Rekurren Oral Ulserler

Rekürren Oral Ülserler (Aftöz benzeri)

ISG ölçütlerine göre rekürren oral ülserler BH’nin olmazsa olmaz bir özelliğidir.

Bu bulgu genellikle hastalığın en erken gözlenen bulgusudur (hastaların %47-86’sında). Diğer belirtilerin başlamasında uzun yıllar önce ortaya çıkabilir.

Bu lezyonlar genel oral aftöz ülserlere benzemektedir. Ancak, BH’de gözlenen ülserler daha ağrılı ve daha büyük boyutludur. Bu ülserler disk biçimlidir ve keskin eritamatöz sınırları vardır (punched-out), yüzeyleri gri beyaz renkli pseudo-membranla veya merkezi yerleşimli sarımsı fibrinöz zeminle kaplıdır. Bu ülserler skar bırakmadan iyileşmektedir. Ülserlerin en sık gözlendiği bölgeler jinjival veya bukkal mukoza, dil ve dudaklardır. Ancak, yumuşak ve sert damakta farinks ve tonsiller üzerinde de ülserler gözlenebilir. Bu lezyonlar lokal travma veya dental girişimlerden sonra ortaya çıkabilir.

Oral ülserler aşağıdaki gibi sınıflandırılır:

Minör (en sık):1-5 adet, çapı <1cm den küçük, sığ eritamatöz bir halo ile çevrili, orta şiddette ağrılı, skar bırakmaksızın 4-14 gün içinde iyileşen,

Majör (daha az sıklıkta): 1-10 adet, >1cm büyük, daha ağrılı, daha dirençli ve 2-6 hafta içinde skarla iyileşebilir,

Herpetiform (en nadir görüleni): çok sayıda küçük (2-3mm), ağrılı ülserlerdir birleşme eğilimi gösterirler.

Genital Ülserler

Hastaların %57-93’ünde görülür. Ülserler daha büyük boyutlu, daha düzensiz sınırlı ve genellikle skarla iyileşme eğilimi göstermekle birlikte (beyaz veya pigmente skarlar) oral lezyonların morfolojisi ile benzerlik göstermektedir.

Skrotum lezyonları erkeklerde en sık gözlenen lezyonlardır (%90). Epididimitisde gözlenmekle birlikte penil lezyonlar sık değildir. Üretrit BH’nin bir özelliği değildir. Kadınlarda vulvar, vajinal ve servikal lezyonlar olabilir. Derin vajinal lezyonlar fistülizasyon ile mesaneye ulaşabilir. Perineal, perianal ve kasık bölgesi lezyonları her iki cinsiyette de ortaya çıkabilir.

Oküler Hastalık

BH olgularının %30-70’ninde göz bulguları da vardır. Göz bulgularının varlığı morbiditenin şiddetini arttırmaktadır. Oküler hastalığı olanların yaklaşık %25’i tedaviye rağmen kör olmaktadırlar. Modern immünosüpresif tedaviye ve agresif tedavi stratejilerine rağmen prognozda iyileşme sağlanmakta ancak, oküler hastalıkla ilgili bu sonuç çok belirgin şekilde değiştirilememektedir. Oküler hastalık erkekte daha sık ve daha şiddetli seyretmektedir.

Oküler hastalık genellikle bilateral ve BH belirtilerinin başlamasından 2-3 yıl sonra ortaya çıkmaktadır. Hastaların %10-20’sinde başlangıç bulgusu olarak gözlenir . Tipik oküler katılım kronik, tekrarlayan, bilateral, nangranülomatoz üveit ile karakterizedir. Anterior segment ve posterior segment veya her ikisi birden (panüveitis) saptanabilir. Rekürrens ve bilateral olması her iki cinsiyette de benzer

orandadır. Ancak, kötü prognoz göstergesi olarak bilinen panüveitisin insidansı erkeklerde daha yüksektir.

Hipopiyonlu anterior üveit inflamatuvar eksudatın ön kamerada oluşturduğu görülebilir hücre tabakasıdır ve oküler BH’nin karekteristik bir bulgusudur. Bu bulgu, hastaların sadece 1/3’ünde gözlenir.

İridosklit, keratit, episklerit, sklerit, vitrit, vitröz hemoreji, retinal vaskülit, retinal ven oklüzyonu, retinal neovaskülarizasyon ve optik nörit gibi oküler manifestasyonlarıda vardır.

Klinik belirti ve bulgular, bulanık görme, fotofobi, lakrimasyon, hiperemi, periorbital veya global ağrıyı kapsamaktadır

Tekrarlayan inflamasyon atakları posterior ve/veya periferal anterior sineşi, iris atrofisi, inflamasyon ve/veya tedaviye bağlı katarak oluşumu, sekonder glokom, atrofik retina, optik atrofi, maküler ödem, maküler dejenerasyon, retinal ven oklüzyonu, koryo retinal skarlar ve/veya proliferatif vitreo retinopati ile sonuçlanır .

Cilt Lezyonları

Hastaların %38-99’unda cilt lezyonları izlenir. Papülopüstüler lezyonlar (%28-96) ve akne benzeri lezyonlar en sık karşılaşılan kutanöz manifestasyonlardır. Bu akne lezyonlarının dağılımı, adelösan aknesindan daha geniştir, yüzü, ekstremiteleri, gövdeyi ve kalçaları tutmaktadır.

Özellikle kadınlarda olmakla birlikte eritema nodozum lezyonları sıktır (%15-78). Alt ekstremiteleri sık olarak tutar. Ancak, yüzde, boyunda ve kalçalarda da gözlenir. Bu lezyonlar ülser değildir ve rezidüel pigmentasyon bırakarak iyileşebilirler.

Kutenöz ülserler hastaların yaklaşık %3’ünde oluşur. Aftöz ülserlere benzemektedir ve tekrarlayıcıdır. Genellikle skarla iyileşirler. Bu lezyonlar boyunda, memede, aksillada, inguinal bölgede, bacaklarda, ayak parmakları arasındaki deride ortaya çıkabilir.

Histolojik olarak cilt lezyonları vaskülit ve trombozla karakterizedir. Erken lezyonlar lökositoklastik vaskülit veya nötrofilik vasküler reaksiyon gösterir. Eski lezyonlarda ise linfositik vaskülit izlenmektedir.

Genetik ve Human Lokosit Antijen

Genetik ve human lökosit antijen (HLA) tipi Nedir

Türkiye’de yapılan bir çalışmada kardeşler için risk oranı 11.4-52.5 olarak tahmin edilmiştir. Aileler tarafında paylaşılan çevresel faktörlerin, ailesel kümelenmeyi etkileyebileceği düşünülmesine karşın, bu risk oranı üzerine bir etkisi olmadığı düşünülmektedir. Kardeşler için saptanan bu risk oranının, güçlü genetik zemini desteklediği ileri sürülmektedir.

HLA-B51 alleli MHC (majör histokompatibilite kompleks) lokusunda yerleşmiştir. Bu lokus 6. kromozomun kısa kolunda (6p) bulunmaktadır. HLA-B51 alleli eski İpek Yolu boyunca uzanan yörelerdeki BH hastalığı için en güçlü risk faktörü olarak gösterilmektedir. Bu güçlü risk faktörü, Türk ve Japon hastalarda Kafkas ırkındakilere göre daha güçlü bir ilişki ortaya koymaktadır. Tümör nekrozis faktör (TNF) polimorfizmini değerlendiren bir çalışmada HLA-B5701’in Kafkas ırkında Birleşik Krallık’taki bireylere göre hastalık yatkınlığı ile daha ilişkili olduğu bildirilmiştir.

MHC lokusunda bulunan diğer genlerle ilgili çalışmalar (MICA) (MHC class I related gen ve TNF genleri) bu genlerin hastalığın patogenezine katkısının HLA-B51 geni ile birlikte bağlantı eşitsizliğinden (linkage disequilibrium) kaynaklandığını düşündürmektedir.

BH patogenezine katıldığı ileri sürülen MHC lokusu dışındaki çeşitli diğer genler interlökin-1 (IL-1), koagülasyon faktör V, intrasellüler adezyon molekülü-1 (ICAM-1) ve endotelyal nitrik oksit sentetaz (eNOS) genleridir.

Çevre (enfeksiyöz ajanlar, ısı şok proteinleri) ve self antijenler

Endemik bölgelerden hastalığın prevalansının düşük olduğu bölgelere göç eden bireylerde, hastalığın gelişme riskinin orta düzeye inmesi BH’de çevresel faktörlerin rolü olduğunu düşündürmektedir.

Herpes simpleks virüs-1 ve Streptococcus sanguis gibi çeşitli mikroorganizmalar BH’nin etiyolojisinde suçlanmıştır [22]. Ancak, günümüze kadar tek bir mikroorganizmanın özgül etiyolojik bir ajan olarak BH’ye katkısı olduğunu destekleyen herhangi bir bilgi yoktur.

Enfeksiyöz ajanların rolü ile ilgili olarak en yaygın kabul gören kuram, Mikobakteriden elde edilen mikroorganizma antijenlerinden birinin ısı şok proteini 65 (HSP65) ile homoloji göstererek çapraz reaksiyonun immün yanıta dönüşmesi çerçevesinde ele alınmaktadır.

Retinal S antijeni retinada yerleşmiştir ve HLA-B51 ve HLA-B27 ile homoloji göstermektedir; fakat, bu antijene immün aracalı yanıtın üveitin neden olduğu göz hasarından sonra ortaya çıkabileceği ileri sürülmektedir.

Behcet Hastaligi Tanimi ve Tarihcesi

Behçet Hastalığı Tanımı ve Tarihçesi

Behçet Hastalığı (BH) oral aftöz ülserler, genital ülserler, deri lezyonları, oküler lezyonlar ve diğer manifestasyonlarla (vasküler, gastrointestinal, nörolojik) karakterize, etyolojisi bilinmeyen, sistemik inflamatuvar bir vaskülittir. Hastalığın başlangıcında çeşitli organ katılımları gözlenebilir. Belirgin morbidite ve mortaliteye sahiptir. Türkiye, hastalığın prevalans hızının en yüksek olduğu ülkedir. Maliyet analizlerinde, bu hastalığın hem direkt hem de indirekt maliyetlerinin oldukça yüksek olduğu saptanmıştır. “Eski İpek Yolu Hastalığı” olarak da bilinen BH’nin ilk tanımı milattan önce (MÖ) 5.yy da Hipokrat tarafından “Third book of endemic diseases” (Endemik Hastalıklarının Üçüncü Kitabı) de yapılmıştır.

BH’ye benzer belirti ve bulguların kümelendiği hastaların 18.yy dan günümüze kadar çeşitli araştırmacılar tarafından bildirildiği gözlenmektedir.

Bir Türk Dermatologu olan Hulusi Behçet, 1937 yılında 3 majör bulgu (tekrarlayan oral aftlar, genital ülserasyonlar ve tekrarlayan hipopiyon üveit) tanımlamış ve bu 3 majör bulguyu bir klinik antite olarak gruplamıştır. Sonuçlarını 1937 ve 1938 yıllarında sırasıyla bir Alman ve bir Fransız dergisinde yayınlamıştır. Daha sonra 1939 ve 1940 yıllarında bu üç bulgu “üçlü belirti kompleksi” olarak adlandırılmıştır.

Bu tanımlamalardan sonra, dünyanın farklı bölgelerinden yayınlar yapılmıştır. Danimarkalı bir doktor olan Jensen, 1941 yılında yayınladığı iki yazısından birincisinde “Behçet” sözcüğünü ilk kez kullanmıştır (‘‘Sur les ulcerations aphteuses de la muqueuse de la bouche et de la peau genitale combines avec les symptoms oculaires (“Syndrome Behçet’’ and ‘‘Ulcerous haemorragic colitis associated with Behçet’s syndrome’’). Daha sonra birçok yazar “Behçet Sendromu” veya “Behçet Hastalığı” eponimlerini sık olarak kullanmışlardır. 1947 yılında İsviçre’nin Cenevre kentinde yapılan Uluslararası Tıp Kongresinde, Zürih Tıp Fakültesi profesörü Mischner’in önerisi ile bu hastalık “Morbus Behçet” olarak adlandırılmıştır.

Bu hastalık, zaman zaman Adamantiades-Behçet Hastalığı olarak anılmakla birlikte, Uluslararası Behçet Birliği ve Topluluğu tarafından “Behçet Hastalığı” adının kullanılması önerilmektedir.

Epidemiyoloji

BH, 30° ve 45° kuzey enlemleri arasındaki Asya ve Avrasya topluluklarında sık olarak görülmektedir. Bu bölge Akdeniz’den Ortadoğu’ya ve Uzakdoğu’ya uzanan antik ticaret yolu olarak bilinen eski İpek Yolu ile uyumludur . Eski İpek Yolu’nda tahmin edilen prevalansı 1/1000 and 1/10.000 arasındadır. En yüksek prevalans Türkiye’dedir (80-420/100000). Bu prevalans coğrafi bölgelere bağlıdır. Örneğin, Japonya’da 7-8.5/10000 dır. Asya’da bildirilen prevalansı 13.5-20/100000 dir. Batı ülkelerinde ise, 0.12-0.64/100000 aralığındadır (Kuzey Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri).

Endemik bölgelerden, hastalığın prevalansının düşük olduğu bölgelere göç eden bireylerde ve sonraki kuşaklarda hastalığın gelişme riskinin orta düzeyde olduğu bildirilmiştir (örneğin Almanya’da yaşayan Türkler ve Hawai ve California’da yaşayan Japonlar).

BH, erkeklerde hafifçe daha sık ve daha kötü bir klinik gidişe sahiptir (erkeklerde göz katılım riski daha yüksek, görme kaybı, kardiyovasküler ve nörolojik katılım riski daha yüksek, hastalığın başlangıç yaşı daha erken ve klinik özelliklerin ilerleyişi daha kötüdür). Bu hastalık, genellikle yaşamın 3. ve 4. dekatları arasında başlar. Nadiren ergenlikten önce veya 50 yaşından sonra da görülebilir. Erken başlangıç yaşına sahip bireylerde hastalık genellikle daha şiddetli seyreder. Ancak, yakın zamanda yapılan çalışmalar (Kore ve Türkiye’den yapılan bir çalışma) bu bulguları desteklememektedir.

Hastaların %1–18’nde ailesel kümelenme izlenmektedir (özellikle Türkiye, İsrail ve Kore orijinli ailelerde). Ayrıca ailesel kümelenmenin juvenil başlangıçlı BH olgularında daha sık olduğu da bildirilmiştir.