Havayolu Obstrüksiyonu
Havayolunun yabancı cisim ile obs-trüksiyonu erişkinlerde nadir görülen bir durum olmakla birlikte, karşılaşıldığında gerekli girişimler zamanında ya-pılmazsa ölümle sonuçlanabilmektedir. Çoğunlukla nedeni iyi çiğnenmemiş bir gıda parçası olup, daha çok çocuklarda ve yaşlılarda görülmektedir.
Havayoluna yabancı cisim kaçmış bir kişinin görüntüsü tipiktir. Elleriyle boynunu tutan hasta solumaya, öksür- meye çalışır. Yabancı cisim havayolunu tam tıkamamışsa hastada, solumaya ve öksürmeye çalışırken stridor, inspiratu-ar wheezing duyulur. Yabancı cisim yer değiştirir ve havayolunu tam tıkarsa hasta konuşamaz, öksüremez ve soluya-maz duruma gelir, siyanoz gelişir. Hemen girişimde bulunulmazsa kısa bir süre sonra bilinç kaybı ve ölüm görülür. Böyle bir hastayla karşılaşıldığında ilk önce solunum değerlendirilmeli, yeterliyse sadece öksürmeye teşvik edilmelidir.
Solunumu yetersizse veya giderek zayıflıyor ve kayboluyorsa hemen sırta vurma manevrası uygulanmalıdır. Hastanın ağzı içinde yabancı cisim varsa çıkarılır. Hastanın yan tarafında ve hafifçe sırtına doğru durulur. Hasta bir elle sternumundan desteklenirken, öne doğru eğilir. Diğer elin avuç içi ile sırta iki skapula arasına 5 kez kuvvetlice vurulur. Sırta vurma tekniği ile başarılı olunamıybrsa, Heimlich manevrası (ab-dominal bası) uygulanmalıdır. Hastanı arkasında durulur, bir el yumruk yapılarak, ksifoid çıkıntı ile umbilikus arasına yerleştirilir. Göbeğin hafif üst tarafına yerleştirilen elin başparmağı hastanın karnına bakacak şekilde olmalıdır. Diğer el ile yumruk yapılmış el kavranır. Daha sonra kuvvetlice içe ve yukarı doğru çekilir. Sırt üstü yatan hastada ise, bir el ayasının topuk kısmı orta hatta umblikusun hafifçe üstüne, ksifoid çıkıntıdan uzakta olacak şekilde yerleştirilir. Diğer el de, bu elin üzerine yerleştirildikten sonra önden arkaya ve yukarıya doğru kuvvetli bir şekilde bası uygulanır. Bu manevra 5 kez arka arkaya uygulanır. Obstrüksiyon hala devam ediyorsa, ağız içi tekrar kontrol edilir. Sonra tekrar 5 sırta vurma, 5 ab-dominal bası uygulanarak yabancı cisim çıkarılmaya çalışılmalıdır. Solunumu olmayan hastada, her serinin sonunda yapay solunum uygulamaya çaba sarfedilmelidir. Bu konuda en yeni öneri ise; hastanın bilinci kapalı veya hızla kapanmaya eğilimli ise, sırta vurma veya abdominal bası yerine, temel yaşam desteği uygulanmasıdır. Yapay solunum 2 kez uygulandığı halde etkin olmuyorsa dolaşım belirtilerine bakılmadan hemen torakal kompresyona geçilmelidir. Bu durumdaki bir hastaya dıştan toraks kompresyonu uygulanması, abdominal basıya göre daha yüksek bir havayolu basıncı oluşturmakta ve yabancı cismin çıkarılması daha kolay olmaktadır.
Torakal Kompresyon
Dolaşım Belirtilerinin Değerlendirilmesi ve Torakal Kompresyon
Karotis arterinde (veya femoral arterde) nabız alınıp alınamadığı kontrol edilir. Karotis nabzının varlığı yanısıra "Bak, dinle, hisset" yöntemi ile gözlenen normal solunum hareketi, öksürme, yutkunma veya herhangi bir hareket olup olmadığı da dolaşım belirtisi olarak kabul edilmektedir. Dolaşım belirtileri değerlendirilirken 10 snden fazla zaman harcanmamalıdır. Kurtarıcı karotis nabzını alıyorsa, hastanın solunumu dönünceye kadar yapay solunuma devanı etmeli ve her 1 dakikada bir (veya 10 solunumda bir) dolaşım belirtilerini tekrar değerlendirmelidir.
Hastada dolaşım belirtileri yok ise veya emin olunamıyorsa torakal komp-resyona (dışarıdan kalp masajına) başlanır. Kurtarıcı hastanın ayak ucuna yakın olan eliyle kendi bulunduğu taraftaki kosta kavsini işaret ve orta parmağıyla hisseder. Parmaklarını kosta kavsi boyunca yukarı doğru kaydırarak iki kosta kavsinin birleştiği yerde ksifoidi bulur.
1 İşaret ve orta parmaklarını ksifoidin üstüne yerleştirir. Diğer el ayasının alt yarısını (topuk kısmını) da ksifoid çıkıntının 2 parmak üst tarafına ve sternumun alt yarısına, orta hatta olacak şekilde yerleştirir (Şekil 6B). Daha sonra ilk elini ksifoidin üzerinden kaldırarak ikinci elin üzerine aynı şekilde koyar. Kurtarıcı hastanın sternumuna vertikal durumda, din seklerini bükmeden, sternumu 4-5 cm çöktürecek kadar yukarıdan aşağıya doğru bası uygular ve basıyı kaldırır
Torakal kompresyon sırasında dikkat edilmesi gereken noktalar şunlardır;
1. Parmaklar ve el ayasının üst yarısı hastanın göğüs kafesine temas etmemelidir.
2. Ellerin kostalar, sternumun alt ucu ve abdomenin üst kısmı üzerinde olmadığından emin olunmalıdır.
3. Kompresyon ve dekompresyon uygulaması sırasında elin sternum ile teması kesilmemelidir.
4. Kompresyon ve dekompresyon dönemlerinin süreleri eşit olmalıdır.
Torakal kompresyon, hızı dakikada 100 kez olacak şekilde uygulanır. Ritmik bir uygulama için yüksek sesle sayma yarar sağlayacaktır. Etkin uygulanan torakal kompresyon ile normal kardiyak debinin ancak %30'u sağlanabilmektedir.
Onbeş toraks kompresyonundan sonra, havayolu açılarak 2 etkin yapay solunum yaptırılır. Sonra eller tekrar sternum üzerine getirilerek 15 kompresyon uygulanır. Böylece solunum ve dolaşım kombine edilmiş olur. Bu durumda tek kurtarıcı ile yapılan CPR, yukarıda tanımlandığı şekilde gerçekleştirilen 15 kompresyon 2 ventilasyon uygulaması ile erişkinlerde bir dakikada 8 yapay solunum ve 60 toraks kompresyon sağlayacak şekilde sürdürülür. CPR sırasında TYD'ne bu şekilde devam ederken hasta hareket eder veya soluk alırsa, kurtarıcı dolaşım belirtilerini tekrar değerlendirmek üzere uygulamaya ara verir. 10 saniye içinde yapacağı değerlendirme sonrası sonuca göre CPR'a uygun basamaktan devam edilmelidir.
CPR'a;
hasta yaşam belirtileri gösterinceye,
eğitim almış deneyimli bir kişi yardıma gelinceye
yorgunluktan tükeninceye kadar ara verilmeden devam edilmelidir.
Hastane dışı olgularda ileri yaşam desteğinin gerektirdiği tüm girişimler uygulanmasına rağmen 5-10 dakikadan uzun süren aralıksız asistolinin, resüsi-tasyonun sonlandınlması için bir kriter olabileceği ileri sürülmüştür. Ancak yine de CPR'ı sonlandırmak için kesin kriterler belirlemek oldukça zordur. Acil servise kardiyak arrest tanısı ile gelen bir hastada CPR'ı sonlandırma kararında, hastanın özellikleri ve hastaneye gelmeden önce yapılan girişimler dışında sonucu etkileyebilecek birçok etmenin (örneğin kişisel faktörler, deneyim gibi) rol oynayabileceği unutulmamalıdır.
Karotis arterinde (veya femoral arterde) nabız alınıp alınamadığı kontrol edilir. Karotis nabzının varlığı yanısıra "Bak, dinle, hisset" yöntemi ile gözlenen normal solunum hareketi, öksürme, yutkunma veya herhangi bir hareket olup olmadığı da dolaşım belirtisi olarak kabul edilmektedir. Dolaşım belirtileri değerlendirilirken 10 snden fazla zaman harcanmamalıdır. Kurtarıcı karotis nabzını alıyorsa, hastanın solunumu dönünceye kadar yapay solunuma devanı etmeli ve her 1 dakikada bir (veya 10 solunumda bir) dolaşım belirtilerini tekrar değerlendirmelidir.
Hastada dolaşım belirtileri yok ise veya emin olunamıyorsa torakal komp-resyona (dışarıdan kalp masajına) başlanır. Kurtarıcı hastanın ayak ucuna yakın olan eliyle kendi bulunduğu taraftaki kosta kavsini işaret ve orta parmağıyla hisseder. Parmaklarını kosta kavsi boyunca yukarı doğru kaydırarak iki kosta kavsinin birleştiği yerde ksifoidi bulur.
1 İşaret ve orta parmaklarını ksifoidin üstüne yerleştirir. Diğer el ayasının alt yarısını (topuk kısmını) da ksifoid çıkıntının 2 parmak üst tarafına ve sternumun alt yarısına, orta hatta olacak şekilde yerleştirir (Şekil 6B). Daha sonra ilk elini ksifoidin üzerinden kaldırarak ikinci elin üzerine aynı şekilde koyar. Kurtarıcı hastanın sternumuna vertikal durumda, din seklerini bükmeden, sternumu 4-5 cm çöktürecek kadar yukarıdan aşağıya doğru bası uygular ve basıyı kaldırır
Torakal kompresyon sırasında dikkat edilmesi gereken noktalar şunlardır;
1. Parmaklar ve el ayasının üst yarısı hastanın göğüs kafesine temas etmemelidir.
2. Ellerin kostalar, sternumun alt ucu ve abdomenin üst kısmı üzerinde olmadığından emin olunmalıdır.
3. Kompresyon ve dekompresyon uygulaması sırasında elin sternum ile teması kesilmemelidir.
4. Kompresyon ve dekompresyon dönemlerinin süreleri eşit olmalıdır.
Torakal kompresyon, hızı dakikada 100 kez olacak şekilde uygulanır. Ritmik bir uygulama için yüksek sesle sayma yarar sağlayacaktır. Etkin uygulanan torakal kompresyon ile normal kardiyak debinin ancak %30'u sağlanabilmektedir.
Onbeş toraks kompresyonundan sonra, havayolu açılarak 2 etkin yapay solunum yaptırılır. Sonra eller tekrar sternum üzerine getirilerek 15 kompresyon uygulanır. Böylece solunum ve dolaşım kombine edilmiş olur. Bu durumda tek kurtarıcı ile yapılan CPR, yukarıda tanımlandığı şekilde gerçekleştirilen 15 kompresyon 2 ventilasyon uygulaması ile erişkinlerde bir dakikada 8 yapay solunum ve 60 toraks kompresyon sağlayacak şekilde sürdürülür. CPR sırasında TYD'ne bu şekilde devam ederken hasta hareket eder veya soluk alırsa, kurtarıcı dolaşım belirtilerini tekrar değerlendirmek üzere uygulamaya ara verir. 10 saniye içinde yapacağı değerlendirme sonrası sonuca göre CPR'a uygun basamaktan devam edilmelidir.
CPR'a;
hasta yaşam belirtileri gösterinceye,
eğitim almış deneyimli bir kişi yardıma gelinceye
yorgunluktan tükeninceye kadar ara verilmeden devam edilmelidir.
Hastane dışı olgularda ileri yaşam desteğinin gerektirdiği tüm girişimler uygulanmasına rağmen 5-10 dakikadan uzun süren aralıksız asistolinin, resüsi-tasyonun sonlandınlması için bir kriter olabileceği ileri sürülmüştür. Ancak yine de CPR'ı sonlandırmak için kesin kriterler belirlemek oldukça zordur. Acil servise kardiyak arrest tanısı ile gelen bir hastada CPR'ı sonlandırma kararında, hastanın özellikleri ve hastaneye gelmeden önce yapılan girişimler dışında sonucu etkileyebilecek birçok etmenin (örneğin kişisel faktörler, deneyim gibi) rol oynayabileceği unutulmamalıdır.
Recovery Pozisyonu
Recovery Pozisyonu
Recovery pozisyonu verilirken; hastanın yanına diz çökmüş durumdaki kurtarıcı önce travmaya neden olabilecek materyelleri, örneğin varsa hastanın gözlüğünü çıkarmalı veya cebinde fazla yer kaplayacak bir cisim varsa uzaklaştırmalıdır. Daha sonra hastanın bacakları düzeltilir. Kurtarıcı, bulunduğu taraftaki kolu vücuduyla dik açı yapacak şekilde yana açar. Daha sonra bu kolu dirsektekten 90° yukarı doğru ve el ayası yukarı bakacak şekilde yerleştirir. Kurtarıcı, kendine uzakta kalan diğer kolu hastanın göğüs kafesini çaprazlayacak şekilde alır ve hastanın eli kendine yakın olan omuzuna doğru, el sırtı hastanın yanağına, ayası yere bakacak şekilde yerleştirir (Şekil 4A). Hastanın, kendine uzakta kalan bacağını arka tarafından ve dizinin hemen üst kısmından tutarak yukarı doğru çeker. Bir eliyle hastanın yanağına yerleştirdiği eli, diğer eli ile bacağından tutarak hastayı kendine doğru çekerek yan yatar duruma getirir. Üstte kalan bacağı kalça ve dizden dik açı yapacak şekilde öne doğru yer
leştirir. Havayolunun açık kalması için hastanın başı hafifçe geriye itilir.
Verilen bu pozisyona bağlı hastanın solunumunda bir değişiklik olup olmadığı kontrol edilir. Belirli aralıklarla hastanın durumu tekrar değerlendirilir. Daha önce fırsat olmadıysa bir kişiden yardım çağırması istenir. Ancak kurtarıcı tek başına ise yardım çağırmaya kendisi gitmelidir. Recovery pozisyonundaki hastanın yönü 30 dakikada bir, diğer tarafa değiştirilmelidir.
Daha farklı tanımlanmış tama yakın yan pozisyonlar da vardır. Ancak hepsinin amacı aynıdır. Spontan soluyan bilinçsiz bir hastaya pozisyon verilirken şu altı prensibe uyulması önerilmektedir:
1. Hasta tam yan pozisyona yakın bir durumda tutulmalı, başının pozisyonu sıvıların serbest drenajına izin vermelidir.
2. Pozisyonu stabil olmalıdır.
3. Göğüs kafesi üzerinde, solunumu bozabilecek herhangi bir basıdan kaçınılmalıdır.
4. Olası servikal vertebra hasarı dikkate alınarak, hastanın kolay ve güvenli bir şekilde yan veya sırtüstü pozisyona çevrilmesi mümkün olmalıdır.
5. Hastanın iyi bir şekilde izlenebilmesi ve havayoluna kolaylıkla yaklaşım mümkün olmalıdır.
6. Pozisyon, hastada yaralanmaların artmasına neden olmamalıdır.
Yapay Solunum
Eğer hasta solumuyorsa; bu aşamaya kadar yardım istenememişse, bir kişiden yardım çağırması istenir. Ancak kurtarıcı tek başına ise yardım çağırmak üzere hastanın başından bir süre ayrılabilir. Bundan sonra hastaya 2 etkin yapay solunum uygulanmalıdır.
Hastanın, baş-boyun ve gövdesine destek olunarak ve birlikte hareket ettirilerek dikkatlice sırtüstü yatar pozisyona getirilmesi gerekir
Daha sonra havayolu açıklığı sürdürülürken alındaki elin baş ve işaret parmağı ile burnu kapatılır. Kurtarıcı yapay solunumu, derin bir soluk aldıktan sonra kendi dudaklarını hastanın dudakları etrafına yerleştirerek ağızdan ağıza, 2 sn süre ile akciğerlerindeki havayı vererek gerçekleştirir. Böylece hastanın akciğerlerine %17 oksijen içeren -700-1000 mi hava verilmiş olur. Bu sırada hastanın göğüs kafesinin yükselip yükselmediği gözlenerek yapılan yapay solunumun etkinliği kontrol edilir. Daha sonra hastanın ekspiryumuna izin verilerek göğüs kafesinin eski durumuna dönmesi gözlenir ve arkasından aynı şekilde 2. solunum uygulanır. Eğer yapay solunum sırasında zorlukla karşılaşılı-yorsa; kurtarıcı, hastanın ağzı içinde yabancı cisim olup olmadığını ve havayolunu açmak üzere yerleştirilen iki elin baş ve boyuna verdiği pozisyonu tekrar kontrol eder. 2 etkin yapay solunum yaptırabilmek için 5 defaya kadar solutmayı dener. Solutma işleminde başarılı olunamıyorsa bundan sonra dolaşım değerlendirmesine geçilmelidir.
Recovery pozisyonu verilirken; hastanın yanına diz çökmüş durumdaki kurtarıcı önce travmaya neden olabilecek materyelleri, örneğin varsa hastanın gözlüğünü çıkarmalı veya cebinde fazla yer kaplayacak bir cisim varsa uzaklaştırmalıdır. Daha sonra hastanın bacakları düzeltilir. Kurtarıcı, bulunduğu taraftaki kolu vücuduyla dik açı yapacak şekilde yana açar. Daha sonra bu kolu dirsektekten 90° yukarı doğru ve el ayası yukarı bakacak şekilde yerleştirir. Kurtarıcı, kendine uzakta kalan diğer kolu hastanın göğüs kafesini çaprazlayacak şekilde alır ve hastanın eli kendine yakın olan omuzuna doğru, el sırtı hastanın yanağına, ayası yere bakacak şekilde yerleştirir (Şekil 4A). Hastanın, kendine uzakta kalan bacağını arka tarafından ve dizinin hemen üst kısmından tutarak yukarı doğru çeker. Bir eliyle hastanın yanağına yerleştirdiği eli, diğer eli ile bacağından tutarak hastayı kendine doğru çekerek yan yatar duruma getirir. Üstte kalan bacağı kalça ve dizden dik açı yapacak şekilde öne doğru yer
leştirir. Havayolunun açık kalması için hastanın başı hafifçe geriye itilir.
Verilen bu pozisyona bağlı hastanın solunumunda bir değişiklik olup olmadığı kontrol edilir. Belirli aralıklarla hastanın durumu tekrar değerlendirilir. Daha önce fırsat olmadıysa bir kişiden yardım çağırması istenir. Ancak kurtarıcı tek başına ise yardım çağırmaya kendisi gitmelidir. Recovery pozisyonundaki hastanın yönü 30 dakikada bir, diğer tarafa değiştirilmelidir.
Daha farklı tanımlanmış tama yakın yan pozisyonlar da vardır. Ancak hepsinin amacı aynıdır. Spontan soluyan bilinçsiz bir hastaya pozisyon verilirken şu altı prensibe uyulması önerilmektedir:
1. Hasta tam yan pozisyona yakın bir durumda tutulmalı, başının pozisyonu sıvıların serbest drenajına izin vermelidir.
2. Pozisyonu stabil olmalıdır.
3. Göğüs kafesi üzerinde, solunumu bozabilecek herhangi bir basıdan kaçınılmalıdır.
4. Olası servikal vertebra hasarı dikkate alınarak, hastanın kolay ve güvenli bir şekilde yan veya sırtüstü pozisyona çevrilmesi mümkün olmalıdır.
5. Hastanın iyi bir şekilde izlenebilmesi ve havayoluna kolaylıkla yaklaşım mümkün olmalıdır.
6. Pozisyon, hastada yaralanmaların artmasına neden olmamalıdır.
Yapay Solunum
Eğer hasta solumuyorsa; bu aşamaya kadar yardım istenememişse, bir kişiden yardım çağırması istenir. Ancak kurtarıcı tek başına ise yardım çağırmak üzere hastanın başından bir süre ayrılabilir. Bundan sonra hastaya 2 etkin yapay solunum uygulanmalıdır.
Hastanın, baş-boyun ve gövdesine destek olunarak ve birlikte hareket ettirilerek dikkatlice sırtüstü yatar pozisyona getirilmesi gerekir
Daha sonra havayolu açıklığı sürdürülürken alındaki elin baş ve işaret parmağı ile burnu kapatılır. Kurtarıcı yapay solunumu, derin bir soluk aldıktan sonra kendi dudaklarını hastanın dudakları etrafına yerleştirerek ağızdan ağıza, 2 sn süre ile akciğerlerindeki havayı vererek gerçekleştirir. Böylece hastanın akciğerlerine %17 oksijen içeren -700-1000 mi hava verilmiş olur. Bu sırada hastanın göğüs kafesinin yükselip yükselmediği gözlenerek yapılan yapay solunumun etkinliği kontrol edilir. Daha sonra hastanın ekspiryumuna izin verilerek göğüs kafesinin eski durumuna dönmesi gözlenir ve arkasından aynı şekilde 2. solunum uygulanır. Eğer yapay solunum sırasında zorlukla karşılaşılı-yorsa; kurtarıcı, hastanın ağzı içinde yabancı cisim olup olmadığını ve havayolunu açmak üzere yerleştirilen iki elin baş ve boyuna verdiği pozisyonu tekrar kontrol eder. 2 etkin yapay solunum yaptırabilmek için 5 defaya kadar solutmayı dener. Solutma işleminde başarılı olunamıyorsa bundan sonra dolaşım değerlendirmesine geçilmelidir.