İmpotans Nedir, İmpotans Tanısı
Erektil fonksiyon bozukluğu tanısındaki ilk ve en önemli tanı yöntemi ayrıntılı bir anamnezle başlar. Kişinin psikoseksüel gelişimi, ilk cinsel deneyimleri, özellikle çocukluk dönemindeki bir cinsel travma, aile yapısı, sosyo-kültürel düzeyi, partneriyle olan uyumu, önceden geçirilmiş hastalıklar, ameliyatlar, sürekli kullandığı ilaçlar, alkol ve madde bağımlılığı soruşturulması, mümkünse eşleri birlikte dinleyerek değerlendirilmelidir. Bu değerlendirme olguların % 50 sinde organik veya psikojenik nedeni belirlemede yeterli olabilmektedir.
Sistemik fizik muayene, özellikle de vasküler, nörolojik, endokri-nolojik ve genitoüriner sistem muayenesi gereklidir. Rutin kan ve idrar tetkikleri dışında özellikle kan şekeri değerlendirmesi (açlık kan şekeri, HbA[C, OGTT), testosteron, prolaktin, üre, elektrolitler, kreatinin değerleri, prostat sekretinin incelenmesi yapılması gereken laboratuar tetkiklerdir.
Papaverin testi: Vasoaktiv ajanlardan papaverinin intrakavernöz enjeksiyonu impotans tanısında kullanılması bu alanda bir çığır açmış-tır(19). Papaverin hidroklorür, özellikle düz kaslara etkili bir kas gevşetici-sidir. Oksidatif fosforilasyon inhibisyonu ve siklik adenosin monofosfat fos-fodiesteraz blokajıyla ve kas kontraksiyonu sırasında kalsiyumla olan etki-leşimiyle, kas gevşetici özelliğini gösterir. 30-60 mg'lık dozlarda uygulanan intrakavernöz papaverin enjeksiyonu sonucu yaklaşık 5-15 dakika içinde oluşan ve 30 dakika kadar süren bir ereksiyon, arteryal ve venöz bir patolojinin olmadığını kanıtlar. Negatif bir cevap teşhis için yeterli değildir. İleri tetkikler gerektirir. Papaverin testi bazen psikolojik nedenlerle yanıltıcı da olabilir
Kavernosometri, Kavernosografi: Ereksiyonun çok çabuk kaybolması (detümesans) veya yetersiz ereksiyon, venöz sistemin blokajında bir patolojiyi, venöz kaçağı düşündürür. Venöz kaçağı belirlemek amacıyla 30-60 mg. papaverin enjeksiyonu sonrası, basınç monitörü kontrolünde intrakavernöz serum infüzyonu yapılır ve ereksiyon oluşturulur. Bu infüzyo-nu sağlayan indüksiyon akım hızı ve akım kesildikten sonra ereksiyonu sürdürecek en düşük akım hızı (maintanence flovv), ölçülerek değerlendirilir (Farmakokavernosometri). Venöz kaçak şüphesi olan olgularda daha sonra kontrast madde verilerek serum infüzyonu yapılır ve skopi altında değerlendirilerek alınan grafilerle de venöz kaçak araştırması yapılır (Farmako-kavernosografi).
Nokturnal penil tümesans: (NPT) Erişkin bir erkekte normalde uykunun REM fazında 3-5 kez oluşan, 10-30 dk. süren periodik ereksiyon-lar olur. Bu ereksiyonları belirlemede kullanılan NPT, organik ve psikoje-nik kaynaklı impotans tanısında önemli bir kriterdir. Karacan tarafından ortaya konan bu yöntem(21), daha sonra EEG, EMG ve EKG ile kombine olarak değerlendirilerek geliştirilmiştir(22). Rijiditeyi ölçen Rigiscan test yöntemi de uyku testi olarak kullanılan değerli bir kriterdir
Arteriografi: Özellikle arteriel hastalığı olduğunda şüphe edilen genç hastalarda veya pelvik travma geçirmiş selektif olgularda vasküloje-nik impotans tanısını koymak amacıyla internal iliak veya internal puden-dal arteriografi yapılabilir.
Penil Brakial İndeks (PBI): Penisteki arteriel basınçla brakial sis-tolik basınç oranı olarak tanımlanır. Arteriel bir patolojiyi saptamak amacıyla kullanılmaktayken son yıllarda anlamını ve önemini oldukça yitirmiştir.
Psikogram: Psikojenik impotans düşünülen olgularda MMPI, Rorschach gibi testlerle kişilik, davranış ve psikoseksüel bozukluklar tespit edilerek değerlendirilmektedir.
Renkli Doppler Penil Ultrasonografi: Vaskülojenik impotansın değerlendirilmesinde penil duplex ultrasonografinin Lue ve ark. tarafından kullanılması ile bu alanda büyük bir aşama kaydedilmiştir(24,25). Ancak bu yöntemle kavernöz arterleri belirlemek ve görüntülemek oldukça zor olduğundan renkli doppler kullanımı gerekliliği ortaya çıkmıştır. Dopp-ler'in açı düzelten kursörü yardımı ile hem damarı hem de kan akımını incelemek oldukça kolaylaşmıştır(26,36). Renkli doppler ultrasonografi ile kavernöz arterlerin papaverin injeksiyonu öncesi ve sonrasındaki çapları, maksimal sistolik akım hızları ve akselerasyonları ile arteriojenik impotan-sı, diastol sonu (end-diastolik) akım hızı ile de venojenik impotansı belirlemek mümkün olmuştur. Bazen korpora kavernosadaki skar dokusu ve fibro-tik alanlar da bu yöntemle belirlenebilir. Non-invaziv, kolay uygulanabilir bir tanı yöntemi olarak günümüzde impotans araştırmasında kullanılan çok değerli bir araçtır.
İmpotans Tedavisi
İmpotans Tedavisi
Impotans tedavisine yönelik seçenekler, tanı yöntemlerindeki gelişmeye bağlı olarak son yıllarda değişerek artmaktadır. Hastayla çok iyi kooperasyon kurularak alınmış ayrıntılı bir anamnez bazen tanıyı daha bu aşamada belirlemeye yeterli olmaktadır. Rutin laboratuar tetkikleri ve sis-temik fizik muayene bulguları, yapılan papaverin testi ile birlikte değerlendirilir. Papaverin testi pozitif olan olgularda vaskülojenik komponent ekar-te edilmiş demektir. Bu durumda psikojenik, nörojenik veya hormonal kaynaklı erektil fonksiyon bozukluğu düşünülmelidir. NPT, Rigiscan, psikog-ram tetkikleri normalse psikojenik impotans tanısı konur ve uygun psikoterapi uygulanır. Psikoterapi süresince davranış tedavileri, cinsel teknik öğretileri, uygun medikal tedaviyle uygulanabildiği gibi hastalara kendi kendilerine uygun dozda intrakavernöz papaverin enjeksiyonu (self-injecti-on) tedavisi de öğretilerek olumlu sonuçlar alınabilir. Nörojenik ve hormonal impotansta ise etkenin tedavi edilemediği irreversibl olgularda "self-in-jection" tedavisi uygulanır. Papaverin dışında fentoiamin, prostaglandin E; (PGEj), fenoksibenzamin gibi ajanlarda tek başına veya kombinasyonlar şeklinde kullanılabilir. Özellikle diabete bağlı periferik nöropati olgularında ise self-injection kullanılabildiği gibi penil protez implantasyonu da yapılabilir. Papaverin testinin negatif olduğu vaskülojenik kaynaklı impotans olgularında ise renkli doppler ultrasonografi, kavernosometri-kaverno-sografi, gereğinde selektiv internal pudendal arteriografi ile birlikte değerlendirilir. Bu tetkiklerin sonucuna göre dorsal ven ligasyonu, revaskülari-zasyon ameliyatları ve penil protez implantasyonu tedavilerinden gerekli olanı seçilerek uygulanır.
Son yıllarda uygulama alanına giren vakumlu ereksiyon cihazları (vacuum erection device) da özellikle ameliyat riski olan hastalarda kullanılan bir tedavi seçeneğidir.
Impotans tedavisine yönelik seçenekler, tanı yöntemlerindeki gelişmeye bağlı olarak son yıllarda değişerek artmaktadır. Hastayla çok iyi kooperasyon kurularak alınmış ayrıntılı bir anamnez bazen tanıyı daha bu aşamada belirlemeye yeterli olmaktadır. Rutin laboratuar tetkikleri ve sis-temik fizik muayene bulguları, yapılan papaverin testi ile birlikte değerlendirilir. Papaverin testi pozitif olan olgularda vaskülojenik komponent ekar-te edilmiş demektir. Bu durumda psikojenik, nörojenik veya hormonal kaynaklı erektil fonksiyon bozukluğu düşünülmelidir. NPT, Rigiscan, psikog-ram tetkikleri normalse psikojenik impotans tanısı konur ve uygun psikoterapi uygulanır. Psikoterapi süresince davranış tedavileri, cinsel teknik öğretileri, uygun medikal tedaviyle uygulanabildiği gibi hastalara kendi kendilerine uygun dozda intrakavernöz papaverin enjeksiyonu (self-injecti-on) tedavisi de öğretilerek olumlu sonuçlar alınabilir. Nörojenik ve hormonal impotansta ise etkenin tedavi edilemediği irreversibl olgularda "self-in-jection" tedavisi uygulanır. Papaverin dışında fentoiamin, prostaglandin E; (PGEj), fenoksibenzamin gibi ajanlarda tek başına veya kombinasyonlar şeklinde kullanılabilir. Özellikle diabete bağlı periferik nöropati olgularında ise self-injection kullanılabildiği gibi penil protez implantasyonu da yapılabilir. Papaverin testinin negatif olduğu vaskülojenik kaynaklı impotans olgularında ise renkli doppler ultrasonografi, kavernosometri-kaverno-sografi, gereğinde selektiv internal pudendal arteriografi ile birlikte değerlendirilir. Bu tetkiklerin sonucuna göre dorsal ven ligasyonu, revaskülari-zasyon ameliyatları ve penil protez implantasyonu tedavilerinden gerekli olanı seçilerek uygulanır.
Son yıllarda uygulama alanına giren vakumlu ereksiyon cihazları (vacuum erection device) da özellikle ameliyat riski olan hastalarda kullanılan bir tedavi seçeneğidir.