Pediatrik
Karaciger Nakli Hakkında
Pediatrik
karaciğer nakli ilk olarak 1963’te Thomas E. Starzl tarafından uygulanmıştır.
Ülkemizde ise ilk olarak 1990’ların başında yapılan pediatrik karaciğer nakli
günümüze kadar binlerce çocuğun yaşamasına olanak sağlamıştır. Batı ülkelerinde
daha çok kadaverik donörler kullanılırken, Japonya gibi ülkelerde ise sadece
canlı donörler kullanılmaktadır. Ülkemiz bu iki grubun arasında hem canlı hem
de kadaverik donörlerin kullanıldığı ve yıllık ortalama 30-40 çocuk hasta performansı
ile dünyada bir çok ülkeden hem teknik hem de deneyim olarak daha ileri
durumdadır (8). Pediatrik karaciğer nakli, nakil cerrahı, pediatrik hepatolog,
pediatrik infeksiyon uzmanı, patolog, psikiyarist ve anestezist gibi
multidisipliner yaklaşım gerektiren bir tedavi yöntemidir.
Pediyatrik
Karaciğer Nakli Endikasyonları
Çocukluk
çağında karaciğer yetersizliği ve son dönem karaciğer hastalığı birçok nedenle
oluşabilir. Kolestatik karaciğer hastalıkları ve metabolik hastalıklar
pediatrik karaciğer naklinin en sık nedeni olup, nakil endikasyonlarının
%90’ından fazlasını oluşturmaktadır. Karaciğer nakli endikasyonları aşağıdaki
gibi gruplandırılabilir;
• Karaciğer
yetmezliğine ilerlemesi beklenen primer karaciğer hastalığı
• İlerleyici
olmayan karaciğer hastalığı bulguları olup morbiditesi nakile eşit primer
karaciğer hastalığı
• Karaciğer
kökenli bazı metabolik hastalıkların primer tedavisi
• Primer
karaciğer tümörleri
Tüm
dünyada pediatrik karaciğer nakillerinin %50’sini oluşturan ekstrahepatik bilyer
atrezi en sık karşımıza çıkan endikasyondur (12-16). Bu hastalığa sahip
çocukların yaklaşık %80’i doğum sırasında asemptomatiktir. Çoğunlukla ilk
semptomlar ilk birkaç haftada kendini gösterir ve kolestatik karaciğer
hastalığı 4-6 ay arasında sirozla sonuçlanır (13). Hastalık doğal gidişine
bırakılırsa yaşam beklentisi yaklaşık 2 yıldır. Zamanında yapılan hepatoportoenterostomi
( Kasai operasyonu ) bu hızlı gidişi durdurabilir. Postnatal 60. günden önce
yapılan Kasai operasyonunun, ekstrahepatik bilyer atrezili çocuklarda %60’a
varan oranda hızlı gidişi durdurduğu gösterilmiştir. Uzun dönem izlemde ise
opere olan çocukların yaklaşık %10’unun nakil gereksinimi olmaksızın 10 yıldan
fazla yaşamlarını devam ettirdikleri gösterilmiştir. Kasai operasyonu yapılmamış
veya başarısız Kasai operasyonu geçirmiş hastalarda yaşamın ilk 1 yılında
karaciğer nakli yapılması gereklidir (17). Bu grup tüm bilyer atrezili
olguların yaklaşık %30’unu oluşturur. Hastaların diğer bir %30’u ise klinik
olarak yavaş gidiş gösterir ve 6 yaş civarında karaciğer nakli gereksinimi
ortaya çıkar. Hastaların sadece %30’u nakilsiz adolesan çağına kadar ulaşabilir
ve sadece hastaların %10’u Kasai operasyonu sonrası 10 yıldan fazla siroz
gelişmeden hayatlarına devam edebilir.
Karaciğer
nakil olgularının %20-25’ini bilyer atrezi dışındaki kolestatik karaciğer
hastalıkları oluşturur. Bu grupta progresif ailesel intrahepatik kolestaz
(PFIC) tip 1, 2 ve 3 bulunur. Bu hastalıkta altta yatan genetik bozukluk safra
tuzlarının çıkışını etkiler. Biriken safra tuzları hepatositleri etkiler ve dev
hücre oluşumu ile giden, tip 1 ve 2’de hızlı ilerleyen kolestatik siroz
gelişir. Bu hastalardaki laboratuar bulgularına bakarsak, normal gama glutamil
transferaz (GGT) değerleri ve yüksek serum safra asidi değerleri görülür. Tip 3
hastalarındaki genetik bozukluk fosfolipidlerin transportunda bozukluğa yol
açar. Bu hastalarda serum GGT değerlerinde artış mevcuttur (19).
Fosfolipidlerin yokluğu safra kanallarında biriken safra asitlerine bağlı hasar
oluşturur. Safra kanal proliferasyonu ve kolestatik siroz, bu hastalıktaki
karakteristik histopatolojik bulgudur. PFIC’in tüm tiplerinde yaşam beklentisi
yaklaşık 18 yıldır. Fakat bazı hastalarda araya giren infeksiyonlar bu yavaş
gidişi hızlandırır.
Karaciğer
nakli yapılan hastalarda diğer bir grup ise neonatal hepatit tanılı
hastalardır. Bu hastaların küçük bir kısmında ancak etyoloji
aydınlatılabilmiştir. CMV, HSV, parvovirus-B19 ve adenovirus etkenler arasında
sayılabilir (21-24). Histolojik olarak başlangıçta görülen dev hücre oluşumu
neonatal hepatite özgü değildir. İleri dönemde safra yollarında azalma,
histolojik bulgu olarak karşımıza çıkar.
Alagille
Sendromu; dismorfik yüz görünümü, periferik pulmoner stenoz şeklinde konjenital
kalp hastalığı, kelebek vertebra, intrakraniyal damar malformasyonları ve
posterior embriyotokson gibi stigmatları bulunan sendromik safra kanal
hipoplazisidir (25). Otozomal dominant geçişli olan bu sendromda fenotipik
özellikleri etkileyen geniş gen ekspresyonu mevcuttur. JAG-1 geninde
bulunan defekt, organ ve dokuların farklılaşmasını sağlayan protein yapımında
bozukluğa yol açar. Yüksek serum kolesterol ve safra asit düzeyleri ile
seyreden ciddi kolestazı olan hastalarda karaciğer nakli gereklidir (26).
Etkilenen çocukların büyük bir kısmında ana problem eşlik eden konjenital kalp
hastalığıdır.
Çalışmalarda
farklı oranlar verilmekle birlikte, kalıtsal metabolik hastalıklar çocukluk
çağı karaciğer nakillerinin yaklaşık %20’sini oluşturur (27). Kistik fibroz,
alfa-1 antitripsin eksikliği, tirozinemi, üre siklus defekti, Crigler-Najjar
sendromu ve neonatal hemokramatozisli hastalar bu grupta yer alır. Metabolik
hastalıklarda karaciğer nakli, diğer yaşamsal organlarda birincil hastalığa
bağlı ilerleyici bir etkilenme söz konusu değilse yapılabilir
Akut
karaciğer yetersizliği, çocuklarda karaciğer nakilleri içinde diğer bir önemli
endikasyondur. 2004 yılında Avrupa’da yapılan çok merkezli çalışmada, bu grubun
tüm çocuk nakillerinin %13.2’sini oluşturduğu gösterilmiştir (12). Çocuklarda
akut karaciğer yetersizliği nedenleri arasında; viral hepatitler, otoimmun
hepatit, Wilson hastalığı, neonatal hemokramatozis, mantar zehirlenmesi ve ilaç
zehirlenmeleri sayılabilir
Otoimmun
hepatitler de kronik karaciğer hastalığının önemli nedenleri arasındadır.
Otoimmun hepatit tip 1 ve 2’de immunsüpresiflere yanıt iyidir. Yalnız
hastaların %5-10 kadarı karaciğer nakline ihtiyaç duyar
Hepatoblastom
ve hepatoselüler karsinom gibi maligniteler çocuklarda karaciğer nakli
endikasyonları içinde küçük bir grubu oluşturur. Hepatoblastomlu hastalarda
karaciğer nakli, etkin kemoterapi ve cerrahiye bir seçenek oluştururken,
hepatoselüler karsinomlu hastalarda sonuç yüz güldürücü değildir
Travma
sonrası, hepatik malignitelerde cerrahi rezeksiyon sonrası, total parenteral
beslenme gerektiren kısa barsak sendromu, kemik iliği nakli sonrası ve/veya
kemoterapi sonrası gelişen venooklusif hastalık veya Budd Chiari sendromuna
sekonder karaciğer hastalıklarında da karaciğer nakli endikasyonu doğabilir.