Bobrek Tasi Cesitleri

Böbrek Taşı Çeşitleri

Yapılarına göre taş çeşitleri

Kalsiyum oksalat taşları: En sık görülen taşlardır ve tüm taşların ortalama 1/3’ünü katkısız oksalat taşları ve ortalama 1/3’ünü kalsiyum oksalat ve apatit karışımı taşlar oluşturur. Bu durumda üriner taşların yaklaşık %70’i oksalat taşlarıdır. Kalsiyum oksalat taşları, kalsiyum fosfat ve kalsiyum karbonat taşlarından sonra üçüncü derecede ışın yoğun taşlardır.

Kalsiyum oksalat taşlarının oluşumunda genellikle birden fazla risk faktörü etki gösterir. Risk faktörleri idrarda kalsiyum oksalat süpersatürasyonunu artırarak, kristaliasyon inhibitör aktivitesini azaltarak veya kristalizasyon promotor aktivitesini yükselterek etkili olurlar.

Metabolik risk faktörleri hiperkalsiüri, hiperoksalüri, hipositratüri, hipomagnezüri olarak sayılabilir. Ayrıca makromoleküller, çeşitli mikroorganizmalar ve beslenme şekli taş oluşumunda risk faktörleri olarak rol oynarlar. Kalsiyum oksalat taşları bulunan hastaların % 50’sinde hiperkalsemi ile ilişkisiz hiperkalsiüri (idiopatik hiperkalsiüri) vardır. Bu hastaların büyük kısmında barsaklardan fazla kalsiyum absorbsiyonu ve idrarla fazla kalsiyum atılımı mevcuttur. Daha az bir kısmında ise kemiklerden aşırı kalsiyum salınması ya da primer olarak böbreklerden kalsiyum atılımı izlenmektedir.

Hiperkalsemi ve hiperkalsiüri kalsiyum oksalat taşları olan hastaların % 10’unda görülür. Hiperparatiroidizm, sarkoidoz, vitamin D entoksikasyonu, Cushing sendromu gibi hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkar. Kalsiyum oksalat taşı olan hastaların % 20’sinde hiperürikozüri, % 5’inde hiperokzalüri saptanırken, % 15 20’sinde herhangi bir metabolik bozukluk mevcut degildir. Kalsiyum oksalat taşları CaOMNH (Whewellite) veya CaODH (Weddellite) yapıda olabilmektedir. Weddellite taşlarda, Whewellite yapıda olanlara göre, ESWL ile daha iyi taşsızlık oranları elde edilebilmekte ve intrakorporeal litotripsi teknikleri ile daha kolay parçalanma sağlanabilmektedir. Kalsiyum oksalat taşlarının monohidrat veya dihidrat yapıda oluşmasının nedenleri tam olarak anlaşılamamıştır. Weddelite yapıda taşların hiperkalsiüri ile Whewellite yapıda taşların ise hiperoksalüri ile ilişkili olduğu ve bu taşların görüldüğü hasta gruplarında da farklılıklar olduğu bildirilmiştir.

Tekrarlayan taş hastalığı tedavisinde amaç idrar yapısındaki bozuklukları düzelterek risk faktörlerini ortadan kaldırmak, bu sayede yeni taş oluşumunun ve mevcut taşların büyümesini önlemektir.

Kalsiyum fosfat taşları: Kalsiyum fosfat taşlarının en sık nedenleri kalsiyum fosfat dengesindeki bozukluklar, renal tübüler asidoz ve idrar yolu enfeksiyonudur. İdrar pH’ sına bağlı olarak başlıca iki tip kalsiyum fosfat taşı bulunmaktadır. Bunlar brushite (kalsiyum hidrojen fosfat trihidrat) ve karbonat apatit (pentakalsiyum okzalat trifosfat) taşlarıdır. Brushite taşları çok hızlı oluşur ve tekrarlama riski yüksektir (%30-60) (13). Brushite taşlar, pH’sı 6,5 ila 6,8 arasında değişen asidik idrarda, yüksek miktarda kalsiyum ve fosfat varlığında oluşur.

Karbonat apatit taşları alkali idrarda (pH>6,8), yüksek kalsiyum ve düşük sitrat konsantrasyonu varlığında gelişir.

Karbonat apatit veya enfeksiyon taşlarının ESWL ile parçalanması kolaydır. Ancak, monoterapi ile taşsızlık oranları düşük ve tekrarlama riski yüksektir. Brushite taşlar ise fosfat taşları içinde en yoğun ve sert olan taşlardır. ESWL ile parçalanması oldukça zordur ve taşsızlık oranı düşüktür.

Bu nedenle sıklıkla perkütan girişimler uygulanmakta ve bazı olgularda açık cerrahi tercih edilebilmektedir.

Magnezyum amonyum fosfat (MgNH3PO4) taşları: (struvit, enfeksiyon) taşları: Karışık ya da katkısız çeşittedirler. Işın yoğunluğu kalsiyum bulunan taşlardan daha düşüktür. Fosfat içeren taşlar üriner sistem taşlarının %15’ini oluşturmaktadır. Bunların başında struvit gelmektedir. Kronik enfeksiyonlarda özellikle üreyi parçalayan Proteus gibi bakteriler idrar pH’sında ve amonyum konsantrasyonlarında artışa neden olarak struvit taşı oluşumuna zemin hazırlarlar. Fosfat taşları hızlı büyüme egiliminde olup renal pelvis ve kaliksiyel sistemin tamamını doldururlar. Bu tip taş oluşumu geyik boynuzuna benzedigi için “staghorn” taşı olarak tanımlanır.

Üre parçalayan proteus türü mikroorganizma ile idrar alkali olur, magnezyum amonyum fosfat taşları oluşur. Daha çok kadınlarda görülür. Struvit taşları kadınlarda bakteriyel enfeksiyonun geçmemesinin başlıca nedenidir. Taşların içinde yaşayan bakteriler vardır.

İnfeksiyon taşlarının tedavisinin ana amacı üriner sistemi bu taşlardan arındırmaktır. Konservatif izlemler sırasında %28’lere varan mortalite bildirilmiştir

Üriner sistemin taşlardan arınmasına hizmet edecek yöntemler ESWL, perkütan nefrolitotomi, açık nefrolitotomi veya kombine ESWL ve perkütan nefrolitotomi sayılabilir. Staghorn taş oluşmuşsa ilk basamak perkütan nefrolitotomi tedavisidir.

Kalsiyum karbonat taşları: Genellikle fosfat taşları ile karışık olarak bulunurlar. Işın yoğunlukları çok yüksektir.

Uriner Sistem Tas Hastaligi

Üriner Sistem Taş Hastalığı

Üriner sistem taş hastalığı sıklığı tüm nüfusta % 4-10 oranında olmakla birlikte özellikle 30-60 yaşları arasında görülen yaygın bir hastalıktır.

Batı ülkelerinde ürolojik başvuruların % 16’sını ve tüm hastane kabullerinin % 1-2’sini olusturmaktadır. Türkiye’de ise taş insidansı %14,8’dir. Bölgelere göre prevalansı en sık olan güneydoğu anadolu bölgesidir.

Gelişmiş ülkelerde, mesane taşlarının görülme sıklığı azalırken üst üriner sistem taşlarının sıklığı artmaktadır. Taş hastalığının dünyada artmasının nedeninin, protein ve karbonhidrattan zengin, liften fakir beslenme sonucu olabileceği düşünülmektedir.

ABD’ deki taşların % 70’i kalsiyum oksalat taşıdır. Bu taşların yarısı pür kalsiyum oksalat taşı (monohidrat ve dihidrat) iken, kalan büyük bir kısmı kalsiyum fosfat ile karma tiplerdir. Diğer taş cinsleri ise pür kalsiyum fosfat (% 6-10) (daha çok apatit, seyrek olarak bruşit), magnezyum amonyum fosfat (% 10-15), ürik asit (% 8) ve sistin (% 1-3) taşlarıdır. İndinavir, ksantin ve adenin taşları daha nadir olarak görülmektedir.

Ust Uriner Sistem Anatomisi

Üst Üriner Sistem Anatomisi

Böbrekler; karın boşluğunun arka bölümünde, kolumna vertebralisin iki yanında onikinci torakal ve ilk üç lomber vertebralar düzeyinde yer alırlar. Retroperitoneal yerleşmiş 11 cm uzunluğunda, 6 cm genişliğinde, 3 cm kalınlığında organlardır ve yaklaşık ağırlıkları 150 gramdır. Üst polleri alt pole göre orta hatta 1 cm daha yakındır. Sağ böbrek karaciğer nedeniyle sol böbrekten biraz daha aşağıdadır. İç kenarları hafif konkav olup hilusu içermektedir. Sağ böbrek L1-3, sol böbrek T12- L3 vertebralar arasında uzanır. Böbrekler transvers olarak 30º anteriora rotasyon gösterir. Koronal planda üst polleri içeri açılanmış, sagital planda alt polleri öne doğru kaymıştır.

Böbrekler içten dışa doğru; fibröz kapsül, perirenal yağ dokusu (capsula adiposa), Gerota fasyası (fascia renalis), pararenal yağ dokusu (corpus adiposum pararenale) ile sarılmıştır. Perirenal yağ dokusu kalın bir yağ tabakasıdır ve komşu kas dokularından daha radyolüsen oldugu için düz filmlerde ayırt edilebilir. Böbrekler, karın arka duvarına pararenal yağ dokusu aracılığı ile otururlar. Böbrek hilumunda, önden arkaya doğru ven, arter ve pelvis bulunur. Pelvis, 2-3 ana major kalikse, bunlar da papillalarda sonlanan birçok minör kalikse ayrılır. Kaliks boyunları infindibulum olarak adlandırılır. Pelvis bazen tümüyle böbrek sinüsünün içindedir (intrarenal pelvis), bazen de kalikslerin uzun olması nedeniyle tümüyle böbrek dışındadır (ekstrarenal pelvis).

Böbrekler BT’de hipodens olarak izlenir. Gerato fasyası, perirenal yağ dokusunun dışında yer alır ve adrenali içine alır. Ön ve arka yaprakları, lateral, medial ve süperiorda birleşirken, altı açıktır. BT’de hiperdens olarak izlenir.

Böbrek parankimi, korteks ve medulla olmak üzere iki bölümdür. Medulla 8-18 adet çizgili görünümlü piramidden olusur. Piramidlerin tabanı kortekse bakar. Tepeleri papilla adını alır ve minör kalikslere açılır. Papilla yüzeyine 7 ana kollektör kanal açılır (Bellini kanalları) ve bu görünüm nedeniyle area kribroza adı verilir. Papillaların sayısı 5-11 arasında değisir ve değişik konumda olabilirler. Bu nedenle, kalikslerin ve pelvisin görünümü çok değişkendir. Papillaları saran minör kalikslerin, papillalara yapıştığı yerlerdeki açı (forniksler), normalde keskin görünümdedir. Enfeksiyon ya da obstrüksiyonda bu açılar keskinliğini kaybederek küntleşir.

Renal arter ve ven, L2 düzeyinde, aorta ve vena cava inferiordan (VCI) çıkarlar. Sağ renal arter, VCI’un posteriorundan geçer. Renal arter ve vende %25-40 varyasyon olabilir. En sık varyasyon renal arter sayısının fazla olmasıdır. Renal arter fazlalığı sağ tarafta soldan, üst polde alt polden daha sıktır. Renal arterin, 5 segmental dalı vardır. Segmenter dağılım, böbreğin posterolateral bölümünde avasküler bir çizgi oluşturur. Segmenter arter her piramid için lober arter olarak devam eder ve bunlar 2-3 interlober artere ayrılıp piramidler arasında kortekse doğru uzanır.

Kortikomedüller bölgede interlober arter, piramid tabanına paralel şekilde dönerek arkuat arter adını alır. Arkuat arterden birçok sayıda interlobüler arter çıkar. İnterlobüler arterlerin ana dalları afferent glomerüler arteriolü olusturur ve bunlar bir ya da çok sayıda glomerüle dağılır. Glomerül kapiller ağı oluştuktan sonra çıkan efferent arteriol, peritübüler kapiller ağı yapar. Bu kapiller pleksus, venöz kapillerle birleşerek interlobüler venlere dökülür.

Böbreğin venleri, arterlerle yandaşlardır ve aynı ismi alırlar. Sağ renal ven genellikle tek ve kısadır. Sol renal ven daha uzundur. İnferior frenik, adrenal gonadal ve 3. lomber venleri drene eder. Sağ böbrek interaortokaval ve sağ parakaval lenf nodlarına drene olurken, sol böbrek lateral paraaortik lenf nodlarına drene olur.

Böbrekler T12-L2 düzeyinden gelen bir grup sinir hücresinin oluşturduğu renal pleksusla inerve olur. Böbrek korteksi ve kapsül civarından çıkan afferent lifler T11-L2 düzeyine ulaşırken, çok az bir bölümü Nervus Vagus ile aynı yolu izler. Böbreğin otonomik afferent lifleri, ingüinal ve femoral bölgeden gelen somatik liflerle aynı bölgeden spinal korda girdiklerinden dolayı, ağrı sıklıkla subkostal bölge ve abdomene yayılır.

Üreterler, idrarı peristaltik hareketlerle renal pelvisden mesaneye tasıyan 22-30 cm uzunluğunda içi boş organlardır. Lümeni genellikle 3 mm çapındadır. Üreter yukardan aşağıya, retroperitoneal bölgede psoasın önünde, peritona yapışık olarak iner. Gonadal damarların arkasından geçer. Eksternal ve internal arterlerin bifürkasyonu hizasında iliak damarları çaprazlayarak pelvise girer. Mesane tabanına geldiğinde superior vezikal arterin arkasından geçerek mesaneye girer. Kadınlarda uterin arteri önden çaprazlar. Abdominal ve pelvik parçaları vardır. Abdominal üreter renal pelvisle iliak damarlar arasında, pelvik üreter iliak damarlarla mesane arasında uzanır. Üreter, proksimalde renal arter, aorta, ana iliak ve gonadal arterden, distalde internal iliak arter ve dallarından (superior vezikal, uterin, orta rektal, vajinal, inferior vezikal arterler) beslenir. Üreter üst kısımları medialden beslenirken, pelvik üreter lateralden dallar alır.

Venöz dağılım arteriel dağılımın simetriğidir. Renal pelvisin ve üreter üst ucunun lenfatik drenajı, renal lenf nodlarına olur. Abdominal üreterde, sağ tarafın lenf drenajı, sağ parakaval ve aortokaval lenf nodlarına olurken solda lenf drenajı sol paraaortik lenf nodlarına olur. Pelvik üreterin lenf drenajı ise internal, eksternal ve ana iliak lenf nodlarınadır. Üreterin sempatik preganglionik innervasyonu T10-L2 spinal segmentlerden sağlanırken postganglionik sinirler, aortikorenal, süperior ve inferior hipogastrik otonomik pleksusdan çıkarlar. Parasempatik innervasyon S2-4’den olur. Üreter peristaltizmini sağlayan, intrinsik düz kas kasılmasıdır. Üst üreterdeki obstrüksiyonlarda aynı taraf testiste, orta üreter obstrüksiyonlarında sağda McBurney noktasında, solda McBurney noktasının simetriğinde ağrı hissedilebilir. Üreter alt uç taşlarında ise üreter orifisinin ödem ve enflamasyonuna bağlı mesane irritasyon bulguları ortaya çıkarken, ağrı da skrotal (kadında labial) bölgede duyulabilir.