten yoksundur. Dişin taç bölümünde genişleyen dişözü odacığı köke doğru incelip ipliksi bir uzantıya dönüşür ve bu bölümü kök kanalı adıyla tanınır.
İltihaplanma sırasında dişözü damadan daha fazla kan akımıyla genişler ve sinir liflerine baskı yaparak ağrıya neden olur. İltihaplanmanın belirli bir düzeyi aşmasından sonra dişözünde artan ödem özgün bir ağrı duyumuna yol açar. Artık doku yıkımı onarılamaz durumdadır. Ağrı yalnız dişözünün ölümüyle kesilir. Bu doku ölümü ya enfeksiyon sürecine bağlıdır ya da tıbbi girişimle sağlanır.
Özetlemek gerekirse mikropların üremesi dişözünde bir apsenin oluşmasına neden olur ve bu durum dişözünde doku ölümüyle sona erer. Dişözü hastalıkları diş çürüğünden bağımsız olarak da gelişebilir. Ağır enfeksiyon hastalıklarında ya da âdet görme döneminde dişözü iltihapları ortaya çıkabilir.
Yaralanmalar ya da kimyasal maddeler gibi iltihaplanmaya yol açmayan ağır diş çevresi dokusu hastalıkları (periodontoz) ve dişeti cebindeki enfeksiyonlara bağlı hastalıklar dişözünde enfeksiyon oluşturabilir.
Dişözünde doku ölümü öncesinde bütün belirtiler aynı anda ortaya çıkmayabilir. Darbe gören bir dişte yıllar sonra ağır zararların ortaya çıktığı da bilinmektedir.
Diş Çürüğü Tedavisi, Diş Çürükleri Nasıl Tedavi Edilir
Çürüklerin tedavisi ağrının ortadan kaldırılmasına, doku yıkımının durdurulmasına ve dişin anatomik yapısının onarılmasına yöneliktir.
Yüzeysel ve orta derinlikte çürüklerde, çürüyerek yumuşamış diş dokusu frezle oyularak temizlenir. Oluşan boşluk dezenfekte edilerek dolgu malzemesi ile doldurulur.
Derin çürüklerde tedavi girişimini dişözünün enfeksiyondan etkilenme derecesi belirler. Dişözü dokusunun ağır yıkımları dışında, derin çürüklerin tedavisinde çağdaş yaklaşım, dişin canlılığını korumayı amaçlar. Çürük odağına en yakın dişözü bölgesinden dentinin yeniden üretilme süreci uygun ilaçlarla uyarılır. Oluşan yeni dentin daha koyu renklidir. Özgün kanalcıklarından yoksundur ve serttir. Dişin savunma mekanizmasının bir göstergesi olan bu yeni oluşum ikincil dentin adıyla tanınır.
İkincil dentinin üstüne yalıtkan bir madde ve daha soma da dolgu maddesi konur.
Dişözünün Çıkarılması
Dişin canlılığını koruyamayacak ölçüde yıkıma uğrayan dişözünün çıkarılması yoluna gidilir. Bu girişim anestezi yardımıyla ağrısız bir biçimde uygulanabilir. Yerel olarak ağrı duyusunu körelten ya da ortadan kaldıran anestezik maddeler iğneyle verilir. Eskiden arsenik içeren ilaçların diş içine uygulanmasıyla dişözü dokusunun ölmesi sağlanırdı. Bu yöntem artık uygulanmamaktadır. Dişözü, kök kanallarına kadar çıkarılabileceği gibi yalnız taç bölümünden kesilerek de alınır. Bu işlemlerden ilki pulpektomi, ikincisi pulpatomi adlarıyla tanınır.
Pulpatomi daha çok kök kanallarının tam olarak oluşmadığı çocuklarda, ilaçlı maddenin kökün başlangıç bölümünden öteye geçmesinin istenmediği durumlarda ya da kök yapısının içlerini tamamen boşaltmayı olanaksız kılacak ölçüde düzensiz olduğu olgularda uygulanır.
En çok uygulanan girişim pulpektomidir. Bu yöntemde dişözü kök kanallarından özel bir aletle çıkarılır. Dişözü çıkarıldıktan sonra kanallar genişletilir. Amaç ilaçlı maddelerin açılan kanallara yerleştirilmesi ve diş kökünün yeniden iltihaplanmayı önleyecek biçimde dol-durulmasıdır.
Minenin Doğuştan Bozuklukları
Bazı olgularda dişlerin aşın yıprandığı görülür. Bu olgular birbirlerine çok benzer özellikler gösteren ve kolayca tanınabilen doğuştan bozukluklara bağlıdır.
Hipoplazi - Bilinmeyen bir nedenden ötürü mine taslağının embriyon aşamasında duraklamasından kaynaklanır. Bu nedenle mine daha ince ve düzensiz gelişir. Dişler noktalı ya da dikey oluklu, koyu lekeli, sarımsı ve çizgilerle kaplıdır.
Hipokalsifîkasyon - Kalsiyum yetersizliği nedeniyle minenin sertliğini yitirmesi, minerallerin birikme aşamasında ortaya çıkan aşır! sıvı dengesizliklerinden kaynaklanır. Mine zayıf gelişir. Dişler kolayca ve bütünüyle aşınır. Dişler çıkarken mat ve düzleşmiştir. Daha sonra kararıp koyulaşırlar. Taç bölümleri kaplanarak tedavi edilir. Anne kamında geçen sürede karşılaşılan zararlı etkenler ve annenin ateşli hastalıkları dölütün gelişmekte olan dişlerinde bozukluğa yol açar.
Diş dolguları Hakkında Bilgiler, Diş Dolgusu Çeşitleri
Diş dolguları ve dişin yeniden biçimlendirilmesi çeşitli maddelerle yapılabilir. Bunlar siman, porselen, amalgamlar, gümüş ya da altınla kakma, yapışkan altın, reçine, kuvars-reçine bileşikleridir.
Silikat dolgular- Yapay porselen olarak da bilinen silikat dolgu maddeleri, doğal görünümü bozmamaları nedeniyle, özellikle ön dişlerin dolgusunda kullanılır.
Bu dolgu maddesi yapışkan olmadığından dişte, dibi ağzından daha geniş bir oyuk açılır. Silikat oyuğa yumuşak durumda sokulur ve sertleştikten sonra hazırlanan boşluğun özel yapısı nedeniyle dışarı çıkamaz.
Uygulama sırasında silikat dolguyu tükürükten korumak gerekir. Sertleşirken ıslanan silikat parçalanabilir. Kan ise lekelenmesine yol açarak estetik değerini azaltır. Dolgu maddeleri dişözün-de güçlü bir zehir etkisi yapacak özelliktedir. Bu nedenle doku ölümüne, kök başlangıcında kök granülomuna ya da diş apsesine yol açabilirler. Bu komplikasyonları önlemek için dolgu boşluğunun duvarları silikatı yalıtmaya yarayan maddelerle kaplanır. Ayrıca dolguya tükürük ve kan gelmesini önlemek için üstünde çalışılan diş ağız boşluğundan yalıtılır. Bunun için kullanılan ince bir plastik örtü uygulama sırasında delinerek dişe sıkıca geçirilir ve özel araçlarla tutturulur.
Silikofosfat dolgular - Oldukça kısıtlı bir kullanım alanı vardır. Metal kaplama yapılacak dişlerin altyapısını hazırlamada ya da hastanın uzun süre kullanamasa bile, doğal diş yapısından kolayca ayırt edilemeyecek bir dolgu istediği durumlarda kullanılır. Bu dolgu çiğneme hareketleri sırasında hızla aşınır ve belirli aralıklarla yenilenmesi gerekir.
Yapay reçineler - Diş dolgusunda kısa bir dönem yaygın biçimde kullanıldı. Hızla benimsenmesi, kolay biçimlenme, uygulamadan sonra uzun süre dayanma ve estetik özelliklerinden kaynaklanıyordu. Ama renklerinin zamanla değiştiği, yalnızca dişözüne değil dentinin organik maddesine de zarar verdikleri kanıtlanınca diş tedavisinde büyük ölçüde kullanım dışı kaldılar. Günümüz diş hekimliğindeki kullanım alanları hemen hemen yalnızca protezlerin kısa süreli onarımlarıyla sınırlıdır.
Porselen yığma - Silikat dolguların bilinmediği ya da yeterince geliştirilemediği dönemlerde başlıca estetik dolgu seçeneğiydi. Günümüzde çok az kullanılır. Çünkü kısa sürede porselenle diş arasındaki sınır çizgisi görünür hale gelmektedir. Uygulama özenli bir temizlik ve dezenfeksiyon işleminden sonra yapılır. Dişte açılan oyuğun duvarları diktir ve çürüğün genişliğiyle orantılı bir derinliktedir. Oyuğun tam ölçüsü alınır, dibine yapıştırıcı bir madde konur ve alınan ölçülere göre hazırlanmış porselenin açılan boşluğa oturması sağlanır.
Gümüş amalgam - Diş dolgularında en çok kullanılan madde gümüş amal-gamdır. Gümüşün cıvayla yaptığı bu ince toz ya da küçük pullar halindeki alaşım, içerdiği cıva miktarıyla orantılı olarak az ya da çok yumuşak olabilir. Amalgamdaki maddeler kendi özelliklerini yitirmeden sağlam bir yapı oluşturur. Önce yumuşak olan amalgam, kısa sürede sertlik ve direnç kazanır.
Gümüş amalgamın yapışma özelliği yoktur. Bu nedenle içinden çıkamayacağı uygun bir boşluğa yerleştirilmesi gerekir. Isıyı çok iyi iletmesi dişin sıcak ve soğuğa karşı duyarlılığını artıra-cağından sakıncalıdır. Bu nedenle diş boşluğuna ısı yalıtımı sağlayan bir katman döşenir. Kullanımını kısıtlayan özelliklerden biri de zamanla oksitlenerek mat ve hoşa gitmeyen bir renk almasıdır.
Altın - Diş dolgularında katı ya da son derece yumuşak biçimleriyle kullanılır. Erimiş altın döküm dolgu, koruyucu diş tedavileri arasında genellikle en iyi çözüm sayılır. Doku yıkımının çok ilerlediği durumlarda dişlerin yeniden biçimlendirilmesinde başarıyla kullanılır. Ama çürüğün birden çok dişte görüldüğü ve hızla yayıldığı olgularda kullanılması sakıncalıdır. Çünkü tedavi edilmiş oyukların kenarında sık sık ikincil çürükler gelişmektedir.
Erimiş altın döküm yöntemi yaygınlık kazanmadan önce sıkıştırılmış levha yöntemi kullanılıyordu. Oldukça zor olan bu girişimde dolgu boşluğuna, saf altın yapraklan dolduruluyordu. Bunlar dolgu tamamlanana değin birbirleri üstüne sıkıca bastırılırdı. Hem hazırlanan boşluğun dolguyu düşmekten alıkoyacak biçimde olması, hem de bu altın yapraklarının yapışmaya yatkınlığı yüksek nitelikli bir dolgu elde edilmesini sağlıyordu. Artık hemen hemen hiç kullanılmayan bu yöntemin yerini daha ucuz olan altın döküm yöntemi almıştır.
Kuvars-reçine bileşikleri - Hem estetik, hem de işlevsel olarak çok iyi sonuçlar veren bir dolgu maddesidir. Ön dişlerde önem kazanan parlaklığı, arka dişlerde de aşınmaya karşı yeterli direnci sağlarlar. Sertlik kuvarstan, parlaklık reçineden kaynaklanır. Üstelik bu reçineler normal reçinelerden farklı olarak metil metakrilat içermez. Akrilik asit türevi olan bu madde dişözünü örselemekte ve zamanla reçinenin rengini bozmaktadır.
Diş çürümesine karşı korunma yollarını "Sağlıklı Yaşam" cildinde bulabilirsiniz.
Diş çürükleri hangi yaşta ortaya çıkar?
Diş çürümesi her yaşta, küçük çocukların sütdişlerinde de ortaya çıkabilen bir hastalıktır. Sütdişlerindeki çürükler uygun bir yolla tedavi edilmelidir.
Dişlerin en sık görülen hastalığı olan diş çürüğüne karşı zamanında önlem alınması gerekir.
Diş çürüğü günümüzün belki de en yaygın hastalığıdır. Toplam nüfusun yüzde 90'mda görülür. Bu yaygınlığıyla yalnız kişilere değil toplumsal yaşama da büyük zarar verir. Ülkelerin ekonomisinde yol açtığı işgücü kaybı son derece büyüktür. Ayrıca diş çürüklerinin yetersiz çiğneme sorunlarına, yerel ve genel hastalıklara neden olduğu da unutulmamalıdır.
Uygarlığın ilerlemesiyle diş çürüğünün görülme sıklığı arasında sıkı bir ilişki vardır. Tarihöncesi çağlarda diş çürüğü gibi bir sorun olmadığı, Paleolitik Çağ'da belki de hiç rastlanmadığı anlaşılmaktadır. Diş çürüklerine ilişkin en eski bilgiler Portekiz'de küçük bir yerleşim bölgesi olan Müge yakınlarında bulunan 200 kadar kafatası fosilinden elde edilmiştir. Paleolitik'i izleyen Mezolitik Çağ'dan (İÖ 10.000-6.000 yılları arası) günümüze ulaşmış olan bu kalıntılarda çürük diş oranı çok düşüktür. Diş çürükleri daha sonraki evre olan Neolitik (Cilalı Taş) Çağ'da insanların yerleşik düzene geçip tarım ve hayvancılıkla uğraşmaya başlamalarıyla yaygınlaşmıştır. Paleolitik Çağ verileri günümüz ilkel toplulukları için de geçerlidir. Afrika'nın güneyinde yaşayan Sanlar (Buşmanlar) arasında diş çürüğüne hiç rastlanmamıştır. Ayrıca eski yaşama alışkanlıklarını sürdüren Eskimolar ile kentlere yerleşerek günümüz uygarlığının sağladığı yaşama ve beslenme alışkanlıklarını edinmiş Eskimolar arasında diş çürüğüne rastlanma oranı bakımından büyük farklar görülmektedir.
Diş Çürümesine Karşı Beslenmenin Önemi
Değişik beslenme alışkanlıkları olan halklar arasında yapılan istatistikler beslenmenin diş çürüklerinin oluşmasında önemli bir rol oynadığını göstermistir. Beslenme düzenleri doğal besinlere dayanan topluluklarda, diş çürüklerinin sıklığı belirgin ölçüde düşüktür. Avrupa'da II. Dünya Savaşı sırasında diş çürümelerinin azaldığı görülmüştür. Ama savaştan sonra gene savaş öncesindeki orana ulaşılmış ve savaşın ardından dört beş yıl geçtikten sonra bu oranın daha da yükseldiği belirlenmiştir.
Savaş yıllarındaki azalma büyük olasılıkla doğal besinlere dayalı beslenmeyle ilişkilidir. Sonraki artış ise 1944-48 arasında doğanlarda, ekonomik bunalım sonucu gelişen yaygın raşitizme bağlı olabilir. Diş çürümesinde, katı ve sıvı besinler arasındaki oran, yanlış beslenme alışkanlıkları ve hatta coğrafi, jeolojik, ekonomik ya da toplumsal durum bile etkili olabilir.
Sert ve çiğ gıdaların dişlerde temizleyici etkisi vardır. Bunlar ayrıca dişlerin destek dokularını da güçlendirir. İşlenmiş ve yumuşak gıdaların beslenmedeki oranının yükselmesi çiğneme işlevini azaltarak hem diş çürümesinde genel bir artışa, hem de yakın zamana değin sağlamlığım koruyan kesicidişlerde çürüklerin görülmesine neden oldu. Belli bir sertliği olan yiyeceklerin çiğnenmesi, kesicidiş uçlarının ve buradaki pürüzlerin aşınmasına yol açarak zamanla çiğneme yüzeylerini düzleştirir ve besin artıklarının birikerek çürüme sürecini başlattığı noktaları ortadan kaldım. Uygar toplumlarda sert ve çiğ gıdalarla beslenen halklarda görülen tipik aşınmış dişlere rastlamak giderek zorlaşmaktadır.
Karbonhidratlarca zengin bir beslenmenin de çürük oluşumunu kolaylaştırdığı bilinir. Uzun süre çürüklerin başlıca nedeni olarak şekerin mayalanmasından oluşan asitler gösterilmiştir. Günümüzde çürüme etkenlerinin çok daha çeşitli olduğu bilinmektedir. Bu süreci yaratan nedenler çok değişiktir ve uzmanlar arasında hâlâ tartışma konusudur.
Diş Çürümesi Nedenleri, Dişler Neden Çürür
Kimyasal kuram olarak bilinen bir görüşe göre çürükler ağızda biriken besin artıklarından kaynaklanır. Bu artıklar ayrışırken açığa çıkan asitler diş dokusunun mineral bileşimini parçalar. Bakteri kuramına göre ise minenin organik bölümünün parçalanmasından bazı bakteriler sorumludur. Bunu izleyen ikinci aşamada mineral bölüm parçalanır. Bu iki ayrı yaklaşımı birleştiren daha yeni bir kurama göre yiyecek artıklarında üreyen bakteriler asit üreterek, dişin mineral desteğini parçalamaktadır. Ağız boşluğundaki tükürük salgısının ortamın asitliğini düzenleyici bir etkisi vardır. Ama bu etki bakterilerin oluşturduğu diş plakları karşısında yetersiz kalır. Plaklar ortamı asitleştirir ve çürüklerin oluşmasına yol açar.
Diş çürümesine ilişkin olarak öne sürülen bu görüşler ağız temizliği konusunda bilimsel çalışmaların başlamasını sağladı. Sonunda diş fırçalan ve diş macunlan günlük yaşama girdi. Çürümeyi engellemek için minenin belirli bölgelerinde laktik asit birikiminden sorumlu olan plağın ortadan kaldırılması gerektiği sonucuna varıldı.
Son dönemde ise tükürük kuramı ortaya atıldı. Bu kurama göre çürük, dişin dışındaki biyolojik sıvı olan tükürük ile içteki organik sıvıları ayıran yarı geçirgen bir zar gibi işlev gören karmaşık bir sürecin ürünüdür. Bu nedenle doku yıkımına yol açan hastalıklar, vitamin yetmezlikleri, enfeksiyonlar ve zehirlenmeler organizmanın dolaşımdaki sıvılarını değişikliğe uğratırken etkilerini dişte de gösterirler. Çürüklerin yerel nedenleri, kalıtsal ya da edinilmiş yatkınlığa bağlı olarak ortaya çıkabilir. Bu yaklaşıma göre aşağıda belirtilen etkenler çürüklerin önlenmesinde büyük önem taşır: Minerallerce zengin beslenme, vitaminler, gebelik ve ilk çocukluk döneminde bol protein alınması, karbonhidrat ve şeker alımının sınırlandırılması ve ağız bakımına özen gösterilmesi. Ağız bakımı özellikle plak gelişimini önlemeye yönelik olmalıdır. Plakların, tükürük ve dişetlerindeki iltihaplı doku sızıntısından kaynaklanan bir çeşit jelatinsi zar üzerinde yaşayan küçük bakteri kolonilerinden oluştuğu bilinmektedir. Dişetlerinin de diş hastalıklarının ortaya çıkmasında büyük önemi vardır. Çürüğe ve diş çevresindeki hastalıklara neden olan bakteriler, plağa yapışmadıkça zararlı bir etki gösteremezler. Bu nedenle plağın ortadan kaldırılması çok önemlidir.
YERLEŞİM
Diş çürümesi tam olarak bilinmeyen, hâlâ belirsizlikler taşıyan bir süreçdir. Hızlı gelişen ve geniş doku yıkımına yol açan çürüklerin çok bakımsız ve hastalıklı ağızlarda görüldüğü bilinmektedir. Bu nedenle çürüğe yatkın ya da dirençli ağızlardan söz edilebilir. Ama çürüğe karşı gösterilen direncin ağız genelindeki savunma mekanizmalarına mı, yoksa dişin kendi direncine mi bağlı olduğu bilinmemektedir.
Alt birinci büyük azıdişleri, gençlik döneminden başlayarak çürümenin en çok görüldüğü dişlerdir. Çürüme daha sonra giderek azalan oranda üst birinci büyük azılar ile ikinci büyük azılarda, en az olarak da alt kesicidişlerde görülür. Çürük en çok dişin taç çıkıntıları arısındaki derin oluklarda ve dişler arasında kalan bölgede gelişir. Dişin boyun kısmındaki çürüklere de oldukça sık rastlanır. Bunlar genellikle vücudun zayıf düşmesine yol açan organik hastalıklarla ilişkilidir. Bazen çok sert bir fırçanın kullanılmasına da bağlı olabilirler. Mekanik etki diş minesini yıpratabileceği gibi, dişetini de yaralayarak çekilmesine yol açabilir. Böylece çürüğe direncin daha az olduğu minesement sının ortaya çıkar.
Çürüğün dişe geniş biçimde yayılması seyrek olarak, yalnızca dişin aşırı ölçüde mineral yitirdiği organik hastalıklarda görülür. Bu hastalıklar dişin savunma mekanizmalarını zayıflatarak bakterilerin yerleşmesini kolaylaştırır.
Diş Çürükleri Çeşitleri
Çürüme mine katmanında küçük bir lezyonla başlar ve mine katmanını aşarak dentine ulaşır. Bu dokuda daha hızlı ve kitlesel olarak yayılır. Sement ve mineye uzanan dentin kanalcıkları çürüğün sızmasını kolaylaştırırken mine kadar sert olmayan dentinin mineral tuzlarını içeren organik yapısı çok daha hızlı biçimde yıkıma uğrar. Sonuçta minedeki küçük bir yarığın altında yumuşamış bir doku bölgesi oluşur. Bu bölgenin koyu rengi minenin saydamlığı nedeniyle kolayca görülebilir. Sert bir besinin çiğnenmesi ya da çürümüş dentin bölgesinin çok genişlemesi, üstteki mine katmanının parçalanmasına neden olur ve çürüme yeri bir yarıkla açığa çıkar. İçten oyulan bu çürük tipinde, çürük bölgesi büyük ölçüde mine katmanı bozulmadan genişler. Gelişme hızlıdır. Çünkü yiyeceklerin çiğnenmesi, tükürük salgısı ve diş bakımının sağladığı temizlikten uzak kalan bu çürüme odağı serbestçe gelişme fırsatı bulur. Dişin boyun bölgesi çürükleri gibi bazı yüzeysel çürükler ise olduğu gibi kalmış izlenimi verecek ölçüde yavaş ilerler.
Genel olarak çürükler, çürüme sürecinin dişözü ya da diş sinirinden uzaklığını belirtmek için yüzeysel, orta derinlikte ve derin çürükler olarak sınıflandırılır.
Başlangıç evresinde yüzeysel çürükler yalnızca dentin katmanının en üst bölümünü ve mineyi etkiler. Orta düzeyde çürüklerde ise dentin önemli ölçüde etkilenir. Dentin boyunca yayılmış olan derin çürüklerde ise dişözü (pulpa) mikrop kapar ve tedaviye başlanmazsa buradaki doku ölümüyle birlikte enfeksiyonun daha derinlere inme yolu açılır.
Yüzeysel çürüklerde ağrılı belirtiler genellikle görülmezken, orta derinlikteki çürükler ısı değişimlerine (sıcak, soğuk) ya da bazı yiyeceklere (tatlı, asitli vb) karşı duyarlı olabilir. Bu uyaranların doğurduğu ağrı, uyaranın ortadan kalkmasıyla yok olur. Derin çürüklerde dişözü-ne bakteriler bulaştığından ağrı kendiliğinden ya da uyanlardan sonra ortaya çıkabilir. Ağrı şiddetlidir ve birden başlar. Hasta ağrıyan dişini belirlemekte güçlük çeker. Enfeksiyonun dişözüne yeterince yayımladığı durumlarda, ağrı giderek azalıp yok olur. Ağrı genellikle gece saatlerinde vücut yatay konumdayken ortaya çıkar. Çünkü bu konumda başa daha çok kan gider. Enfeksiyon dişözüne iyice yayılıp irinleşmişse, çok şiddetli olan ve çevreye de yayılan zonklayıcı ve sürekli bir ağrı görülür.
Ağrının özelliklerini dişin anatomik yapısı belirler. Bağdoku, çeşitli tipte hücreler, damar ve sinir liflerinden oluşan dişözü bir boşlukla sınırlanmıştır. Dişözü odacığı denen bu boşluğun du-varlan sert ve esneklikten yoksundur. Dişin taç bölümünde genişleyen dişözü odacığı köke doğru incelip ipliksi bir uzantıya dönüşür ve bu bölümü kök kanalı adıyla tanınır.
İltihaplanma sırasında dişözü damadan daha fazla kan akımıyla genişler ve sinir liflerine baskı yaparak ağrıya neden olur. İltihaplanmanın belirli bir düzeyi aşmasından sonra dişözünde artan ödem özgün bir ağrı duyumuna yol açar. Artık doku yıkımı onarılamaz durumdadır. Ağrı yalnız dişözünün ölümüyle kesilir. Bu doku ölümü ya enfeksiyon sürecine bağlıdır ya da tıbbi girişimle sağlanır.
Özetlemek gerekirse mikropların üremesi dişözünde bir apsenin oluşmasına neden olur ve bu durum dişözünde doku ölümüyle sona erer. Dişözü hastalıkları diş çürüğünden bağımsız olarak da gelişebilir. Ağır enfeksiyon hastalıklarında ya da âdet görme döneminde dişözü iltihapları ortaya çıkabilir.
Yaralanmalar ya da kimyasal maddeler gibi iltihaplanmaya yol açmayan ağır diş çevresi dokusu hastalıkları (periodontoz) ve dişeti cebindeki enfeksiyonlara bağlı hastalıklar dişözünde enfeksiyon oluşturabilir.
Dişözünde doku ölümü öncesinde bütün belirtiler aynı anda ortaya çıkmayabilir. Darbe gören bir dişte yıllar sonra ağır zararların ortaya çıktığı da bilinmektedir.
Diş Çürüğü Tedavisi, Diş Çürükleri Nasıl Tedavi Edilir
Çürüklerin tedavisi ağrının ortadan kaldırılmasına, doku yıkımının durdurulmasına ve dişin anatomik yapısının onarılmasına yöneliktir.
Yüzeysel ve orta derinlikte çürüklerde, çürüyerek yumuşamış diş dokusu frezle oyularak temizlenir. Oluşan boşluk dezenfekte edilerek dolgu malzemesi ile doldurulur.
Derin çürüklerde tedavi girişimini dişözünün enfeksiyondan etkilenme derecesi belirler. Dişözü dokusunun ağır yıkımları dışında, derin çürüklerin tedavisinde çağdaş yaklaşım, dişin canlılığını korumayı amaçlar. Çürük odağına en yakın dişözü bölgesinden dentinin yeniden üretilme süreci uygun ilaçlarla uyarılır. Oluşan yeni dentin daha koyu renklidir. Özgün kanalcıklarından yoksundur ve serttir. Dişin savunma mekanizmasının bir göstergesi olan bu yeni oluşum ikincil dentin adıyla tanınır.
İkincil dentinin üstüne yalıtkan bir madde ve daha soma da dolgu maddesi konur.
Dişözünün Çıkarılması
Dişin canlılığını koruyamayacak ölçüde yıkıma uğrayan dişözünün çıkarılması yoluna gidilir. Bu girişim anestezi yardımıyla ağrısız bir biçimde uygulanabilir. Yerel olarak ağrı duyusunu körelten ya da ortadan kaldıran anestezik maddeler iğneyle verilir. Eskiden arsenik içeren ilaçların diş içine uygulanmasıyla dişözü dokusunun ölmesi sağlanırdı. Bu yöntem artık uygulanmamaktadır. Dişözü, kök kanallarına kadar çıkarılabileceği gibi yalnız taç bölümünden kesilerek de alınır. Bu işlemlerden ilki pulpektomi, ikincisi pulpatomi adlarıyla tanınır.
Pulpatomi daha çok kök kanallarının tam olarak oluşmadığı çocuklarda, ilaçlı maddenin kökün başlangıç bölümünden öteye geçmesinin istenmediği durumlarda ya da kök yapısının içlerini tamamen boşaltmayı olanaksız kılacak ölçüde düzensiz olduğu olgularda uygulanır.
En çok uygulanan girişim pulpektomidir. Bu yöntemde dişözü kök kanallarından özel bir aletle çıkarılır. Dişözü çıkarıldıktan sonra kanallar genişletilir. Amaç ilaçlı maddelerin açılan kanallara yerleştirilmesi ve diş kökünün yeniden iltihaplanmayı önleyecek biçimde dol-durulmasıdır.
Minenin Doğuştan Bozuklukları
Bazı olgularda dişlerin aşın yıprandığı görülür. Bu olgular birbirlerine çok benzer özellikler gösteren ve kolayca tanınabilen doğuştan bozukluklara bağlıdır.
Hipoplazi - Bilinmeyen bir nedenden ötürü mine taslağının embriyon aşamasında duraklamasından kaynaklanır. Bu nedenle mine daha ince ve düzensiz gelişir. Dişler noktalı ya da dikey oluklu, koyu lekeli, sarımsı ve çizgilerle kaplıdır.
Hipokalsifîkasyon - Kalsiyum yetersizliği nedeniyle minenin sertliğini yitirmesi, minerallerin birikme aşamasında ortaya çıkan aşır! sıvı dengesizliklerinden kaynaklanır. Mine zayıf gelişir. Dişler kolayca ve bütünüyle aşınır. Dişler çıkarken mat ve düzleşmiştir. Daha sonra kararıp koyulaşırlar. Taç bölümleri kaplanarak tedavi edilir. Anne kamında geçen sürede karşılaşılan zararlı etkenler ve annenin ateşli hastalıkları dölütün gelişmekte olan dişlerinde bozukluğa yol açar.
Diş dolguları Hakkında Bilgiler, Diş Dolgusu Çeşitleri
Diş dolguları ve dişin yeniden biçimlendirilmesi çeşitli maddelerle yapılabilir. Bunlar siman, porselen, amalgamlar, gümüş ya da altınla kakma, yapışkan altın, reçine, kuvars-reçine bileşikleridir.
Silikat dolgular- Yapay porselen olarak da bilinen silikat dolgu maddeleri, doğal görünümü bozmamaları nedeniyle, özellikle ön dişlerin dolgusunda kullanılır.
Bu dolgu maddesi yapışkan olmadığından dişte, dibi ağzından daha geniş bir oyuk açılır. Silikat oyuğa yumuşak durumda sokulur ve sertleştikten sonra hazırlanan boşluğun özel yapısı nedeniyle dışarı çıkamaz.
Uygulama sırasında silikat dolguyu tükürükten korumak gerekir. Sertleşirken ıslanan silikat parçalanabilir. Kan ise lekelenmesine yol açarak estetik değerini azaltır. Dolgu maddeleri dişözün-de güçlü bir zehir etkisi yapacak özelliktedir. Bu nedenle doku ölümüne, kök başlangıcında kök granülomuna ya da diş apsesine yol açabilirler. Bu komplikasyonları önlemek için dolgu boşluğunun duvarları silikatı yalıtmaya yarayan maddelerle kaplanır. Ayrıca dolguya tükürük ve kan gelmesini önlemek için üstünde çalışılan diş ağız boşluğundan yalıtılır. Bunun için kullanılan ince bir plastik örtü uygulama sırasında delinerek dişe sıkıca geçirilir ve özel araçlarla tutturulur.
Silikofosfat dolgular - Oldukça kısıtlı bir kullanım alanı vardır. Metal kaplama yapılacak dişlerin altyapısını hazırlamada ya da hastanın uzun süre kullanamasa bile, doğal diş yapısından kolayca ayırt edilemeyecek bir dolgu istediği durumlarda kullanılır. Bu dolgu çiğneme hareketleri sırasında hızla aşınır ve belirli aralıklarla yenilenmesi gerekir.
Yapay reçineler - Diş dolgusunda kısa bir dönem yaygın biçimde kullanıldı. Hızla benimsenmesi, kolay biçimlenme, uygulamadan sonra uzun süre dayanma ve estetik özelliklerinden kaynaklanıyordu. Ama renklerinin zamanla değiştiği, yalnızca dişözüne değil dentinin organik maddesine de zarar verdikleri kanıtlanınca diş tedavisinde büyük ölçüde kullanım dışı kaldılar. Günümüz diş hekimliğindeki kullanım alanları hemen hemen yalnızca protezlerin kısa süreli onarımlarıyla sınırlıdır.
Porselen yığma - Silikat dolguların bilinmediği ya da yeterince geliştirilemediği dönemlerde başlıca estetik dolgu seçeneğiydi. Günümüzde çok az kullanılır. Çünkü kısa sürede porselenle diş arasındaki sınır çizgisi görünür hale gelmektedir. Uygulama özenli bir temizlik ve dezenfeksiyon işleminden sonra yapılır. Dişte açılan oyuğun duvarları diktir ve çürüğün genişliğiyle orantılı bir derinliktedir. Oyuğun tam ölçüsü alınır, dibine yapıştırıcı bir madde konur ve alınan ölçülere göre hazırlanmış porselenin açılan boşluğa oturması sağlanır.
Gümüş amalgam - Diş dolgularında en çok kullanılan madde gümüş amal-gamdır. Gümüşün cıvayla yaptığı bu ince toz ya da küçük pullar halindeki alaşım, içerdiği cıva miktarıyla orantılı olarak az ya da çok yumuşak olabilir. Amalgamdaki maddeler kendi özelliklerini yitirmeden sağlam bir yapı oluşturur. Önce yumuşak olan amalgam, kısa sürede sertlik ve direnç kazanır.
Gümüş amalgamın yapışma özelliği yoktur. Bu nedenle içinden çıkamayacağı uygun bir boşluğa yerleştirilmesi gerekir. Isıyı çok iyi iletmesi dişin sıcak ve soğuğa karşı duyarlılığını artıra-cağından sakıncalıdır. Bu nedenle diş boşluğuna ısı yalıtımı sağlayan bir katman döşenir. Kullanımını kısıtlayan özelliklerden biri de zamanla oksitlenerek mat ve hoşa gitmeyen bir renk almasıdır.
Altın - Diş dolgularında katı ya da son derece yumuşak biçimleriyle kullanılır. Erimiş altın döküm dolgu, koruyucu diş tedavileri arasında genellikle en iyi çözüm sayılır. Doku yıkımının çok ilerlediği durumlarda dişlerin yeniden biçimlendirilmesinde başarıyla kullanılır. Ama çürüğün birden çok dişte görüldüğü ve hızla yayıldığı olgularda kullanılması sakıncalıdır. Çünkü tedavi edilmiş oyukların kenarında sık sık ikincil çürükler gelişmektedir.
Erimiş altın döküm yöntemi yaygınlık kazanmadan önce sıkıştırılmış levha yöntemi kullanılıyordu. Oldukça zor olan bu girişimde dolgu boşluğuna, saf altın yapraklan dolduruluyordu. Bunlar dolgu tamamlanana değin birbirleri üstüne sıkıca bastırılırdı. Hem hazırlanan boşluğun dolguyu düşmekten alıkoyacak biçimde olması, hem de bu altın yapraklarının yapışmaya yatkınlığı yüksek nitelikli bir dolgu elde edilmesini sağlıyordu. Artık hemen hemen hiç kullanılmayan bu yöntemin yerini daha ucuz olan altın döküm yöntemi almıştır.
Kuvars-reçine bileşikleri - Hem estetik, hem de işlevsel olarak çok iyi sonuçlar veren bir dolgu maddesidir. Ön dişlerde önem kazanan parlaklığı, arka dişlerde de aşınmaya karşı yeterli direnci sağlarlar. Sertlik kuvarstan, parlaklık reçineden kaynaklanır. Üstelik bu reçineler normal reçinelerden farklı olarak metil metakrilat içermez. Akrilik asit türevi olan bu madde dişözünü örselemekte ve zamanla reçinenin rengini bozmaktadır.
Diş çürümesine karşı korunma yollarını "Sağlıklı Yaşam" cildinde bulabilirsiniz.
Diş çürükleri hangi yaşta ortaya çıkar?
Diş çürümesi her yaşta, küçük çocukların sütdişlerinde de ortaya çıkabilen bir hastalıktır. Sütdişlerindeki çürükler uygun bir yolla tedavi edilmelidir.
Cushing Hastaligi Cushing Sendromu Tedavi
Cushing Hastalığı, Cushing Sendromu
Böbreküstü bezlerinin aşırı kortizol üretmesiyle ortaya çıkan belirtiler böbreküstü bezi ya da hipofiz bezi tümörlerinden kaynaklanabilir.
Böbreküstü bezinin kabuk (korteks) denen dış katmanında üç tip hormon üretilir. Bunlar aldosteronu da içeren mineralokortikoitler, kortizolü de içeren glükokortikoitler ve eşey hormonlarıdır. Mineralokortikoitler böbreküstü bezi kabuğunun en dış bölümü olan yunaklı bölgeden (zona glomerulosa), ;lükokortikoitler kabuğun orta bölümü lan demetli bölgeden (zona fascicula-i), eşey hormonları ise kabuğun iç bö-imü olan ağsı bölgeden (zona reticularis) salgılanır. Böbreküstü bezlerinin bölgesel olarak hızlı çalışması, o bölgedeki hormonların daha çok üretilmesine yol açar. Bu da sonuçta değişik sendromlara, yani bir dizi belirtiyle ortaya çıkan birbirinden farklı bozukluklara neden olur. Örneğin glikokortikoitlerin aşırı salgılanmasıyla Cushing sendromu, mineralokortikoitlerin, özellikle de aldosteronun aşırı salgılanmasıyla ender görülen Conn sendromu ve eşey hormonlarının aşırı salgılanmasıyla adrenogenital sendrom ortaya çıkar.
Cushing Sendrom ve Hastalık Olarak Cushing
Cushing sendromu ve hastalığı arasında ayırımı anlayabilmek için, Cushing'i oluşturan belirtilerin nedenlerini bilmek gerekir. Bu hastalığın adı, belirtilerini ve nedenlerini belirleyip tanımlayan ABD' li beyin cerrahından gelir. Harvey Williams Cushing, cerrahi girişimde bulunduğu hastalarda böbreküstü bezlerinin aşırı çalışmaya bağlı olarak büyüdüğünü fark etmiş ve bu hastalığın hipofizdeki tümörlerden kaynaklandığını öne sürmüştür. Gerçekten hipofizde özellikle bazofil adenomları, yani bazofil hücrelerin iyi huylu tümörleri görülmektedir.
Bu iki olay arasında açık bir bağlantı vardır. Hipofizin bazofil hücreleri normal koşullarda adrenokortikotrop hormon (ACTH) üretme işlevim kusursuz biçimde yürütür. Bu hormon böbreküstü bezlerini uyarır ve işlevsel olarak denetim altında tutar. Bazofil hücreleri, adenom nedeniyle olduğu gibi, sayıca artarsa daha çok ACTH üretilir ve böbreküstü bezleri aşırı çalışmaya başlar.
ACTH'ye böbreküstü bezlerinin en çok demetli bölgesi duyarlı olduğundan, bu hormonun artmasıyla demetli bölgede üretilen kortizol aşın salgılan-maya başlar. İşte Cushing hastalığının temel mekanizması budur. Ama bazı olgularda hipofiz bezinin, aşırı kortizol salgılanmasında en küçük bir etkisi bile yoktur. Bu durumlarda hastalığın tek kaynağı böbreküstü bezleridir ve bazen hipofiz bezi yukarıda sözü edilen mekanizmanın tersine işlemesiyle hastalığa ikincil olarak katılır. Böbreküstü bezi tümörlerinin hastalığa yol açtığı bu durumlarda, aşın kortizol üretiminden ötürü hipofizin bazofil hücreleri bir dinlenme evresine girer. Böylece hem ACTH, hem de üreme organlarını uyaran başka hipofiz hormonlarının üretimi yavaşlar ve aşağıda belirtilen bozukluklar ortaya çıkar.
Öte yandan böbreküstü bezindeki ya da hipofizdeki bir tümörden kaynaklanmayan Cushing olgular da bildirilmiştir. Tartışmaya açık olan bu olgularda hipotalamustan aşın miktarda salınan ve hipofizin ACTH üretimini hızlandıran kortikotropin serbestleştirici faktör (CRF) adlı madde üzerinde durulmaktadır. Cushing'in hipofiz tümöründen kaynaklanmadığı bütün olgular Cushing sendromu adı altında toplanır.
Cushing Hastalığı Belrtileri
Cushing hastalarının dış görünüşleri oldukça tipiktir. Bu hastalar şişmandır, ama vücutlarında biriken yağ alışılmadık bir dağılım gösterir. Hastaların yüzünden başka özellikle karın, baldır üstü ve enseleri yağlıdır. Yüzleri yuvar-laklaşarak "aydede yüzü" denen bir görünüm kazanır. Ense, alabildiğine kalınlaşır. Bu bölgelerdeki yağlanmaya karşılık ince kalan kol ve bacaklar çarpıcı bir zıtlık oluşturur. Deri parlak kırmızı bir renk alır. Genellikle karnın alt bölgesindeki deride çatlaklar görülür. Canlı kırmızı, bazen morumsu olan ve derinleşerek yayılabilen bu çatlaklar yinelenen gebeliklerden sonra kadınlarda görülen deri çatlaklarına benzer. Ayrıca olguların büyük bölümünde deri kıllanmasında artış görülür. Bu durum özellikle kadınlarda daha belirgindir. Bazen sirklerde görülen sakallı kadınların çoğu aslında birer Cushing hastasıdır.
Kortizol yağ birikimini etkileyerek yağların kan dolaşımına girmesini sağlar. Bu nedenle Cushing hastalarının kanında yağ ve kolesterol düzeyi yüksektir. Dolaşıma giren yağ daha sonra vücudun farklı bölgelerinde yeniden birikir. Böylece Cushing hastalarının vücudunda dengesiz yağlanma ve şiş görünüm ortaya çıkar. Kortizolün bir etkisi de proteinleri yıkıma uğratarak, bunların aminoasitlere indirgenmesine yol açmasıdır. Proteinleri ayrıştırmaya ek olarak, başta kollajen liflerini oluşturan proteinler gibi bazı özel proteinlerin, bağdoku ve türevlerinde bulunan hiya-luronik asit ve mukoproteinlerin yapım aşamasındaki tepkime zincirini durdurur. Böylece bağdokunun bu temel maddelerinin yapılması engellendiği için Cushing hastalarının kol ve bacakları iyice zayıflar. Bu organlardaki zayıflama yağlanma bozukluklarının yanı sıra kas dokusunu oluşturan proteinlerin de parçalanmasından kaynaklanır. Bağdoku bakımından son derece zengin olan derinin çatlaması, derinin yapı taşı olan proteinlerin azalmasıyla açıklanır. Böylece çatlayan ve kan damarlarının görülmesini pek az engelleyecek ölçüde incelen deri canlı kırmızı bir renk alır.
Aynı mekanizma çerçevesinde incelenebilecek başka bir belirti de osteoporozdur (kemik dokusunda kalsiyum kaybı). Kemiklerin yoğunluğu azalmış, kalsiyum tuzlarının birikmesini sağlayacak protein ağı zayıflamış ve gözenekler büyümüştür. Böylece kemik yavaş yavaş koflaşır ve kırılgan bir yapı edinir. Bu nedenle hafif darbe ve düşmelerde bile kemik kırıkları oluşabilir.
Kortizol olağan koşullarda yeterli ölçüde proteinin yıkıma uğrayarak amino asitlere indirgenmesini sağlar. Bu aminoasitler karaciğerde şekere dönüştürülür. Cushing'li hastaların kanında ise şeker düzeyi yüksektir. Çünkü karaciğer artan aminoasit miktarına bağlı olarak vücudun tüketebileceğinden daha fazla glikoz üretir. Böylece ilerlemiş olgularda şeker hastalığı ya da etken olan böbreküstü hormonunun steroit yapılı olmasından ötürü "steroit şeker hastalığı" adıyla anılan tablo ortaya çıkabilir. Aşırı
kortizol su, sodyum ve potasyum metabolizmalarını da bozabilir. Hastanın vücudunda su ve sodyum tutulmasının bir sonucu olan ödemler ve idrarla aşın miktarlarda potasyum kaybı ortaya çıkabilir. Su, sodyum ve potasyum dengelerindeki bu düzensizlikler aynı zamanda sık rastlanan bir başka belirtinin de kaynağıdır: Yüksek tansiyon.
Kortizolün, iltihap tepkisini (beyaz kürelerin koruyucu görev yapmak üzere hasta bölgeye göçünü ve işlevini) baskılayan ve antikor oluşumunu engelleyen etkileri nedeniyle bu hastaların mikroplara karşı direnci de önemli ölçüde azalmıştır. Antikorlar bilindiği gibi vücuda giren virüs ve bakterilerin durdurulup yok edilmesinde önemli rol oynarlar.
Cushing'in, temelinde aşırı kortizol üretimi yatan bir hastalık olduğunu söylemiştik. Ama Gushing yalnız kortizol artışıyla tanımlanamaz. Bu hastalıkta böbreküstü bezinin ağsı katmanından salgılanan eşey hormonlarının üretimi de artmıştır. Böylece daha önce de sözünü ettiğimiz aşırı kıllarıma ve bu hastalarda sıkça görülen akne ortaya çıkar. Böbreküstü bezinde üretilen erkek eşey hormonları ya da öbür adıyla androjenler yağ bezlerinin çalışmasını hızlandırarak daha fazla sebum (yağ bezlerinin salgıladığı yağlı madde) üretimine yol açar. Aşırı sebum üretimi aknenin başlıca nedenidir. Kortizol tek başına da akne oluşumuna yol açabilir. Bu etkisini yağbezlerinin aşın çalışmasını uyararak değil, deri gözeneklerini tıkayarak gerçekleştirir. Kortizol etkisiyle deride oluşan keratinin, deri gözeneklerini tıkayarak buralarda sebum birikmesine ve çıbana benzer akne oluşumlarına yol açar.
Hipofiz hangi hastalarda cerrahi girişimle çıkartılabilir?
• Yaşlı ve/ya da üretkenlik açısından sorunu olmayan hastalar.
• Kortizol düzeyi yüksek, genel durumunun bozukluğu nedeniyle yeni bir girişime dayanma Slasılığı zayıf ya da başka bir hastalığı olanlar.
• ilk girişim sırasında adenomlu dokunun tam olarak çıkarılamadığı olgular.
• Tümörün, hipofizin içinde bulunduğu kemik boşluğundan (Türk eyeri) taşarak çevreye doğru büyüdüğü durumlar.
Cushing Hastalığının Tedavisi, Cushing Syndrome Tedavi
Nedeni hipofiz tümörü olan Cushing hastalığında tedavi doğal olarak tümöre yöneliktir.
Cerrahi tedavi - Tanısı Cushing hastalığı olan olguların tedavisinde hipofiz cenahi girişimle çıkarılır. Çok küçük adenomlarda cerraahi girişimin basan oranı yüzde 85-95 dolayındadır. Ameliyat somasında gelişebilecek olası bir böbreküstü bezi yetmezliği komplikasyonu hastaya girişim öncesinden başlayarak steroit vermekle önlenebilir.
Bazı tıp merkezlerinde tanıya yönelik incelemeler yaparak hipofiz tümörünün belirlenemediği durumlarda cerrahi girişimle hipofiz açılır. Bu yöntemle, cenahın başarısına bağlı olarak, yüzde 20-70 arasında değişen oranlarda çok küçük adenomlar saptanmıştır. Gene de adenomun saptanamadığı bazı özel durumlarda hipofiz bezi bütünüyle çıkarılır.
Daha büyük adenomların cerrahi girişimle alınmasında başarı oranı yüzde 25 gibi düşük bir düzeyde kalır ve girişim sonrası komplikasyonlar da artar. Girişim sonrasında olguların yüzde 20'sinde geçici şekersiz şeker hastalığı (şekersiz diyabet) ve kanama, enfeksiyon, görme bozukluğu, kalıcı şekersiz şeker hastalığı gibi komplikasyonlar görülür.
Hipofizin çıkarıldığı olgularda hipofiz yetmezliği belirtilerini önlemek için tedavi altına alınan hastaya eksik olan hormonlar verilir.
Ağır olgularda ya da başka tedavi yöntemlerine olumlu bir yanıt alınamayan hastalarda her iki böbreküstü bezinin çıkarılması yoluna gidilir. On yıl öncesine değin tedavide ilk seçenek olan bu girişimin komplikasyonları özellikle böbrek yetmezliği belirtileri biçiminde ortaya çıkar.
Işın Tedavisi - Işın tedavisi cerrahi girişimin uygun olmadığı ya da hastalığın ilerleme göstermediği olguların yanı sıra adenomun nöroradyolojik belirtiler vermediği durumlarda ilk seçilecek tedavi yöntemidir. Ayrıca cenahi girişimden sonra tümörün yeniden ortaya çıktığı olgularda ikinci uygulama olarak ışın tedavisine başvurulur. 18 yaşın altındaki hastalarda ışın tedavisinin yüksek oranda olumlu sonuçlar vermesi bu tedavinin çocukluk çağı Cushing'inde en geçerli yöntem olmasını sağlamıştır.
Işınlama yönteminde enerji kaynağı olarak kobalt-60 kullanılır. Uygulanan doz 4-6 hafta süresince en çok toplam 4.500-5.000 raddır. Erişkinlerde iyileşme oranı yüzde 15-25 dolayında kalırken, 18 yaşın altındaki hastalarda bu oran yüzde 80'i aşmaktadır. Işın tedavisinin seyrek rastlanan yan etkileri sinir sistemine ilişkin bozukluklar ya da hipofiz yetmezliği biçiminde ortaya çıkar.
Işın tedavisinin olumsuz bir yönü de tedaviye geç yanıt alınmasıdır. Gerçekten de tedaviye kesin yanıt ancak 3-18 ay arasında değişebilen bir sürede alınabilir. Ağır Cushing hastalarında bu bekleme süresi kabul edilemez. Ayrıca ışın tedavisinden sonra yapılması olası bir cerrahi girişimde, ışın nedbesinden dolayı komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Hipofizin ışınlanmasından sonra beyin tümörü gelişiminin çok ender ortaya çıktığı bildirilmektedir.
Alışılmış ışın tedavisinin etkili olmadığı durumlarda ağır tanecikli ışınlamaya başvurulur. Yalnız erişkinlerde kullanılan bu yöntem çok az sayıda merkezde uygulanmaktadır. Bu yöntem ile elde edilen iyileşme oranı, sıradan ışınlamaya göre daha yüksektir (yüzde 60-90) ve tedavi süresi daha kısadır. Ama ağır tanecikli ışınlar özellikle sinir sisteminde daha yüksek oranda komplikasyonlara yol açar.
İtriyum elementinin kullanıldığı radyoaktif iğne yüzde 65 olguda iyileşme sağlamasına karşın, yol açtığı hipofiz yetmezliği ve öbür komplikasyonlar nedeniyle günümüzde geçerliliğini yitirmiş bir tedavi yöntemidir.
İlaç tedavisi - Hastalığın ilaçla tedavisi işlevsel bozukluklar açısından önemli yararlar sağlamakta ve tedavi alanında yeni ufuklar açmaktadır. Burada doğrudan hipotalamujs-hipofiz üstünde etkili olan ilaçlan inceleyeceğiz.
En yaygın olarak kullanılan ilaç şüphesiz siproheptadindir. Bu ilaçla değişen sonuçlar elde edilmiştir. Olguların tümünde bu ilacın kesilmesiyle hastalık yeniden ortaya çıkmaktadır. Gene serotoninin etkisini engelleyen ilaçlardan metergolin ile de benzer sonuçlar elde edilmiştir. Ama metergolinin yan etkileri daha azdır ve özellikle iştah artırıcı etkisi yoktur. Prolaktinom (ön hipofızin prolaktin salgılatan hücrelerinin tümörü) tedavisinde başarıyla kullanılan bromokriptin, Cushing olgularının yalnız yüzde 50'sinde ACTH salgılanmasını azaltmaktadır. Ayrıca bromokriptinin etkisi geçicidir ve bu ilaçla tedavinin ileri dönemlerinde, olguların yaklaşık yarısında ilacın etkisi azalmaktadır.
Hipotalamusa etki ederek aşın ACTH salınımını denetim altında tutan sodyum valproat ise henüz deney aşamasındadır. Son olarak belirtmek gerekir ki, bu ilaçların hiçbiri Cushing hastalığını, verdiği belirtiler ve biyokimyasal açılardan tam anlamıyla etkili biçimde denetleyememektedir.
Böbreküstü Bezi Tümörünün Yol Açtığı Cushing Sendromunun Tedavisi
Cerrahi tedavi - Böbreküstü bezi tümörlerinde kesin sonuç veren tek tedavi yöntemi tümörlü bezin çıkarılmasıdır.
Cenahi girişim uygulanan Cushing sendromlu hastalarda hipotalamus ve hipofizin işlevleri aşın kortizol düzeyi yüzünden baskı altında kalmış ve buna bağlı olarak tümörsüz böbreküstü bezi atrofiye (doku gerilemesi) uğramıştır. Böbreküstü bezinin önemli ölçüde işlev dışı kalmasından ötürü tümörü çıkarılan hastada akut böbreküstü bezi yetmezliği görülecektir. Bu nedenle girişim öncesinden başlayarak uygulanan glikokortikoit hormonlanmn verilmesi işleminin geride kalan böbreküstü bezinin yeniden eski işlevselliğine kavuşuncaya değin sürdürülmesi gerekir.
Cushing sendromunun böbreküstü bezi adenomuna (iyi huylu tümör) bağlı olarak geliştiği olgularda cerrahi tedavi ile kesin iyileşme sağlanır. Ama sendroma yol açan neden bir karsinom, yani bu bezin kötü huylu tümörü ise cerrahi tedavinin başarısı daha düşüktür. Bu olguların üçte ikisinden fazlasında tümör, tam konana değin akciğer, lenf bezi, karaciğer ve öbür böbreküstü bezine sıçrayarak metastaz, yani ikincil kanser odaklan oluşturmuştur.
Hastalığın gidişi doğrudan tümörün biyolojik özelliklerine bağlı olarak değişiklik gösterir. Olguların yüzde 25'inde beş yıllık yaşam süresine erişilmektedir. Kanserin başka organlara sıçradığı durumlarda bile yaşamın uzun sürdüğü olgular bildirilmektedir.
Bu olgularda cerrahi girişim, tedavi edici olmamakla birlikte, tümör kütlesini azaltarak steroitlerin aşın salgılanmasını önler.
İlaç tedavisi - Tedavide kullanılan ilaçlar iki grup altında toplanır: Enzimleri baskı altına alanlar ve adrenolitikler.
İlk gruptaki ilaçlar tümörün büyümesine etki etmez, ama metastaz yapıcı böbreküstü bezi tümörü olan hastaların yaklaşık yüzde 60'ında genel durumun düzelmesini ve biyokimyasal iyileşmeyi sağlar. Bu ilaçlar başta sindirim sistemi bozuklukları olmak üzere baş ve kas ağ-nsı, mide bulantısı, kusma gibi yan etkileri ve uyuşukluğa neden olmaları yüzünden tedavide zorluk yaratmaktadır.
Yüksek dozda tek ilaç kullanmak yerine, farklı ilaçların az dozlarda birlikte kullanılması hormon üretiminin denetim altına alınmasında aynı etkiyi sağlar; böylece tedavinin yan etkileri de azaltılmış olur.
Cushing hastalığında kol ve bacaklar neden daha zayıftır?
Kas dokusunda eksilmenin yanı sıra yüzde ve vücudun çeşitli bölümlerinde aşırı yağ birikmesi bu organların olduğundan da zayıf görünmesine yol açar. Kas dokusundaki azalma hastaların çoğunda görülen bitkinliğe ve çabuk yorulmaya da neden olur.
Cushing sendromunda tam iyileşme sağlanır mı?
Hastalarda iyileşme dönemlerine rastlansa bile Cushing sendromu genellikle yavaş bir gelişme gösterir ve tedavi edilmediğinde ölümle sonuçlanabilir. Hastalığın seyri önemli ölçüde kaynaklandığı nedene de bağlıdır. Hastalığın böbreküstü bezi kabuğunun yaygın olarak büyümesi ve aşın çalışmasına bağlı olarak gelişmesi ya da tümörden kaynaklanması özellikle çocuklarda çok değişik gelişmelere açıktır. Günümüzde kötü huylu tümörlere bağlı olarak gelişen Cushing sendromunda bile ilaçlar ve cerrahi tedavi sayesinde iyileşme olasılığı yükselmiştir.
Kortizonun uzun süre yüksek dozda kullanılması Cushing sendromu belirtilerinin ortaya çıkmasına yol açar mı?
Evet. Ama kortizon alan kişilerde ilacın ani kesilmesi daha büyük bir tehlike yaratır. Çünkü hipofizin böbreküstü bezi üzerindeki uyarıcı etkisi, uzun süre kortizon alımına bağlı olarak baskı altına alınmıştır. Hastaya dışarıdan tedavi amacıyla verilen kortizon hipofîzi uyararak adrenokortikotrop hormon yapımının azalmasına neden olur. Böylece dinlenme durumuna girmiş olan böbreküstü bezinin cerrahi girişim, hastalıklar, kanama, darbe ve kortizol yapımını gerektiren başka gerginlik durumlarına yanıt verecek düzeyde kortizol üretmesi olanaksızdır.
Öyleyse kortizon tedavisi gören hastada kortizol fazlalığına ilişkin belirtiler görülmesine karşın vücutta üretilen kortizol miktarı azalmıştır.
Evet. Hastada Cushing sendromu görülmesine karşın, gerçekte kronik böbreküstü bezi yetmezliği söz konusudur.
Şeker metabolizmasına etki eden hormonların ne önemi vardır?
Bu hormonlar protein yıkımım artırarak aminoasitlerin açığa çıkmasını sağlar. Daha sonra aminoasitlerin glikoza dönüşmesinde de görev alırlar. Organizmada kortizole dönüştürülen kortizon ve kortizon türevleri de benzer bir etkf gösterir.
Cushing sendromunda cinsel işlev bozuklukları görülür mü?
Evet. Erkeklerde cinsel istek azalmıştır. Kadınlarda ise âdet görme düzensizlikleri sıktır ve bazı olgularda aşırı kıllanma ve akne görülür.
Böbreküstü bezlerinin aşırı kortizol üretmesiyle ortaya çıkan belirtiler böbreküstü bezi ya da hipofiz bezi tümörlerinden kaynaklanabilir.
Böbreküstü bezinin kabuk (korteks) denen dış katmanında üç tip hormon üretilir. Bunlar aldosteronu da içeren mineralokortikoitler, kortizolü de içeren glükokortikoitler ve eşey hormonlarıdır. Mineralokortikoitler böbreküstü bezi kabuğunun en dış bölümü olan yunaklı bölgeden (zona glomerulosa), ;lükokortikoitler kabuğun orta bölümü lan demetli bölgeden (zona fascicula-i), eşey hormonları ise kabuğun iç bö-imü olan ağsı bölgeden (zona reticularis) salgılanır. Böbreküstü bezlerinin bölgesel olarak hızlı çalışması, o bölgedeki hormonların daha çok üretilmesine yol açar. Bu da sonuçta değişik sendromlara, yani bir dizi belirtiyle ortaya çıkan birbirinden farklı bozukluklara neden olur. Örneğin glikokortikoitlerin aşırı salgılanmasıyla Cushing sendromu, mineralokortikoitlerin, özellikle de aldosteronun aşırı salgılanmasıyla ender görülen Conn sendromu ve eşey hormonlarının aşırı salgılanmasıyla adrenogenital sendrom ortaya çıkar.
Cushing Sendrom ve Hastalık Olarak Cushing
Cushing sendromu ve hastalığı arasında ayırımı anlayabilmek için, Cushing'i oluşturan belirtilerin nedenlerini bilmek gerekir. Bu hastalığın adı, belirtilerini ve nedenlerini belirleyip tanımlayan ABD' li beyin cerrahından gelir. Harvey Williams Cushing, cerrahi girişimde bulunduğu hastalarda böbreküstü bezlerinin aşırı çalışmaya bağlı olarak büyüdüğünü fark etmiş ve bu hastalığın hipofizdeki tümörlerden kaynaklandığını öne sürmüştür. Gerçekten hipofizde özellikle bazofil adenomları, yani bazofil hücrelerin iyi huylu tümörleri görülmektedir.
Bu iki olay arasında açık bir bağlantı vardır. Hipofizin bazofil hücreleri normal koşullarda adrenokortikotrop hormon (ACTH) üretme işlevim kusursuz biçimde yürütür. Bu hormon böbreküstü bezlerini uyarır ve işlevsel olarak denetim altında tutar. Bazofil hücreleri, adenom nedeniyle olduğu gibi, sayıca artarsa daha çok ACTH üretilir ve böbreküstü bezleri aşırı çalışmaya başlar.
ACTH'ye böbreküstü bezlerinin en çok demetli bölgesi duyarlı olduğundan, bu hormonun artmasıyla demetli bölgede üretilen kortizol aşın salgılan-maya başlar. İşte Cushing hastalığının temel mekanizması budur. Ama bazı olgularda hipofiz bezinin, aşırı kortizol salgılanmasında en küçük bir etkisi bile yoktur. Bu durumlarda hastalığın tek kaynağı böbreküstü bezleridir ve bazen hipofiz bezi yukarıda sözü edilen mekanizmanın tersine işlemesiyle hastalığa ikincil olarak katılır. Böbreküstü bezi tümörlerinin hastalığa yol açtığı bu durumlarda, aşın kortizol üretiminden ötürü hipofizin bazofil hücreleri bir dinlenme evresine girer. Böylece hem ACTH, hem de üreme organlarını uyaran başka hipofiz hormonlarının üretimi yavaşlar ve aşağıda belirtilen bozukluklar ortaya çıkar.
Öte yandan böbreküstü bezindeki ya da hipofizdeki bir tümörden kaynaklanmayan Cushing olgular da bildirilmiştir. Tartışmaya açık olan bu olgularda hipotalamustan aşın miktarda salınan ve hipofizin ACTH üretimini hızlandıran kortikotropin serbestleştirici faktör (CRF) adlı madde üzerinde durulmaktadır. Cushing'in hipofiz tümöründen kaynaklanmadığı bütün olgular Cushing sendromu adı altında toplanır.
Cushing Hastalığı Belrtileri
Cushing hastalarının dış görünüşleri oldukça tipiktir. Bu hastalar şişmandır, ama vücutlarında biriken yağ alışılmadık bir dağılım gösterir. Hastaların yüzünden başka özellikle karın, baldır üstü ve enseleri yağlıdır. Yüzleri yuvar-laklaşarak "aydede yüzü" denen bir görünüm kazanır. Ense, alabildiğine kalınlaşır. Bu bölgelerdeki yağlanmaya karşılık ince kalan kol ve bacaklar çarpıcı bir zıtlık oluşturur. Deri parlak kırmızı bir renk alır. Genellikle karnın alt bölgesindeki deride çatlaklar görülür. Canlı kırmızı, bazen morumsu olan ve derinleşerek yayılabilen bu çatlaklar yinelenen gebeliklerden sonra kadınlarda görülen deri çatlaklarına benzer. Ayrıca olguların büyük bölümünde deri kıllanmasında artış görülür. Bu durum özellikle kadınlarda daha belirgindir. Bazen sirklerde görülen sakallı kadınların çoğu aslında birer Cushing hastasıdır.
Kortizol yağ birikimini etkileyerek yağların kan dolaşımına girmesini sağlar. Bu nedenle Cushing hastalarının kanında yağ ve kolesterol düzeyi yüksektir. Dolaşıma giren yağ daha sonra vücudun farklı bölgelerinde yeniden birikir. Böylece Cushing hastalarının vücudunda dengesiz yağlanma ve şiş görünüm ortaya çıkar. Kortizolün bir etkisi de proteinleri yıkıma uğratarak, bunların aminoasitlere indirgenmesine yol açmasıdır. Proteinleri ayrıştırmaya ek olarak, başta kollajen liflerini oluşturan proteinler gibi bazı özel proteinlerin, bağdoku ve türevlerinde bulunan hiya-luronik asit ve mukoproteinlerin yapım aşamasındaki tepkime zincirini durdurur. Böylece bağdokunun bu temel maddelerinin yapılması engellendiği için Cushing hastalarının kol ve bacakları iyice zayıflar. Bu organlardaki zayıflama yağlanma bozukluklarının yanı sıra kas dokusunu oluşturan proteinlerin de parçalanmasından kaynaklanır. Bağdoku bakımından son derece zengin olan derinin çatlaması, derinin yapı taşı olan proteinlerin azalmasıyla açıklanır. Böylece çatlayan ve kan damarlarının görülmesini pek az engelleyecek ölçüde incelen deri canlı kırmızı bir renk alır.
Aynı mekanizma çerçevesinde incelenebilecek başka bir belirti de osteoporozdur (kemik dokusunda kalsiyum kaybı). Kemiklerin yoğunluğu azalmış, kalsiyum tuzlarının birikmesini sağlayacak protein ağı zayıflamış ve gözenekler büyümüştür. Böylece kemik yavaş yavaş koflaşır ve kırılgan bir yapı edinir. Bu nedenle hafif darbe ve düşmelerde bile kemik kırıkları oluşabilir.
Kortizol olağan koşullarda yeterli ölçüde proteinin yıkıma uğrayarak amino asitlere indirgenmesini sağlar. Bu aminoasitler karaciğerde şekere dönüştürülür. Cushing'li hastaların kanında ise şeker düzeyi yüksektir. Çünkü karaciğer artan aminoasit miktarına bağlı olarak vücudun tüketebileceğinden daha fazla glikoz üretir. Böylece ilerlemiş olgularda şeker hastalığı ya da etken olan böbreküstü hormonunun steroit yapılı olmasından ötürü "steroit şeker hastalığı" adıyla anılan tablo ortaya çıkabilir. Aşırı
kortizol su, sodyum ve potasyum metabolizmalarını da bozabilir. Hastanın vücudunda su ve sodyum tutulmasının bir sonucu olan ödemler ve idrarla aşın miktarlarda potasyum kaybı ortaya çıkabilir. Su, sodyum ve potasyum dengelerindeki bu düzensizlikler aynı zamanda sık rastlanan bir başka belirtinin de kaynağıdır: Yüksek tansiyon.
Kortizolün, iltihap tepkisini (beyaz kürelerin koruyucu görev yapmak üzere hasta bölgeye göçünü ve işlevini) baskılayan ve antikor oluşumunu engelleyen etkileri nedeniyle bu hastaların mikroplara karşı direnci de önemli ölçüde azalmıştır. Antikorlar bilindiği gibi vücuda giren virüs ve bakterilerin durdurulup yok edilmesinde önemli rol oynarlar.
Cushing'in, temelinde aşırı kortizol üretimi yatan bir hastalık olduğunu söylemiştik. Ama Gushing yalnız kortizol artışıyla tanımlanamaz. Bu hastalıkta böbreküstü bezinin ağsı katmanından salgılanan eşey hormonlarının üretimi de artmıştır. Böylece daha önce de sözünü ettiğimiz aşırı kıllarıma ve bu hastalarda sıkça görülen akne ortaya çıkar. Böbreküstü bezinde üretilen erkek eşey hormonları ya da öbür adıyla androjenler yağ bezlerinin çalışmasını hızlandırarak daha fazla sebum (yağ bezlerinin salgıladığı yağlı madde) üretimine yol açar. Aşırı sebum üretimi aknenin başlıca nedenidir. Kortizol tek başına da akne oluşumuna yol açabilir. Bu etkisini yağbezlerinin aşın çalışmasını uyararak değil, deri gözeneklerini tıkayarak gerçekleştirir. Kortizol etkisiyle deride oluşan keratinin, deri gözeneklerini tıkayarak buralarda sebum birikmesine ve çıbana benzer akne oluşumlarına yol açar.
Hipofiz hangi hastalarda cerrahi girişimle çıkartılabilir?
• Yaşlı ve/ya da üretkenlik açısından sorunu olmayan hastalar.
• Kortizol düzeyi yüksek, genel durumunun bozukluğu nedeniyle yeni bir girişime dayanma Slasılığı zayıf ya da başka bir hastalığı olanlar.
• ilk girişim sırasında adenomlu dokunun tam olarak çıkarılamadığı olgular.
• Tümörün, hipofizin içinde bulunduğu kemik boşluğundan (Türk eyeri) taşarak çevreye doğru büyüdüğü durumlar.
Cushing Hastalığının Tedavisi, Cushing Syndrome Tedavi
Nedeni hipofiz tümörü olan Cushing hastalığında tedavi doğal olarak tümöre yöneliktir.
Cerrahi tedavi - Tanısı Cushing hastalığı olan olguların tedavisinde hipofiz cenahi girişimle çıkarılır. Çok küçük adenomlarda cerraahi girişimin basan oranı yüzde 85-95 dolayındadır. Ameliyat somasında gelişebilecek olası bir böbreküstü bezi yetmezliği komplikasyonu hastaya girişim öncesinden başlayarak steroit vermekle önlenebilir.
Bazı tıp merkezlerinde tanıya yönelik incelemeler yaparak hipofiz tümörünün belirlenemediği durumlarda cerrahi girişimle hipofiz açılır. Bu yöntemle, cenahın başarısına bağlı olarak, yüzde 20-70 arasında değişen oranlarda çok küçük adenomlar saptanmıştır. Gene de adenomun saptanamadığı bazı özel durumlarda hipofiz bezi bütünüyle çıkarılır.
Daha büyük adenomların cerrahi girişimle alınmasında başarı oranı yüzde 25 gibi düşük bir düzeyde kalır ve girişim sonrası komplikasyonlar da artar. Girişim sonrasında olguların yüzde 20'sinde geçici şekersiz şeker hastalığı (şekersiz diyabet) ve kanama, enfeksiyon, görme bozukluğu, kalıcı şekersiz şeker hastalığı gibi komplikasyonlar görülür.
Hipofizin çıkarıldığı olgularda hipofiz yetmezliği belirtilerini önlemek için tedavi altına alınan hastaya eksik olan hormonlar verilir.
Ağır olgularda ya da başka tedavi yöntemlerine olumlu bir yanıt alınamayan hastalarda her iki böbreküstü bezinin çıkarılması yoluna gidilir. On yıl öncesine değin tedavide ilk seçenek olan bu girişimin komplikasyonları özellikle böbrek yetmezliği belirtileri biçiminde ortaya çıkar.
Işın Tedavisi - Işın tedavisi cerrahi girişimin uygun olmadığı ya da hastalığın ilerleme göstermediği olguların yanı sıra adenomun nöroradyolojik belirtiler vermediği durumlarda ilk seçilecek tedavi yöntemidir. Ayrıca cenahi girişimden sonra tümörün yeniden ortaya çıktığı olgularda ikinci uygulama olarak ışın tedavisine başvurulur. 18 yaşın altındaki hastalarda ışın tedavisinin yüksek oranda olumlu sonuçlar vermesi bu tedavinin çocukluk çağı Cushing'inde en geçerli yöntem olmasını sağlamıştır.
Işınlama yönteminde enerji kaynağı olarak kobalt-60 kullanılır. Uygulanan doz 4-6 hafta süresince en çok toplam 4.500-5.000 raddır. Erişkinlerde iyileşme oranı yüzde 15-25 dolayında kalırken, 18 yaşın altındaki hastalarda bu oran yüzde 80'i aşmaktadır. Işın tedavisinin seyrek rastlanan yan etkileri sinir sistemine ilişkin bozukluklar ya da hipofiz yetmezliği biçiminde ortaya çıkar.
Işın tedavisinin olumsuz bir yönü de tedaviye geç yanıt alınmasıdır. Gerçekten de tedaviye kesin yanıt ancak 3-18 ay arasında değişebilen bir sürede alınabilir. Ağır Cushing hastalarında bu bekleme süresi kabul edilemez. Ayrıca ışın tedavisinden sonra yapılması olası bir cerrahi girişimde, ışın nedbesinden dolayı komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Hipofizin ışınlanmasından sonra beyin tümörü gelişiminin çok ender ortaya çıktığı bildirilmektedir.
Alışılmış ışın tedavisinin etkili olmadığı durumlarda ağır tanecikli ışınlamaya başvurulur. Yalnız erişkinlerde kullanılan bu yöntem çok az sayıda merkezde uygulanmaktadır. Bu yöntem ile elde edilen iyileşme oranı, sıradan ışınlamaya göre daha yüksektir (yüzde 60-90) ve tedavi süresi daha kısadır. Ama ağır tanecikli ışınlar özellikle sinir sisteminde daha yüksek oranda komplikasyonlara yol açar.
İtriyum elementinin kullanıldığı radyoaktif iğne yüzde 65 olguda iyileşme sağlamasına karşın, yol açtığı hipofiz yetmezliği ve öbür komplikasyonlar nedeniyle günümüzde geçerliliğini yitirmiş bir tedavi yöntemidir.
İlaç tedavisi - Hastalığın ilaçla tedavisi işlevsel bozukluklar açısından önemli yararlar sağlamakta ve tedavi alanında yeni ufuklar açmaktadır. Burada doğrudan hipotalamujs-hipofiz üstünde etkili olan ilaçlan inceleyeceğiz.
En yaygın olarak kullanılan ilaç şüphesiz siproheptadindir. Bu ilaçla değişen sonuçlar elde edilmiştir. Olguların tümünde bu ilacın kesilmesiyle hastalık yeniden ortaya çıkmaktadır. Gene serotoninin etkisini engelleyen ilaçlardan metergolin ile de benzer sonuçlar elde edilmiştir. Ama metergolinin yan etkileri daha azdır ve özellikle iştah artırıcı etkisi yoktur. Prolaktinom (ön hipofızin prolaktin salgılatan hücrelerinin tümörü) tedavisinde başarıyla kullanılan bromokriptin, Cushing olgularının yalnız yüzde 50'sinde ACTH salgılanmasını azaltmaktadır. Ayrıca bromokriptinin etkisi geçicidir ve bu ilaçla tedavinin ileri dönemlerinde, olguların yaklaşık yarısında ilacın etkisi azalmaktadır.
Hipotalamusa etki ederek aşın ACTH salınımını denetim altında tutan sodyum valproat ise henüz deney aşamasındadır. Son olarak belirtmek gerekir ki, bu ilaçların hiçbiri Cushing hastalığını, verdiği belirtiler ve biyokimyasal açılardan tam anlamıyla etkili biçimde denetleyememektedir.
Böbreküstü Bezi Tümörünün Yol Açtığı Cushing Sendromunun Tedavisi
Cerrahi tedavi - Böbreküstü bezi tümörlerinde kesin sonuç veren tek tedavi yöntemi tümörlü bezin çıkarılmasıdır.
Cenahi girişim uygulanan Cushing sendromlu hastalarda hipotalamus ve hipofizin işlevleri aşın kortizol düzeyi yüzünden baskı altında kalmış ve buna bağlı olarak tümörsüz böbreküstü bezi atrofiye (doku gerilemesi) uğramıştır. Böbreküstü bezinin önemli ölçüde işlev dışı kalmasından ötürü tümörü çıkarılan hastada akut böbreküstü bezi yetmezliği görülecektir. Bu nedenle girişim öncesinden başlayarak uygulanan glikokortikoit hormonlanmn verilmesi işleminin geride kalan böbreküstü bezinin yeniden eski işlevselliğine kavuşuncaya değin sürdürülmesi gerekir.
Cushing sendromunun böbreküstü bezi adenomuna (iyi huylu tümör) bağlı olarak geliştiği olgularda cerrahi tedavi ile kesin iyileşme sağlanır. Ama sendroma yol açan neden bir karsinom, yani bu bezin kötü huylu tümörü ise cerrahi tedavinin başarısı daha düşüktür. Bu olguların üçte ikisinden fazlasında tümör, tam konana değin akciğer, lenf bezi, karaciğer ve öbür böbreküstü bezine sıçrayarak metastaz, yani ikincil kanser odaklan oluşturmuştur.
Hastalığın gidişi doğrudan tümörün biyolojik özelliklerine bağlı olarak değişiklik gösterir. Olguların yüzde 25'inde beş yıllık yaşam süresine erişilmektedir. Kanserin başka organlara sıçradığı durumlarda bile yaşamın uzun sürdüğü olgular bildirilmektedir.
Bu olgularda cerrahi girişim, tedavi edici olmamakla birlikte, tümör kütlesini azaltarak steroitlerin aşın salgılanmasını önler.
İlaç tedavisi - Tedavide kullanılan ilaçlar iki grup altında toplanır: Enzimleri baskı altına alanlar ve adrenolitikler.
İlk gruptaki ilaçlar tümörün büyümesine etki etmez, ama metastaz yapıcı böbreküstü bezi tümörü olan hastaların yaklaşık yüzde 60'ında genel durumun düzelmesini ve biyokimyasal iyileşmeyi sağlar. Bu ilaçlar başta sindirim sistemi bozuklukları olmak üzere baş ve kas ağ-nsı, mide bulantısı, kusma gibi yan etkileri ve uyuşukluğa neden olmaları yüzünden tedavide zorluk yaratmaktadır.
Yüksek dozda tek ilaç kullanmak yerine, farklı ilaçların az dozlarda birlikte kullanılması hormon üretiminin denetim altına alınmasında aynı etkiyi sağlar; böylece tedavinin yan etkileri de azaltılmış olur.
Cushing hastalığında kol ve bacaklar neden daha zayıftır?
Kas dokusunda eksilmenin yanı sıra yüzde ve vücudun çeşitli bölümlerinde aşırı yağ birikmesi bu organların olduğundan da zayıf görünmesine yol açar. Kas dokusundaki azalma hastaların çoğunda görülen bitkinliğe ve çabuk yorulmaya da neden olur.
Cushing sendromunda tam iyileşme sağlanır mı?
Hastalarda iyileşme dönemlerine rastlansa bile Cushing sendromu genellikle yavaş bir gelişme gösterir ve tedavi edilmediğinde ölümle sonuçlanabilir. Hastalığın seyri önemli ölçüde kaynaklandığı nedene de bağlıdır. Hastalığın böbreküstü bezi kabuğunun yaygın olarak büyümesi ve aşın çalışmasına bağlı olarak gelişmesi ya da tümörden kaynaklanması özellikle çocuklarda çok değişik gelişmelere açıktır. Günümüzde kötü huylu tümörlere bağlı olarak gelişen Cushing sendromunda bile ilaçlar ve cerrahi tedavi sayesinde iyileşme olasılığı yükselmiştir.
Kortizonun uzun süre yüksek dozda kullanılması Cushing sendromu belirtilerinin ortaya çıkmasına yol açar mı?
Evet. Ama kortizon alan kişilerde ilacın ani kesilmesi daha büyük bir tehlike yaratır. Çünkü hipofizin böbreküstü bezi üzerindeki uyarıcı etkisi, uzun süre kortizon alımına bağlı olarak baskı altına alınmıştır. Hastaya dışarıdan tedavi amacıyla verilen kortizon hipofîzi uyararak adrenokortikotrop hormon yapımının azalmasına neden olur. Böylece dinlenme durumuna girmiş olan böbreküstü bezinin cerrahi girişim, hastalıklar, kanama, darbe ve kortizol yapımını gerektiren başka gerginlik durumlarına yanıt verecek düzeyde kortizol üretmesi olanaksızdır.
Öyleyse kortizon tedavisi gören hastada kortizol fazlalığına ilişkin belirtiler görülmesine karşın vücutta üretilen kortizol miktarı azalmıştır.
Evet. Hastada Cushing sendromu görülmesine karşın, gerçekte kronik böbreküstü bezi yetmezliği söz konusudur.
Şeker metabolizmasına etki eden hormonların ne önemi vardır?
Bu hormonlar protein yıkımım artırarak aminoasitlerin açığa çıkmasını sağlar. Daha sonra aminoasitlerin glikoza dönüşmesinde de görev alırlar. Organizmada kortizole dönüştürülen kortizon ve kortizon türevleri de benzer bir etkf gösterir.
Cushing sendromunda cinsel işlev bozuklukları görülür mü?
Evet. Erkeklerde cinsel istek azalmıştır. Kadınlarda ise âdet görme düzensizlikleri sıktır ve bazı olgularda aşırı kıllanma ve akne görülür.