Akut Lösemi
Akut Myelositer Lösemi
AML malign myeloblastların ve diğer immature myelositer hücrelerin proliferasyonu ve normal kan hücrelerinin hasarlanmasıyla karekterize hematolojik malign bir hastalıktır. Kemik iliğinin lösemik hücreler tarafından infiltrasyonu anemi, trombositopeni ve granülositopeniye neden olduğu için normal hematopoetik tabloda değişmeler meydana gelir.
Etiyoloji ve Epidemiyoloji
İnsan akut lösemisinin nedeni bilinmemektedir. Etyolojide tek bir neden sorumlu olmaktan ziyade, birçok neden sorumlu tutulmaktadır. Yüksek doz radyasyon, herediter faktörler, kimyasal maddeler, viruslar ve predispozan hematolojik hastalıklar akut löseminin husule gelmesinde rol oynarlar.
Herediter veya konjenital rahatsızlıklarda, örneğin Down sendromu, Bloom sendromu, Fanconi Anemisi, ataxia telengiektasia, kongenital Agammaglobulinemia'h hastaların ileri dönemlerinde akut lösemi gelişme oranı artar. İlk üç hastalıkta kromozomal anormallikleride bulunur. Radyoterapi ve radyoloji alanında çalışan hekimlerde, romatoid spondilitisli hastalara düşük doz radyoterapi uygulandığında, nükleer saldırıya maruz kalanlarda lösemi insidansı yükselir. Total vücud ve geniş saha ışınlamaları hem myelosupresyona hem de immunsupresyona neden olur. Radyasyondan aylar sonra kromozomal kırıklar tespit edilebilir ve aynı zamanda onkojenik virüs replikasyonuna neden olabilir. Bazı hematolojik hastalıkların terminal dönemlerinde akut lösemi ortaya çıkabilir. Bu durum bilhassa kr. myeloproliferatif hastalıklarda ve kr. myelositer lösemide görülür. Aynı zamanda Agnogenik myeloid metaplazi, primer trombositopeni ve polisitemia vera, prelösemik sendromlar ve paroxismal nokturnal hemoglobinuria'nın son dönemlerinde akut lösemi insidansı artar. Daha düşük oranda kr. lenfositer lösemi, multiple myeloma, hodgkin hastalğı ve lenfomalarda da akut lösemi görülebilir. Benzen, toluen, ve alkile edici ajanların lösemi gelişiminde rol oynadığı birçok araştırıcı tarafından kanıtlanmıştır. Genellikle 5 yıl veya daha uzun süre benzene maruz kalanlarda akut lösemi gelişebilir.
Hastalığa ortalama 100.000 de 5-15 arası rastlanmaktadır. Çocuk ve genç erişkinlerde görülmekle beraber orta ve ileri yaşlarda daha sık rastlanmakta olup, yaşla beraber görülme sıklığındada artış husule gelir.
Sınıflandırma
Granülositlerin, monositlerin, kırmızı küre prekürsörlerinin ve megakaryositlerin anormal proliferasyon ve diferansiyasyonları olan AML, oldukça sık olarak görülür. Aml'de morfolojik olarak değişik bu görünümler için French-American-British (FAB) grubunun yaptığı sınıflandırma genel olarak uygulanmaktadır.
M1'de %90'dan fazla tam olgunlaşmamış myeloid blastik hücreler mevcut olup çok az oranda diferansiye olmuş myeloid hücreler bulunur.
M2'de granülositik diferansiasyon gösteren olgunlaşmış granülositer seri hücreleri hakimdir.
M3, promyelositik lösemi tipinde Auer cisimciklerini de ihtiva eden hipergranüler premyelositlerin mevcudiyeti en büyük özelliği teşkil eder.
1. Kanama diatezi
2. Tromboemboli sıktır. Promyelositler içindeki granüllerde pek çok enzim vardır. Bunlar koagülasyon sistemini besler, çok fazla fibrin yıkım ürünü oluşur. Hasta DIC tablosuna girer. Faktörleri çok kullanır, hem trombositopeni olur hem de faktörler azalır.
3. PTT artar.
4. Faktör 2, 5, 7, 10 azalır.
5. Fibrinojen katabolizması artar.
6. Fibrin yıkım ürünleri artar.
7. Lösemik hücrelerde elastaza benzer proteazlar bulunur.
Sağaltımda lösemik hücreler öldürülür ve heparin verilir.
M4'de promonosit, monositler ve büyük bir kısmını olgunlaşmış monositler teşkil eder. M4Eo tipinde morfolojik olarak anormal eozinofiller mevcut olup bu hücrelerde geniş bazofilik granüller bulunur.
M5 tipinde %80 üzerinde kemik üzerinde Ki'de monoblast, promo-nosit veya monositler görülür.
M6'da %30 oranında Kİ'de görülen noneritroid hücreler blastik tip-tedir. Aynı zamanda myelodisplastik sendrom kan tablosu görülür. Kİ'de blastik hücrelerin %50'den fazlasını eritroblastlar teşkil eder. Daha geç yaşta olur. Anemi, halsizlik trombositopeni ve buna bağlı kanama vardır. Kemik ili-ği ve periferik yaymada eritroblast ve myeloblastlarda anormalleşme görülür.
AML'nin ALL'den ayrılması ve subtiplerinin tayini gerek prognoz gerekse sağaltım yönünden önemlidir. Morfolojik ve histokimyasal araştırmalarla doğru tanı koymak imkanı olmakla beraber immatur AML ve ALL vakalarının bu varyantlarında monoklonal antibodilerin kullanılması tanıda faydalı olur.
Peroxidase veya Sudan BLACK B ile boyanan preparatlarda M2, M3 ve M4 tiplerinde pozitifliğin arttığı saptanır. Monositer hücre komponentinin hakim olduğu M4 ve M5 tiplerinde lisozim seviyelerinde artış görülür.
Periodic Acid-Schiff (PAS) boyası kuvvetli olarak ALL ve M6 tipinde ve çok zayıf olarak M1, M2, M3 tiplerinde orta derecede M4 ve M5 tiplerinde boyanma özelliği gösterir.
Hibrid Lösemiler; bazı lösemiler hem lenfoid hemde myeloid lösemi görünümü verirlerki bu tip lösemiler 'hibrid lösemi' veya melez lösemi olarak tanımlanır.
Bu tip lösemilerde iki veya daha fazla subtipin birarada bulunması, Bilineal leukemia yani çift hücre gelişimi gösteren lösemilerdir ve bunların tanımlanmaları immünolojik yöntemlerle olur. Higbrid lösc.ni sağaltımında standart ALL kemoterapisi uygulanır. Bu vakalarda komplet remisyon oranı düşük olup yaşam süreleri ise kısadır.
AML Kliniği
AML'de başlangıçta genel belirti ve semptomlar anemiye bağlı olarak gelişen yorgunluk, kuvvetsizlik, nefes darlığı ve soluk görünümdür. Bazı vakalarda trombositopeniye bağlı olarak peteşi, epistaxis, diş eti ve konjuktival kanamalar başlangıç belirtilerini teşkil eder. Gastrointestinal, genitoüriner, bronkopulmoner veya sinir sistemi kanamaları nadir olarak hastalığın başlangıç tablosunu oluşturabilir. Pneumoni, pyelonefrit ve meningitis tablosuda görülebilir. Cild lezyonları M4, M5 tiplerinde bilhassa görülebilir. Santral veya periferik sinir sisteminin lösemik hücrelerle infiltrasyonu nadirdir. Bununla birlikte M4 ve M5 subtiplerinde meningial tutulum görülür.
Akut Lenfoblastik Losemi Nedir
Akut Lenfoblastik Lösemi Nedir
ALL, farklılaşmanın erken evrelerine ait işaretleri taşıyan lenfoid hücrelerin klonal çoğalması ve birikiminden oluşan malign bir hastalıktır. Löseminin ilikten köken aldığı düşünülmektedir.
Tanı sırasında normal kemik iliği nücreleri artan malign klon tarafından baskılanır ve yerini bu hücrelere bırakır. Ayrıca bu hücrelerin Kİ dışı bölgelere hematojen yayımıda gerçekleşir. Blastlar olgunlaşma ve fonksiyon yönünden çok fakirdir.
Insidans ve sınıflandırma
ALL görülme sıklığı 10 yaşın altında en fazladır ve 50 yaştan sonra tekrar bir artış ortaya çıkar.
Ali'yi sınıflandırmak için üç mefocf kullanılmaktadır;
Morfoloji, immunofenotip ve sitogenetik yapı.
Sadece morfolojiyle tanı koymak zordur. FAB (Fransız, Amerikan, İngiliz) sınıflamasına göre:
L1: Akut lenfoblastik lösemi (çocukluk tipi) . Periferik yayma, kemik iliğinde blastlar homojen, aynı tiptir.
12: Akut lenfoblastik lösemi (erişkin tipi) . Blastlar heterojendir.
L3: Burkitt hücreli. Blastlarda vakuol vardır.
Bu üç sınıflandırma metodu arasında önemli ilişkiler vardır. L3 morfolojisi sıklıkla B-hücreli lösemi immunofenotipi ve t (8, 14) translokasyonuna eşlik eder. L1 ve L2 morfolojileri ise böyle sabit korelasyon göstermezler. Erken pre-B ALL'de hiperdiploidi daha sık, translokasyonlara ise daha seyrek rastlanır. Pre-B ALL'de hiperdiploidi olasılığı translokasyon olasılığından daha azdır.
Etiyoloji, Akut Lösemi Belirtileri
a. Herediter faktörler
b. Predispozan hematolojik hastalıklar: KML'Iİ hastaların %70'den fazlası akut lösemiye transformasyon sonucu ölürler. Çoğunluk AML' e dönüşmekle birlikte ALL'yede dönüşüm sözkonusudur. KLL'de ALL'ye dönüşebilir.
c. Radyasyon: İonizan radyasyonun lökomojenik etkisi insan ve hayvanlarda gösterilmiştir. 100-900 rad arası dozlarda lineer olarak artan lösemi riski vardır. Ayrıca 100 rad altındada lösemik etki olduğuna dair inandırıcı kanıtlar vardır. İntrauterin etki postnatal olandan çok daha fazladır. Radyasyon çift sarmal DNA'da reversibl kırılmalara, onkojenik virüs replikasyonlanna yol açar. Böylece lösemi riski 80/100000/yıl'a kadar yükselebilmektedir.
d. Virüsler
ALL’de Klinik Özellikler, Akut Lösemi Tedavisi
Çocuk ve erişkinlerde belirtiler diğer lösemi tiplerinden farklılık göstermezler. Belirtilerin çoğu Ki'de normal hematopoezin yetersizliği sonucu normal hücrelerin eksikliğine bağlı olarak gelişir. AML ile karşılaştırıldığında ALL'de belirtilerin başlangıcından tanıya kadar geçen süre 6 hafta kadar daha kısadır. Yani başlangıcı daha akuttur prelösemik prodrom gözlenmez.
En sık görülen belirtiler anemiye bağlı halsizlik, çabuk yorulma, isteksizlik ve egzersiz toleransında azalmadır. Solukluk gözlenebilir. Olguların yansında kanama ortaya çıkar. Bu genellikle tanıdan hemen öncedir. Zira hartayı doktora başvurmaya zorlar. Travma ile kolay berelenme ve peteşiler oluşabilir. Mukoz membran kanaması, özellikle epistaxis veya bazen gaita veya idrarda kan gözlenebilir.
Daha nadiren nötropeni bakteriyel enfeksiyonlara zemin hazırlayabi-lir. Otitis Media, farenjit veya pneumoni gibi fokal yada sepsis bulguları ile birlikte sistemik olabilir.
Olguların 1/4'ünde ağrı gözlenir. Kemik ağrısı en sık rastlanılanıdır ve kol veya bacak, sırt ağrısı gibi yaygın yada eklem ağrısı gibi lokalize olabilir. Tanı sırasında nadir olan ve hastaların %10'undan azında görülen bulgular LAP ve kafa içi basıncın meningeal lösemik infiltrasyonu nedeniyle basınç artışına bağlı baş ağrısı ile kusmadır.
Fizik inceleme bulguları öyküdeki bulguları destekler. Hasta akut hasta görünümdedir ve %50'sinde ateş vardır. Solukluk belirgindir ve az sayıda hastada gizli veya belirgin konjestif kalb yetmezliği gözlenir. Üçte iki olguda peteşi ve ekimozlar gelişir. Ağır kanama, ani solukluk artışı ve hatta şok'a neden olabilir. Dörtte üç olguda orta şiddette LAP ve splenomegali gelişir, yarısında ise hepatomegali gözlenir. Dalağın kosta kenarında 6 cm'den fazla büyümesi olağan değildir. Kafa içi basınç artımı sonucu papil ödemi ve /veya retinal kanamalar gözlenebilir. Sternal duyarlılık olguların üçte birinde vardır.
Başlangıç bulguları immunfenotipe göre değişir.
T veya B-ALL'de lenfadenopati ve hepatosplenomegaii şiddeti artar.
Yine meningeal infiltrasyon ile ürik asit nefropati olasılığı daha yüksektir.
Laboratuar Bulguları
Olguların % 30'u 5000/mm3 den az lökosit ile başvurmaktadırlar. Çok yüksek sayımlara ise daha çok erişkinlerde rastlanmaktadır. T-AN'de diğer subtiplere göre lökositoz daha şiddetlidir. Anemi ve trombositopeni hemen tüm olgularda gözlenir. Bazen periferde normoblastlara rastlanabilir. Kİ as-pirasyon biopsisi genellikle hipersellülerdir. Yağ hücreleri seyrektir ve sellü-larite %100'e yaklaşır. Normal hematopoetik hücreler kaybolmuş veya yoktur
ALL, farklılaşmanın erken evrelerine ait işaretleri taşıyan lenfoid hücrelerin klonal çoğalması ve birikiminden oluşan malign bir hastalıktır. Löseminin ilikten köken aldığı düşünülmektedir.
Tanı sırasında normal kemik iliği nücreleri artan malign klon tarafından baskılanır ve yerini bu hücrelere bırakır. Ayrıca bu hücrelerin Kİ dışı bölgelere hematojen yayımıda gerçekleşir. Blastlar olgunlaşma ve fonksiyon yönünden çok fakirdir.
Insidans ve sınıflandırma
ALL görülme sıklığı 10 yaşın altında en fazladır ve 50 yaştan sonra tekrar bir artış ortaya çıkar.
Ali'yi sınıflandırmak için üç mefocf kullanılmaktadır;
Morfoloji, immunofenotip ve sitogenetik yapı.
Sadece morfolojiyle tanı koymak zordur. FAB (Fransız, Amerikan, İngiliz) sınıflamasına göre:
L1: Akut lenfoblastik lösemi (çocukluk tipi) . Periferik yayma, kemik iliğinde blastlar homojen, aynı tiptir.
12: Akut lenfoblastik lösemi (erişkin tipi) . Blastlar heterojendir.
L3: Burkitt hücreli. Blastlarda vakuol vardır.
Bu üç sınıflandırma metodu arasında önemli ilişkiler vardır. L3 morfolojisi sıklıkla B-hücreli lösemi immunofenotipi ve t (8, 14) translokasyonuna eşlik eder. L1 ve L2 morfolojileri ise böyle sabit korelasyon göstermezler. Erken pre-B ALL'de hiperdiploidi daha sık, translokasyonlara ise daha seyrek rastlanır. Pre-B ALL'de hiperdiploidi olasılığı translokasyon olasılığından daha azdır.
Etiyoloji, Akut Lösemi Belirtileri
a. Herediter faktörler
b. Predispozan hematolojik hastalıklar: KML'Iİ hastaların %70'den fazlası akut lösemiye transformasyon sonucu ölürler. Çoğunluk AML' e dönüşmekle birlikte ALL'yede dönüşüm sözkonusudur. KLL'de ALL'ye dönüşebilir.
c. Radyasyon: İonizan radyasyonun lökomojenik etkisi insan ve hayvanlarda gösterilmiştir. 100-900 rad arası dozlarda lineer olarak artan lösemi riski vardır. Ayrıca 100 rad altındada lösemik etki olduğuna dair inandırıcı kanıtlar vardır. İntrauterin etki postnatal olandan çok daha fazladır. Radyasyon çift sarmal DNA'da reversibl kırılmalara, onkojenik virüs replikasyonlanna yol açar. Böylece lösemi riski 80/100000/yıl'a kadar yükselebilmektedir.
d. Virüsler
ALL’de Klinik Özellikler, Akut Lösemi Tedavisi
Çocuk ve erişkinlerde belirtiler diğer lösemi tiplerinden farklılık göstermezler. Belirtilerin çoğu Ki'de normal hematopoezin yetersizliği sonucu normal hücrelerin eksikliğine bağlı olarak gelişir. AML ile karşılaştırıldığında ALL'de belirtilerin başlangıcından tanıya kadar geçen süre 6 hafta kadar daha kısadır. Yani başlangıcı daha akuttur prelösemik prodrom gözlenmez.
En sık görülen belirtiler anemiye bağlı halsizlik, çabuk yorulma, isteksizlik ve egzersiz toleransında azalmadır. Solukluk gözlenebilir. Olguların yansında kanama ortaya çıkar. Bu genellikle tanıdan hemen öncedir. Zira hartayı doktora başvurmaya zorlar. Travma ile kolay berelenme ve peteşiler oluşabilir. Mukoz membran kanaması, özellikle epistaxis veya bazen gaita veya idrarda kan gözlenebilir.
Daha nadiren nötropeni bakteriyel enfeksiyonlara zemin hazırlayabi-lir. Otitis Media, farenjit veya pneumoni gibi fokal yada sepsis bulguları ile birlikte sistemik olabilir.
Olguların 1/4'ünde ağrı gözlenir. Kemik ağrısı en sık rastlanılanıdır ve kol veya bacak, sırt ağrısı gibi yaygın yada eklem ağrısı gibi lokalize olabilir. Tanı sırasında nadir olan ve hastaların %10'undan azında görülen bulgular LAP ve kafa içi basıncın meningeal lösemik infiltrasyonu nedeniyle basınç artışına bağlı baş ağrısı ile kusmadır.
Fizik inceleme bulguları öyküdeki bulguları destekler. Hasta akut hasta görünümdedir ve %50'sinde ateş vardır. Solukluk belirgindir ve az sayıda hastada gizli veya belirgin konjestif kalb yetmezliği gözlenir. Üçte iki olguda peteşi ve ekimozlar gelişir. Ağır kanama, ani solukluk artışı ve hatta şok'a neden olabilir. Dörtte üç olguda orta şiddette LAP ve splenomegali gelişir, yarısında ise hepatomegali gözlenir. Dalağın kosta kenarında 6 cm'den fazla büyümesi olağan değildir. Kafa içi basınç artımı sonucu papil ödemi ve /veya retinal kanamalar gözlenebilir. Sternal duyarlılık olguların üçte birinde vardır.
Başlangıç bulguları immunfenotipe göre değişir.
T veya B-ALL'de lenfadenopati ve hepatosplenomegaii şiddeti artar.
Yine meningeal infiltrasyon ile ürik asit nefropati olasılığı daha yüksektir.
Laboratuar Bulguları
Olguların % 30'u 5000/mm3 den az lökosit ile başvurmaktadırlar. Çok yüksek sayımlara ise daha çok erişkinlerde rastlanmaktadır. T-AN'de diğer subtiplere göre lökositoz daha şiddetlidir. Anemi ve trombositopeni hemen tüm olgularda gözlenir. Bazen periferde normoblastlara rastlanabilir. Kİ as-pirasyon biopsisi genellikle hipersellülerdir. Yağ hücreleri seyrektir ve sellü-larite %100'e yaklaşır. Normal hematopoetik hücreler kaybolmuş veya yoktur
Kronik Losemi Nedir (Myelositer)
Kronik Lösemi Nedir
Kronik Myelositer lösemi
Granülositik seri neoplastik olarak artmıştır. Myeloproliferatif bir hastalıktır. KML'de belirgin kromozom anomalisi vardır. %92 Pheledelphia kromozomu (+) 'dır. Myeloid seride mutlak kromozom anormalliği vardır. Tüm hücrelerde (eritrosit, megakaryosit, granülosit, eozinofil) Pheledelphia kromozomu (+) 'dır. B hücrelerinde (+), T hücrelerinde (-) 'dir. Pheledelphia kromozomu-doğuştan yoktur, sonradan oluşur. 9: 22 translokasyonu ile oluşur. Bazı kromozomlarda protoonkogenik kısımlar vardır. Herhangi bir nedenle açığa çıkarsa onkojenik karakter kazanır.
Sis onkojen 22. kromozomun uzun kolunda açığa çıkan onkojenik bölgedir. Pheledelphia kromozomu ile malign transformasyon ilişkilidir.
Stage I. Hastada normal kemik iliği hücrelerinde metafazlar ara ara normal ara ara bozuktur. Tanı konulamaz.
Stage II. Sitogenetik olarak normaldir ancak pheledelphia kromo-zomu (+) 'dır.
Stage III. Tüm hücre metafazında Pheledelphia kromozomu (+) 'dır. Hastalık yakalanır.
Stage IV. Yukarıdakilere ek olarak BK artar, ek kromozom anormallikleri olur.
Stage V. BK artımı, ek kromozom anormallikleri
Klinik
. Halsizlik, gece terlemesi
. Subfebril ateş
. Çabuk doyma, dolgunluk hissi, sol üst kadranda kunt ağrı olabilir.
. Sternal hassasiyet
. Tromboflebit
. Trombositopeni varsa kanama (nadir)
Fizik muayene
Kemiklerde hassasiyet
Masif splenomegali. Crista iliacaya kadar inebilir.
Hepatomegali
Bazen deri infiltrasyonu
Laboratuar bulguları
a. Kan sayımı-Periferik yayma . Hb 10-12 gr
. Normokrom-normositer anemi . Retikülosit azalır . Trombosit normal veya artmıştır. . BK artmıştır, ilk geldiğinde 50 binin üstündedir. . Periferik yaymada her devredeki myeloid eleman görülebilir. (Kİ görünümü) Sola kayma vardır. Bazofil ve eozinofiller sayıca artar.
b. Kemik iliği
. Hiperselüler kemik iliği
. Myeloid/eritroid oranı çok artar
. Megakaryositler belirgin oranda artar.
c. Lökosit alkalen fosfataz enzimi boyanır. Normal indexi 60-120 arasıdır. KML'de 20'nin altındadır. Bu enzim aktivitesi normalde BK artmasına karşın lökosit alkalen fosfataz azalır ve bu diagnostiktir.
d. Pheledelphia kromozomuna bakılır.
e. Serumda Vit-B12 aktivitesi artar.
f. LDH, ürik asit artar.
3-4 seneden sonra blastik transformasyon olabilir.
Ayırıcı Tanı
1. Lökomoid reaksiyon. Lösemiye benzer periferik kan tablosu vardır. BK artar, sola kayma çok belirgindir. İp ucu olarak genellikle tanı konulabilen enfeksiyon hastalığı vardır. Bu primer hastalıkta (milier tbc) splenomegali olabilir. Ağır sepsis, gram (-) pnömoni aynı tabloyu verir. Enfeksiyonda kemik iliği genellikle o kadar granüle değildir, hiperselülarite yoktur. LAP çok fazladır. Pheledelphia kromozomu (-) Pnömoni aynı tabloyu verir. Enfeksiyonda kemik iliği genellikle o kadar granüle değildir, hiperselülarite yoktur. LAP çok fazladır. Pheledelphia kromozomu (-) 'dir. BK 50 bin civarıdır. Oysa KML'de genellikle 100 binin üstündedir. Enfeksiyon sağaltımı verilir ve beklenir. Lökosit alkalen fosfataz yüksektir, bu ayırıcıdır.
2. Mylofibrozis. iliğin belirgin fibrozisi vardır. Megakaryosit artmıştır. Trombositoz bulunur. Masif splenomegali vardır. Aspirasyonda genellikle materyal gelmez. Biyopsi ile fibrozis görülür. Periferik yaymada gözyaşı hücreleri ve normoblastlar vardır. BK 50 binin altındadır. Lenf bezleri normal veya büyümüş olabilir.
Sağaltım
Hastayı aplaziye sokma felsefesi yoktur, ilaç BK serisini kontrolde tutar. Kronik evrede myelosupresyon için en çok Busulfan, Hidroxiüre ve melfelan kullanılır.
Busulfan (myeleran) BK 100 binin üstünde ise 0.1 mg/kg sabah kahvaltı öncesinde tek doz ile nötropeniye girer. BK 20 binin altında tutulmalıdır. BK tekrar arttıkça doz da arttırılır ve nitrozüre eklenebilir. Blastik transformasyon olursa sağaltım değişiktir. Bu durumda 3-4 ay ömür vardır.
Hidroxiüre: Günde 0.5-2 mg şeklinde kullanılır. Busulfan'a dirençli vakalarda etkilidir.
Rekombiniant İnterferon-a'nın kronik fazdaki KML sağaltımında etkili olduğu bildirilmiştir.Kemik iliği transplantasyonu kronik fazda yapılabilir. Blastik transformasyonda kemik iliği nakli yapılmaz.
Kronik Myelositer lösemi
Granülositik seri neoplastik olarak artmıştır. Myeloproliferatif bir hastalıktır. KML'de belirgin kromozom anomalisi vardır. %92 Pheledelphia kromozomu (+) 'dır. Myeloid seride mutlak kromozom anormalliği vardır. Tüm hücrelerde (eritrosit, megakaryosit, granülosit, eozinofil) Pheledelphia kromozomu (+) 'dır. B hücrelerinde (+), T hücrelerinde (-) 'dir. Pheledelphia kromozomu-doğuştan yoktur, sonradan oluşur. 9: 22 translokasyonu ile oluşur. Bazı kromozomlarda protoonkogenik kısımlar vardır. Herhangi bir nedenle açığa çıkarsa onkojenik karakter kazanır.
Sis onkojen 22. kromozomun uzun kolunda açığa çıkan onkojenik bölgedir. Pheledelphia kromozomu ile malign transformasyon ilişkilidir.
Stage I. Hastada normal kemik iliği hücrelerinde metafazlar ara ara normal ara ara bozuktur. Tanı konulamaz.
Stage II. Sitogenetik olarak normaldir ancak pheledelphia kromo-zomu (+) 'dır.
Stage III. Tüm hücre metafazında Pheledelphia kromozomu (+) 'dır. Hastalık yakalanır.
Stage IV. Yukarıdakilere ek olarak BK artar, ek kromozom anormallikleri olur.
Stage V. BK artımı, ek kromozom anormallikleri
Klinik
. Halsizlik, gece terlemesi
. Subfebril ateş
. Çabuk doyma, dolgunluk hissi, sol üst kadranda kunt ağrı olabilir.
. Sternal hassasiyet
. Tromboflebit
. Trombositopeni varsa kanama (nadir)
Fizik muayene
Kemiklerde hassasiyet
Masif splenomegali. Crista iliacaya kadar inebilir.
Hepatomegali
Bazen deri infiltrasyonu
Laboratuar bulguları
a. Kan sayımı-Periferik yayma . Hb 10-12 gr
. Normokrom-normositer anemi . Retikülosit azalır . Trombosit normal veya artmıştır. . BK artmıştır, ilk geldiğinde 50 binin üstündedir. . Periferik yaymada her devredeki myeloid eleman görülebilir. (Kİ görünümü) Sola kayma vardır. Bazofil ve eozinofiller sayıca artar.
b. Kemik iliği
. Hiperselüler kemik iliği
. Myeloid/eritroid oranı çok artar
. Megakaryositler belirgin oranda artar.
c. Lökosit alkalen fosfataz enzimi boyanır. Normal indexi 60-120 arasıdır. KML'de 20'nin altındadır. Bu enzim aktivitesi normalde BK artmasına karşın lökosit alkalen fosfataz azalır ve bu diagnostiktir.
d. Pheledelphia kromozomuna bakılır.
e. Serumda Vit-B12 aktivitesi artar.
f. LDH, ürik asit artar.
3-4 seneden sonra blastik transformasyon olabilir.
Ayırıcı Tanı
1. Lökomoid reaksiyon. Lösemiye benzer periferik kan tablosu vardır. BK artar, sola kayma çok belirgindir. İp ucu olarak genellikle tanı konulabilen enfeksiyon hastalığı vardır. Bu primer hastalıkta (milier tbc) splenomegali olabilir. Ağır sepsis, gram (-) pnömoni aynı tabloyu verir. Enfeksiyonda kemik iliği genellikle o kadar granüle değildir, hiperselülarite yoktur. LAP çok fazladır. Pheledelphia kromozomu (-) Pnömoni aynı tabloyu verir. Enfeksiyonda kemik iliği genellikle o kadar granüle değildir, hiperselülarite yoktur. LAP çok fazladır. Pheledelphia kromozomu (-) 'dir. BK 50 bin civarıdır. Oysa KML'de genellikle 100 binin üstündedir. Enfeksiyon sağaltımı verilir ve beklenir. Lökosit alkalen fosfataz yüksektir, bu ayırıcıdır.
2. Mylofibrozis. iliğin belirgin fibrozisi vardır. Megakaryosit artmıştır. Trombositoz bulunur. Masif splenomegali vardır. Aspirasyonda genellikle materyal gelmez. Biyopsi ile fibrozis görülür. Periferik yaymada gözyaşı hücreleri ve normoblastlar vardır. BK 50 binin altındadır. Lenf bezleri normal veya büyümüş olabilir.
Sağaltım
Hastayı aplaziye sokma felsefesi yoktur, ilaç BK serisini kontrolde tutar. Kronik evrede myelosupresyon için en çok Busulfan, Hidroxiüre ve melfelan kullanılır.
Busulfan (myeleran) BK 100 binin üstünde ise 0.1 mg/kg sabah kahvaltı öncesinde tek doz ile nötropeniye girer. BK 20 binin altında tutulmalıdır. BK tekrar arttıkça doz da arttırılır ve nitrozüre eklenebilir. Blastik transformasyon olursa sağaltım değişiktir. Bu durumda 3-4 ay ömür vardır.
Hidroxiüre: Günde 0.5-2 mg şeklinde kullanılır. Busulfan'a dirençli vakalarda etkilidir.
Rekombiniant İnterferon-a'nın kronik fazdaki KML sağaltımında etkili olduğu bildirilmiştir.Kemik iliği transplantasyonu kronik fazda yapılabilir. Blastik transformasyonda kemik iliği nakli yapılmaz.
Hairy Cell Losemi Nedir
Hairy Cell Lösemi
HCL (Hairy Celi Lösemi), periferik kanda sitopeni, splenomegali, kemik iliği ve kanda morfolojik olarak tipik malign hücrelerin bulunması ile karakterizedir. Genellikle 40 yaşının üstünde ve erkeklerde sık saptanır. Daha çok B hücresi kaynaklı olup nadir T hücre orijinli vakalarda rapor edilmiştir. Hairy celi adı, lösemik hücrelerin karakteristik sitoplazmik uzantılarından dolayı verilmiştir.
Hastalarda semptomlar, splenomegali, immun direncin azalması ve vaskülitten kaynaklanır. Hastaların 2/3'ünde splenomegali ve bazende hepatomegali tespit edilir. Lenfadenopati nadirdir. Eritema nodosum ve kütanöz nodüller gibi vaskülit bulguları olguların %30'unu içerir. HCL'de genellikle orta derecede pansitopeni vardır. Beyaz küre sayısı normal ya da düşüktür ve periferik kanda tipik hücreler bulunur. Bu hücreler tartarata dirençli asit fosfataz ile pozitif boyanır ve kemik iliği aspirasyonu retikülin
fibrozisi nedeni ile genellikle başarısızdır. İlik biyopsisinde ise normal yapının yerini mononüklear hücreler almıştır.
Olguların 1/4'ü ileri derecede sitopeni ve diğer bulgular bulunmadığından tedavi gerektirmez. HCL'li olgular en çok enfeksiyondan ölürler. Legionella pnömonisi, toksoplazma, tüberküloz ve atipik mikobak-terial hastalık, nokardioz ve piyojenik enfeksiyonlar sık enfeksiyonlardır.
Böyle durumlarda uygun antibiotik ile tedavi yapılır. Hastalarda massif splenomegali, belirgin pansitopeni ve hastalığın hızlı bir gidiş göstermesi ve enfeksiyon öyküsü
tedavi endikasyonlarıdır. İlk uygulanacak tedavi splenomegali olup eğer buna rağmen hızlı gidiş devam ediyorsa a-interferon tedavisi uygulanır. Bu tedavi ile %70 remisyon sağlanır. Bu tedavi de etkisiz kalırsa pentostatin kullanılır.
HCL (Hairy Celi Lösemi), periferik kanda sitopeni, splenomegali, kemik iliği ve kanda morfolojik olarak tipik malign hücrelerin bulunması ile karakterizedir. Genellikle 40 yaşının üstünde ve erkeklerde sık saptanır. Daha çok B hücresi kaynaklı olup nadir T hücre orijinli vakalarda rapor edilmiştir. Hairy celi adı, lösemik hücrelerin karakteristik sitoplazmik uzantılarından dolayı verilmiştir.
Hastalarda semptomlar, splenomegali, immun direncin azalması ve vaskülitten kaynaklanır. Hastaların 2/3'ünde splenomegali ve bazende hepatomegali tespit edilir. Lenfadenopati nadirdir. Eritema nodosum ve kütanöz nodüller gibi vaskülit bulguları olguların %30'unu içerir. HCL'de genellikle orta derecede pansitopeni vardır. Beyaz küre sayısı normal ya da düşüktür ve periferik kanda tipik hücreler bulunur. Bu hücreler tartarata dirençli asit fosfataz ile pozitif boyanır ve kemik iliği aspirasyonu retikülin
fibrozisi nedeni ile genellikle başarısızdır. İlik biyopsisinde ise normal yapının yerini mononüklear hücreler almıştır.
Olguların 1/4'ü ileri derecede sitopeni ve diğer bulgular bulunmadığından tedavi gerektirmez. HCL'li olgular en çok enfeksiyondan ölürler. Legionella pnömonisi, toksoplazma, tüberküloz ve atipik mikobak-terial hastalık, nokardioz ve piyojenik enfeksiyonlar sık enfeksiyonlardır.
Böyle durumlarda uygun antibiotik ile tedavi yapılır. Hastalarda massif splenomegali, belirgin pansitopeni ve hastalığın hızlı bir gidiş göstermesi ve enfeksiyon öyküsü
tedavi endikasyonlarıdır. İlk uygulanacak tedavi splenomegali olup eğer buna rağmen hızlı gidiş devam ediyorsa a-interferon tedavisi uygulanır. Bu tedavi ile %70 remisyon sağlanır. Bu tedavi de etkisiz kalırsa pentostatin kullanılır.