Hemostaz Nedir
Damarın herhangi bir nedenle zedelenmesi sonucunda oluşabilecek kan kaybının önlenmesidir. Üç ana elementten oluşur
1. Vasküler Endotel
2. Trombositler
3. Koagulasyon Sistemi
Koagulasyon Sistemi
Kanın sıvı haldeki durumundan katı hale yani akmaz duruma geçmesine koagülasyon denir Pek çok enzimin ve proteinin yer aldığı oldukça kopleks bir mekanizmadır
Bu mekanizmada yer alan proteinleri başlıca üç grup altında toplayabiliriz
1. Fibrinojen grubu proteinler; Faktör I, V, VIII, XIII.
2. Protrombin grubu proteinler; Faktör II, VII, IX, X.
3. Kontakt grubu proteinler; Faktör XI, XII, prekallikrein, Yüksek molekül ağılıklı kininojen (HMWK)
Koagulasyon reaksiyonu;
a) İntrinsik yol
b) Ekstrinsik yol
c) Ortak yol olmak üzere üç farklı sisteme bağlı olarak gerçekleşir
İntrinsik Yol
Kontak aktivasyonu tarafından başlatılan bir seri enzimatik reaksiyondur. Kontak aktivasyonda vasküler travma ile uyarılan bazı değişikliklerle başlatılır. İnaktif olan FXII aktif FXII’ye dönüşür. Aktif FXII, FXI’yi aktif FXI’e dönüştürür. Aktif FXI ise FIX’u aktif FIX’a dönüştürür. Aktif FIX da fosfolipid, iyonize kalsiyum ve aktiflenmiş FVIII ile birlikte protrombin aktivatör kompleks oluşumunda başlatıcı olan FX’u aktif FX’a dönüştürür.
Aktif FX, FV ve trombosit fosfolipidi ile kompleks oluşturur ve bu komplekste protrombini trombine parçalar ve trombinde fibrinojenin fibrine dönüşümünü katalizler.
Ekstrinsik Yol
Bu reaksiyon zincirinin aktivitesi doku faktörü üzerine odaklanmıştır. FVII’nin aktif FVII’ye dönüşmesi ektrinsik yoldaki reaksiyonlar sonucu oluşur. Aktif FVII Ca+ iyonunun varlığında FX’un aktif FX’a dönüşmesini sağlar. Oluşan aktif FX fosfolipid ve FV ile protrombin aktivatörünü yapar. Bu da protrombini trombine parçalar.
Ortak Yol
Kan koagulasyon sisteminde intrinsik ve ekstrinsik yol reaksiyonları sonucunda FX aktive olur. Aktif FX protrombinaz kompleksini oluşturur. Bu kompleks protrombinin trombine dönüşümünü katalizler. Trombin fibrinojenin fibrine dönüşümünü katalizler. 1964 yılında öne sürülen kaskad hipotezine göre; ekstrintik ve intrinsik sistemler Faktör X’un Faktör Xa’ya aktive olmasıyla birleşirler. Aktif FX, FII, FV, Ca++ iyonları ve fosfolipidlerle birleşerek protrombin aktivatör komplexini oluşturur. Bu kompleks FII’nin FIIa’ya dönüşümünü katalizler (26, 24). Trombinin fibrinojen üzerinde proteolitik etkisiyle fibrin monomerleri polimerize olarak uzun fibrin liflerini oluştururlar. Trombin aynı zamanda, Ca++ iyonları varlığında faktör XIII’ü aktive eder ve fibrin satbilizasyonunun sağlanmasıyla koagulasyon süreci sonlanır
Gebelik Kayiplarinin Nedenleri
Tekrarlayan Gebelik Kaybının Nedenleri
Enfeksiyöz Nedenler
Enfeksiyöz ajanların gebelik kayıplarına yol açabileceği teorisi literatürde 1917 yılından bu yana yer almaktadır. Bu ilk çalışmada Forest ve arkadaşları Brusellalı çiftlik hayvanlarıyla uğraşan insanlarda tekraralayan gebelik kayıplarına dikkat çekmiştir. Her ne kadar enfeksiyonlar gebelik kaybına neden olarak bildirilsede bu konuda çalışma sayısı azdır ve sonuçlar birbiriyle pek tutarlı değildir. Herhangi bir mikroorganizma ile tekrarlayan gebelik kaybı arasında pozitif bir ilişki var diyebilmek için mikroorganizmanın plasentada, fetüste veya annede tespit edilmesi gerekir. Gebelik kayıplarıyla ilişkilendirilen mikroorganizmalar; Toxoplasma Gondii, Listeria Monositogenes, Mycoplasma Hominis, Herpes Simplex Virus ve Sitomegalo Virustur.
İmmunolojik Nedenler
Gebelik kayıplarına neden olan immunolojik problemler oto immunite ve alloimmünite olarak ayrılmaktadır. Oto immünitede humoral veya hücresel yanıt, konakçının kendine özgü bir parçasına yönlenir. Antifosfolipid antikorlarının tekraralayan gebelik kayıplarına neden olan faktörler arasında olabileceği fikri 1980 lerde ortaya atıldı. Bu düşünceyi destekleyen veriler lupus antikoagülanı (LA) ve antikardiolipin (aCL) ile birinci trimester sonu ve ikinci trimesterdaki fetal ölüm arasındaki ilişkidir. Lupus antikoagulan ve antikardiyolipin antikorlar otoimmün bir hastalık sonucu artan antifosfolipit antikorlardır. Tekrarlayan gebelik kayıpları olan olguların yaklaşık %5’inde LA, aCL veya her ikiside vardır.
Alloimmünite plasental veya fetal dokulardaki antijenlere karşı anormal maternal bağışık yanıtla ilişkili tüm tekrarlayan düşük nedenlerini içerir. Normal durumlarda gebeliğin devamı için annenin fetal antijenleri reddetmemesi için bloklama faktörlerini oluşması gereklidir. Tekrarlayan gebelik kayıplarında ise annede bloklama antikorlarının yapımıyla ilgili problemler olduğu tartışılmaktadır.
Çevresel Nedenler
Bu tür etkenler insanlardaki malformasyonların %10’nundan sorumludur (17). Tüm insanların malformasyonlarının ancak %1’i reçetli ilaçlara, kimyasallara yada radyasyona bağlıdır (18). Korunulabilirlik açısında bu etkenlerin iyi bilinmesi önemlidir.
Sigara, alkol ve aşırı kahve tüketimi tekrarlayan gebelik kayıplarıyla ilişkilendirilmiştir. Bunun dışında özellikle teratojen maddeler ve organik çözücüler iyonize radyasyon ve ağır metal zehirlenmesi gibi çevresel toksinler, antiprogestinler, antineoplastik ajanlar gibi ilaçlar, inhalasyon anestezikleri ve uterin kan akımını bozan kronik medikal hastalıklar diğer çevresel faktörler olarak sayılabilir.
Enfeksiyöz Nedenler
Enfeksiyöz ajanların gebelik kayıplarına yol açabileceği teorisi literatürde 1917 yılından bu yana yer almaktadır. Bu ilk çalışmada Forest ve arkadaşları Brusellalı çiftlik hayvanlarıyla uğraşan insanlarda tekraralayan gebelik kayıplarına dikkat çekmiştir. Her ne kadar enfeksiyonlar gebelik kaybına neden olarak bildirilsede bu konuda çalışma sayısı azdır ve sonuçlar birbiriyle pek tutarlı değildir. Herhangi bir mikroorganizma ile tekrarlayan gebelik kaybı arasında pozitif bir ilişki var diyebilmek için mikroorganizmanın plasentada, fetüste veya annede tespit edilmesi gerekir. Gebelik kayıplarıyla ilişkilendirilen mikroorganizmalar; Toxoplasma Gondii, Listeria Monositogenes, Mycoplasma Hominis, Herpes Simplex Virus ve Sitomegalo Virustur.
İmmunolojik Nedenler
Gebelik kayıplarına neden olan immunolojik problemler oto immunite ve alloimmünite olarak ayrılmaktadır. Oto immünitede humoral veya hücresel yanıt, konakçının kendine özgü bir parçasına yönlenir. Antifosfolipid antikorlarının tekraralayan gebelik kayıplarına neden olan faktörler arasında olabileceği fikri 1980 lerde ortaya atıldı. Bu düşünceyi destekleyen veriler lupus antikoagülanı (LA) ve antikardiolipin (aCL) ile birinci trimester sonu ve ikinci trimesterdaki fetal ölüm arasındaki ilişkidir. Lupus antikoagulan ve antikardiyolipin antikorlar otoimmün bir hastalık sonucu artan antifosfolipit antikorlardır. Tekrarlayan gebelik kayıpları olan olguların yaklaşık %5’inde LA, aCL veya her ikiside vardır.
Alloimmünite plasental veya fetal dokulardaki antijenlere karşı anormal maternal bağışık yanıtla ilişkili tüm tekrarlayan düşük nedenlerini içerir. Normal durumlarda gebeliğin devamı için annenin fetal antijenleri reddetmemesi için bloklama faktörlerini oluşması gereklidir. Tekrarlayan gebelik kayıplarında ise annede bloklama antikorlarının yapımıyla ilgili problemler olduğu tartışılmaktadır.
Çevresel Nedenler
Bu tür etkenler insanlardaki malformasyonların %10’nundan sorumludur (17). Tüm insanların malformasyonlarının ancak %1’i reçetli ilaçlara, kimyasallara yada radyasyona bağlıdır (18). Korunulabilirlik açısında bu etkenlerin iyi bilinmesi önemlidir.
Sigara, alkol ve aşırı kahve tüketimi tekrarlayan gebelik kayıplarıyla ilişkilendirilmiştir. Bunun dışında özellikle teratojen maddeler ve organik çözücüler iyonize radyasyon ve ağır metal zehirlenmesi gibi çevresel toksinler, antiprogestinler, antineoplastik ajanlar gibi ilaçlar, inhalasyon anestezikleri ve uterin kan akımını bozan kronik medikal hastalıklar diğer çevresel faktörler olarak sayılabilir.
Tekrarlayan Gebelik Kayiplari
Tekrarlayan Gebelik Kaybı
Tekrarlayan gebelik kayıpları (Habitüel Abortus, HA) hekim ve hasta açısından oldukça zor ve stresli bir sorun olup, gebe kalmak isteyen çiftlerin %0,5-1’inde görülmektedir. Gebeliğin 20. haftasında önce yada fetal ağırlığın 500 gramın altında olduğu gebeliklerin herhangi bir mekanik veya farmakolojik etkene bağlı olmadan sonlanmasına erken gebelik kaybı denir.
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ise düşüğü 1977 yılında ağırlığı 500 gramdan az olan bir gebelik ürününün vücut dışına atılması olarak tanımlanmıştır (1). Bu tanımlamada fetal ağırlığın en az kaç olması gerektiği belirtilmemiştir. Bu tanımlamaya missed abortuslar ve kimyasal olarak tespit edilen gebelik kayıpları alınmamıştır. Ayrıca fetal ağırlığın 500 gramın üstünde olduğu gebelik kayıpları da olabilir. Bu nedenle düşük veya habituel abortus gibi deyimlerin yerini “tekrarlayan gebelik kaybı” deyimi almaktadır.
Gebe kalmaya çalışan kadınların %75’inde erken gebelik kaybı olmaktadır (2-4). HA birbirini izleyen en az iki yada daha fazla 20. gebelik haftasından önce gebeliğin spontan olarak sonlanmasıdır (5) Gebeliğin 20. haftasına kadar olan dönemde klinik olarak tanımlanabilen spontan düşük oranı %15 dir. Ovülasyondan sonra geçen süre gebelik kaybının abortus olarak adlandırılmasında önemli olamakla birlikte bu gün halen bu süre için araştırmacılar arasında tam bir görüş birliği bulunmamaktadır (6). Ektopik ve molar gebelikler yüzünden sonlanan gebeliklerde bu başlık altında toplanmaktadır. Canlı bir gebeliğin kaybı ile missed abortus yada blighted ovumun ayırt edilmesi gereği araştırmacılar tarafından kabul edilen ortak görüştür (7-9). Düşüğün tekrarlaması olasılığı ile ilgili literatürde çelişkili oranlar vardır. Gebelik isteyen çiftlerin yaklaşık %5’i iki ardışık gebelik kaybı yaşarken, üç yada daha fazla kayıp yaşayan ailelerin oranı %1 civarındadır. Erken gebelik kayıplarının bir çoğunda olay beklenen adet tarihinden önce yada adet sırasında gerçekleştiği için pek çok kadın durumu farketmeyebilir (2-4). Spontan abortus oranının tesbitindeki bu güçlükler HA sıklığının belirlenmesine de yansımıştır. Ardışık üç düşükten sonra dördüncünün olma olasılığı %40-50 olarak bildirilmektedir (1). Malpas ve arkadaşlarının çalışmasında ilk abortustan sonraki gebeliklerin abortusla sonlanma riski %22, %38 ve %73 olarak bildirilmiştir. Whitehouse ise 2000 gebede yaptığı çalışmada spontan abortus sıklığını %17.6 olarak bildirmiştir. Olasılık hesaplamalarına dayanan bu iki çalışmada da artan düşük sayısının bir sonraki gebeliğinde düşükle sonlanma ihtimalini aratıracağı yönündedir. Klinik olarak yapılan çalışmalarda ise ardarda 3 düşükten sonra gebelik kaybı riski %30-45 olarak bildirilmiştir.
Spontan düşük oranı pek çok çalışmada %10-15 arasında bildirilmektedir, fakat bu rakamın %50 civarında olduğu, pek çok kadının konsepsiyon sonrası 2-4 haftalık gebeliklerden çoğunlukla haberdar olmamasıdır (2-4). Yapılan çalışmalarda döllenen ovumların yaklaşık %50’si canlı bir gebeliğe ulaşırken geri kalanı faklı dönemlerde kaybedildiği bildirilmektedir. İmplantasyondan sonraki ilk altı hafta gerçekleşen gebelik kayıpları yapılan biyokimyasal testler ile ortaya konmuştur. Buna göre implantasyonla ilk altı hafta arasındaki gebeliklerin %30’u kaybedilmektedir. Gebelik kayıpları sıklıkla gebeliğin ilk aylarında (1-12 gebelik haftalarında) olmaktadır. Yapılan literatür taramasında ilk aylarda yaşanan gebelik kayıp oranı %80 dolayında bulunmuştur. Gebelik kayıplarında anne adaylarının yaşlarına bakıldığında, klinik olarak tanımlanan düşük 20 yaşından genç kadınların yalnızca %12’sinde olurken, sıklık 40 yaşından büyüklerde %26’ya yükselir. 40 yaş üstü kadınlarda tüm düşük riski (farkedilen ve farkedilmeyen) yaklaşık %75’tir.
Gebelik kayıplarının toplumdaki sıklığı %15 olarak bildirlmiştir. Fakat her gebelik kaybı bir sonraki gebeliğinde düşükle sonlanma ihtimalini artırmaktadır.
Tekrarlayan gebelik kayıpları (Habitüel Abortus, HA) hekim ve hasta açısından oldukça zor ve stresli bir sorun olup, gebe kalmak isteyen çiftlerin %0,5-1’inde görülmektedir. Gebeliğin 20. haftasında önce yada fetal ağırlığın 500 gramın altında olduğu gebeliklerin herhangi bir mekanik veya farmakolojik etkene bağlı olmadan sonlanmasına erken gebelik kaybı denir.
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ise düşüğü 1977 yılında ağırlığı 500 gramdan az olan bir gebelik ürününün vücut dışına atılması olarak tanımlanmıştır (1). Bu tanımlamada fetal ağırlığın en az kaç olması gerektiği belirtilmemiştir. Bu tanımlamaya missed abortuslar ve kimyasal olarak tespit edilen gebelik kayıpları alınmamıştır. Ayrıca fetal ağırlığın 500 gramın üstünde olduğu gebelik kayıpları da olabilir. Bu nedenle düşük veya habituel abortus gibi deyimlerin yerini “tekrarlayan gebelik kaybı” deyimi almaktadır.
Gebe kalmaya çalışan kadınların %75’inde erken gebelik kaybı olmaktadır (2-4). HA birbirini izleyen en az iki yada daha fazla 20. gebelik haftasından önce gebeliğin spontan olarak sonlanmasıdır (5) Gebeliğin 20. haftasına kadar olan dönemde klinik olarak tanımlanabilen spontan düşük oranı %15 dir. Ovülasyondan sonra geçen süre gebelik kaybının abortus olarak adlandırılmasında önemli olamakla birlikte bu gün halen bu süre için araştırmacılar arasında tam bir görüş birliği bulunmamaktadır (6). Ektopik ve molar gebelikler yüzünden sonlanan gebeliklerde bu başlık altında toplanmaktadır. Canlı bir gebeliğin kaybı ile missed abortus yada blighted ovumun ayırt edilmesi gereği araştırmacılar tarafından kabul edilen ortak görüştür (7-9). Düşüğün tekrarlaması olasılığı ile ilgili literatürde çelişkili oranlar vardır. Gebelik isteyen çiftlerin yaklaşık %5’i iki ardışık gebelik kaybı yaşarken, üç yada daha fazla kayıp yaşayan ailelerin oranı %1 civarındadır. Erken gebelik kayıplarının bir çoğunda olay beklenen adet tarihinden önce yada adet sırasında gerçekleştiği için pek çok kadın durumu farketmeyebilir (2-4). Spontan abortus oranının tesbitindeki bu güçlükler HA sıklığının belirlenmesine de yansımıştır. Ardışık üç düşükten sonra dördüncünün olma olasılığı %40-50 olarak bildirilmektedir (1). Malpas ve arkadaşlarının çalışmasında ilk abortustan sonraki gebeliklerin abortusla sonlanma riski %22, %38 ve %73 olarak bildirilmiştir. Whitehouse ise 2000 gebede yaptığı çalışmada spontan abortus sıklığını %17.6 olarak bildirmiştir. Olasılık hesaplamalarına dayanan bu iki çalışmada da artan düşük sayısının bir sonraki gebeliğinde düşükle sonlanma ihtimalini aratıracağı yönündedir. Klinik olarak yapılan çalışmalarda ise ardarda 3 düşükten sonra gebelik kaybı riski %30-45 olarak bildirilmiştir.
Spontan düşük oranı pek çok çalışmada %10-15 arasında bildirilmektedir, fakat bu rakamın %50 civarında olduğu, pek çok kadının konsepsiyon sonrası 2-4 haftalık gebeliklerden çoğunlukla haberdar olmamasıdır (2-4). Yapılan çalışmalarda döllenen ovumların yaklaşık %50’si canlı bir gebeliğe ulaşırken geri kalanı faklı dönemlerde kaybedildiği bildirilmektedir. İmplantasyondan sonraki ilk altı hafta gerçekleşen gebelik kayıpları yapılan biyokimyasal testler ile ortaya konmuştur. Buna göre implantasyonla ilk altı hafta arasındaki gebeliklerin %30’u kaybedilmektedir. Gebelik kayıpları sıklıkla gebeliğin ilk aylarında (1-12 gebelik haftalarında) olmaktadır. Yapılan literatür taramasında ilk aylarda yaşanan gebelik kayıp oranı %80 dolayında bulunmuştur. Gebelik kayıplarında anne adaylarının yaşlarına bakıldığında, klinik olarak tanımlanan düşük 20 yaşından genç kadınların yalnızca %12’sinde olurken, sıklık 40 yaşından büyüklerde %26’ya yükselir. 40 yaş üstü kadınlarda tüm düşük riski (farkedilen ve farkedilmeyen) yaklaşık %75’tir.
Gebelik kayıplarının toplumdaki sıklığı %15 olarak bildirlmiştir. Fakat her gebelik kaybı bir sonraki gebeliğinde düşükle sonlanma ihtimalini artırmaktadır.