Beslenme Yöntemleri, Enteral Parenteral Beslenme
Protein - kalori malnutrisyonu gelişmiş hastalarda tedavinin amacı: protein katobolizmanın önlenmesi, vücut dokularının onarımının sağlanması, rehabilitasyonun hızlandırılması, hastanede yatış süresinin kısaltılması, postoperatif gelişen enfeksiyöz komplikasyonların önlenmesi ve yaşam kalitesinin artırılmasıdır. Riskli hastalar belirlenir, ihtiyaçlar hesaplanır, verilme yolu seçilir ve günlük alım izlenir. Oral yoldan beslenmesi mümkün ve gastrointestinal sistem fonksiyonları normal olan kişilerin enteral, diğerlerinin paranteral yolla tedavi amaçlı beslenmesi sağlanır.
Enteral Beslenme Nedir
Beslenme durumunun düzeltilmesi için ilk tercih edilen yol gastrointestinal sistemdir. Gerek enteral solüsyonların ekonomik olması gerekse barsak fonksiyonlarını koruması gibi avantajları olması nedenleri ile gastro-intestinal sistem ilk tercih edilen yoldur. Enteral beslenme ile bağırsak permeabilitesi, mukozal yapısı korunur; barsak orjinli immünolojik fonksiyonların devamı sağlanır. Enteral beslenme sayesinde bağırsak mukoza kaynaklı Ig A' nın üretimi devam eder. Bağırsak permeabilitesinin bozulmasına bağlı olarak geliştiği düşünülen bakteriyel translokasyonun yol açtığı pnömoni ve intraabdominal abse gibi septik komplikasyonlar, enteral yoldan beslenen hastalarda parenteral beslenenlere göre daha azdır. Ayrıca beslenme yetersizliği olan hastalarda arginin, omega-3 yağ asitleri ve nüklotidden zengin enteral solüsyonlar septik komplikasyonları standart enteral solüsyonlara (düşük nitrojen ve düşük kalorili solüsyonlar) göre daha da azaltırlar.
Enteral beslenme oral yoldan, nazogastrik tüpten ve gastrostomi / jejunostomi tüpleri vasıtasıyla olmak üzere üç yoldan yapılır. Enteral beslenme yapılacak hastalarda gastrointestinal sistemin devamlılığı ve fonksiyonlarının tam olması gerekir. Aşağıdaki hastalıkların varlığında mide-bağırsak sisteminin kullanılmasını engelleyen bir sorun yoksa enteral beslenme tercih edilir.
Enteral beslenme endikasyonları:
1. Ağız, farenks, larinks ve özafagus kanserleri (gastrostomi veya jejunostomi yoluyla).
2. Oral beslenemeyen ve beslenme bozukluğuna yol
açmış nörolojik ve psikiyatrik hastalıklar (nazogastrik tüp yoluyla).
3. Gastrointestinal sistem fonksiyonlarında bozukluk oluşturmamış orta şiddette travma, yanık, sepsis ve düşük debili (< 500 cc/g ün) intestinal fistüllü hastalar.
4. Hafif seyreden pankreatit, kanserli hastaların ameliyata hazırlanması, anastomoz kaçağı gelişmiş hastalar.
Enteral formüller : Enteral beslenme için çeşitli formüller geliştirilmiştir, bunlar başlıca üç grupta toplanabilir.
1. Elementer Formüller: Aminoasid ve orta zincirli trigliserit halinde % 1-2 yağ içeren formüllerdir. Pankreas ve safra salgılarına gereksinimleri minimaldir. Kolay ve tama yakın emilirler. Pahalı oluşu, tadının kötü olması ve hiperosmolar olmaları dezavantajlarıdır.
Enterokütanöz fistüllerde, ciddi eflamatuar barsak hastalıklarında, kısa bağırsak sendromu ve pankreas yetersizliğinde kullanılır.
2. Polimerik Formüller: Tam protein veya kısmen hidrolize protein ve uzun zincirli trigliserit halinde % 20-30 yağ içeren formüllerdir. Emilim ve sindirim işlevleri normal kişilerde kullanılabilirler, elementer formüllerden daha ucuz ve daha lezzetlidir.
3. Modüler Formüller: Hastaların özel gereksinmelerine göre hazırlanan formüllerdir. (Hepatik ansefalopati, böbrek yetersizliği gibi)
Mide yoluyla beslenme, şuuru açık ve kooperasyon kurulabilen hastalarda güvenilir bir yöntemdir. Mide kapasitesinin genişliği nedeniyle verilen gıdanın osmolalitesi önemli bir sorun teşkil etmez. Beslenmeye dilüe bir solüsyonla başlanır, hastanın toleransına göre konsantrasyon artırılarak günlük enerji ihtiyacı karşılanır. Beslenme, 16-24 saat boyunca sürekli infüzyon tarzında olabileceği gibi 4-6 saatte bir 300 mi bolus tarzında da verilebilir. Her beslenmeden önce midede rezidü kontrolü yapılır, 100 cc'den fazla kalıntı varsa beslenme 2 saat ertelenir. Hastalar, elektrolit dengesi ve metabolik değişiklikler yönünden takip edilir.
Enteral beslenme komplikasyonları: Verilen enteral solüsyonların konsantrasyonu ve veriliş yöntemi bazı sorunlar oluşturabilir veya bağırsak fonksiyonlarındaki bozukluklar komplikasyona yol açabilir.
A) Gastrointestinal kompliklasyonlar
1) Reflü ve aspirasyon: Önlenmesi için hastanın baş kısmının 30° yüksekte tutulması gerekir. Tedavisinde tüple beslenmenin kesilmesi ilk adımı oluşturur.
2) Bulantı, kusma: % 10-15 oranında görülür, infüzyon hızı düşürülür.
3) Diyare: Sıklıkla beslenme tekniği, formüller ve verilen gıdanın osmotik basıncı ile ilişkilidir. Karışımın yoğunluğunun azaltılması gerekebilir; antidiyaretikler kullanılarak tedaviye devam edilir.
4) Abdominal distansiyon ve kramplar: Genellikle hızlı infüzyona bağlıdır. İnfüzyon hızının azaltılmasıyla semptomlar düzeltilebilir.
B) Metabolik komplikasyonlar
1) Glikoz entoleransı: Aşırı şeker alımı veya insulin reziastansı sonucu ortaya çıkar. İnsulin verilmesi ve infüzyonun yavaşlatılması ile tedavi edilir.
2) Hiperosmolarite sendromu: Hipernatremi ve susuzluk hissi ile ortaya çıkar. Nadiren (% 1) hiperosmolar nonketotik koma gelişebilir, su alımı artırılır.
3) Elektrolit bozuklukları: Hipokalemi, hipernatremi ve hiperkalsemi görülebilir.
4) Volüm yüklenmesi, kalp yetersizliği: Aşırı sodyum verilmesi nedeniyle ortaya çıkar. Sodyum kısıtlanır, gerekirse diüretikler kullanılabilir.
C) Mekanik komplikasyonlar
1) Tüpün çıkması, tıkanması veya trakeaya yerleştirilmesi.
2) Perforasyon (tüplerin yerleştirilmesi esnasında teknik nedenlerle veya geç dönemde tüpün yol açtığı dekubitise bağlı gelişen mide-bağırsak perforasyonları).
3) Periton içi kaçak (jejunostomi veya gastrosto-mi tüplerinin giriş yerinden batın içine bağırsak sıvıları veya beslenme solüsyonlarının kaçması).
4) Mekanik intestinal tıkanıklık (tüp veya balonun intestinal pasajı engellemesi).
Parenteral Beslenme
Oral veya enteral beslenmenin uygun olmadığı durumlarda gerekli besin desteği paranteral yoldan verilebilir. Paranteral beslenme periferik vena veya santral ven yoluyla iki şekilde olur.
1. Periferik venöz beslentne (Periferik parenteral nutrisyon): Kısa dönem beslenme ihtiyacı olan hastalarda kullanılabilen bir yöntemdir. Periferik yolla lipid emülsiyonları, aminoasitler ve % 5-10 dextroz verilebilir. Periferik venlerde 800 mOsm üzerindeki sıvıların flebit yapma riskleri yüksektir. Osmolarite-nin düşük tutulması için yüksek konsantrasyonda glikoz yerine toplam kalorinin % 60'ı lipid solüsyonları ile karşılanabilir. Periferik parenteral beslenmede venöz komplikasyonlar santral ven yoluyla beslenmeden daha azdır; yöntem ucuzdur ve pratik-dir. Başlıca komplikasyonu tromboflebit gelişmesidir. Tromboflebit oluşumunu önlemek için:
- Kateter takma işlemi esnasında asepsiye dikkat edilir.
- 800-1000 mOsm'den fazla hiperosmolar sıvılardan ve antibiyotikler gibi veni irrite eden solüsyonların verilmesinden kaçınılır.
- Kolda geniş bir kübital ven seçilir
- İnce iğne kullanılır ve iğne her gün bir başka damara yerleştirilir.
2. Santral venöz beslenme (Total parenteral nutrisyon): İki hafta veya daha uzun süre ağızdan veya gastrointestinal yoldan gıda alamayacak hastalarda uygulanır. Kullanılan solüsyonların hiperosmolar olması nedeniyle, uygulama için akımı hızlı ve büyük bir ven seçilir (vena kava superior).
Total parenteral beslenme endikasyonları şunlardır:
1. Enterokütanöz Fistüller. Distalinde obstrüksiyon olmayan fistüllerde (yüksek debili >500 cc/gün) TPN ile fistülün spontan kapanma olasılığı 2-3 hafta içinde % 75-90'dır.
2. Beslenme yetersizliği olan ve enteral yolların uygun olmadığı kaşektik hastaların ameliyata hazırlanması.
3. Ağır travma, sepsis ve yanıklar (gastrointestinal sistem fonksiyonları paralitik ileus nedeniyle yeterli olmayan hastalar).
4. Kısa barsak sendromu (enteral beslenmeyi tolere edemeyen ileri derece kısa barsaklı (<100cm) hastalar).
5. İnflamatuar bağırsak hastalıkları (Crohn hastalığı, ülseratif kolit).
6. Akut nekrotizan-hemorajik pankreatit.
7. Kemoterapi ve radyoterapi alan hastalar (kanser ve tedavinin etkisiyle protein-kalori malnutrisyonu gelişmiş olan ve enteral yoldan beslenemeyen hastalar).
8. Üremi ve hepatik yetmezlik gelişmesi.
Parenteral beslenme solüsyonlarında nitrojen, protein dışı kalori kaynağı (dekstroz ve yağ), elektrolitler, vitaminler, eser elementler ve su bulunur. Solüsyonlarda en çok kullanılan protein dışı kalori kaynağı dekstrozdur. 1 gr. glikoz yaklaşık 4 kcal enerji sağlar. Normal erişkinler, 0.5-1.5 g/kg/saat glikoz verilmesini idrarla glikoz atılmadan yakabilir.
Lipidler organizmanın başlıca enerji kaynağıdır. 1 g lipid metabolizasyonunda 9 kcal enerji oluşur. Bu nedenle kalorik gereksinmelerin karşılanmasında önemli bir yeri vardır. Periferik venlerden verilebilirler. Şilomikronların metabolizmasında karaciğerin önemli rolü olduğundan karaciğer fonksiyon bozukluklarında lipid solüsyonları verilmez. Yetişkinlerde, karaciğer fonksiyon bozukluğu yoksa, 2 gr/ kg/gün yağ infüzyonu güvenle verilebilir.
Normal erişkinin protein ihtiyacı 1-1.5 g/ kg'dır. Metabolizması artmış olan hastalarda protein ihtiyacı artarak 2.5-3 g /kg'a çıkar. Enerji gereksinimi karbonhidrat ve lipidlerden karşılanırsa aminoasitler endojen proteinlerin sentezi, dolaşımdaki proteinlerin idamesi, enzimlerin üretimi gibi yapısal amaçlarla kullanılır. Protein dışında ek olarak kilo başına 40 kcal enerji verilmesi azot dengesini en iyi şekilde düzenler. TPN uygulama örnekleri :
1. Orta decede malnütrisyon = Enerji ihtiyacı: (70 kg hastada 1250-2000 kalori)
Aminoasit (protein) 1.5 g/kg : 100 gr
Dextroz 3-4 g/kg : 200-300 gr
Lipid 0.7 - 1.5 g/kg : 50-100 gr
Ek sıvı, elektrolitler, vitamin ve eser elementler.
2. Ağır malnütrisyon = Enerji ihtiyacı (70 kg. hastada 1700-3000 kcal)
Aminoasit (protein) 1.5 - 2 g/ kg : 100-150 gr
Dextroz 3-5 gr/kg : 200-400 gr
Lipid 1.5-2 g/kg : 100-150 gr
Ek sıvı, elektrolitler, vitamin ve eser elementler.
Hazırlanan solüsyon, glikoz yüküne karşı insulin salmımına fırsat vermek amacıyla yavaş yavaş artırılır. Başlangıçta saatte 50 mi/ 24 verilir; izleyen günlerde artırılarak tüm sıvı ve kalori ihtiyacı paranteral beslenme ile karşılanacak hale getirilir. Kan şekeri 150 mg/ dl civarında tutulmaya çalışılır, eğer idrarda (+++) glikoz çıkıyorsa bu verilen karbonhidratların % 30'unun atıldığını gösterir. İdrarla atılımı önlemek için insulin ile kan şekerinin ayarlanması gerekir. Total parenteral beslenmeye tabi tutulan hastaların izleme protokolü tablo 9/4'te gösterilmiştir.
Total parenteral beslenme komplikasyonları:
Total parenteral beslenme doğru endikasyon, dikkatli hasta izleme protokolü ve deneyimli kişilerce uygulanır ve oluşabilecek sorunlar erken tanı ile önlenir ve tedavi edilir.
1. Kateterle ilgili komplikasyonlar: Bu komplikasyonların çoğunluğu teknik komplikasyonlar olup, titiz ve tekniğe uygun davranmakla önlenebilir. Kateter koymak için kullanılan uzun iğne pnömotoraks, hemotoraks, hidrotoraks, arter ve sinir yaralanması, hava embolisi, tramboz, cilt altı hematomu, cilt altı anfizemi, duktus torasikus yaralanmaları gibi çeşitli komplikasyonlara neden olabilir (% 1-9).
En ciddi komplikasyon sepsistir. Bazı serilerde % 10-30 arasında görüldüğü bildirilen kateter sepsisi, titiz uygulamalarla % 2Tere düşürülebilir. Ateş, titreme, hipotansiyon, taşikardi, idrar debisinin düşmesi, klinik veya mental durumun bozulması gibi sepsis belirtileri gelişir. Kateter çıkartılarak kültüre gönderilir, kan kültürü alınır, uygun antibiyotik tedavisine geçilir. Sepsisi engellemek için steril ve titiz bir teknikle kateter yerleştirilir, kateter 3 haftadan sonra değiştirilir; iki günde bir kateter giriş yerine steril pansuman yapılır ve infüzyon seti her gün değiştirilir.
2. Metabolik Komplikasyonlar : Son yıllarda total parenteral beslenme endikasyon alanlarının genişlemesi nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır. Aşağıda sık olarak görülen metabolik komplikasyonlar gözden geçirilmiştir.
1. Hiperosmolar dehidratasyon: Parenteral beslenmenin ilk günlerinde hipertonik dextroz nedeniyle tehlikeli boyutta hiperglisemi ortaya çıkabilir. Ağır hiperglisemi, hiperosmolariteye ve buna bağlı olarak da osmotik diüreze yol açar. Sonuçta dehidratasyon ve hipovolemi ile karakterize hiperglisemik, hiperosmolar nonketotik koma gelişir. Sonu koma ve ölüme kadar gidebilen ciddi bir tablodur. Tedavi için İV sıvı verilir; glikozu hücre içine sokmak için insulin uygulanır. İdrar şekeri ve osmolalitesi günlük veya daha sık aralıklarla takip edilir.
2. Azotemi: TPN endikasyonu olan hastalıklarda üre yapımı genellikle artmıştır. Hastaya ek nitrojen verilmesi üreyi daha fazla arttırır. Bu durum böbrek fonksiyonları normal olan kişilerde sorun oluşturmaz. Ancak üre yükselmesi devam ediyorsa, kreatinin klirensi giderek düşüyorsa dehidratasyon veya böbrek hasarı geliştiği düşünülür.
3. Hipoglisemi: TPN tedavisi altındaki hastalarda yüksek konsantrasyonlu şeker solüsyonlarının ani kesilmesi ile hipoglisemi (insulin aşırı salınmama bağlı) gelişebilir. Bu nedenle TPN yavaşça azaltılarak kesilir. Diabetik hastalarda da dışarıdan verilen insulin dozunun fazla olması hipoglisemiye yol açabilir.
4. Eser element, vitamin ve elektrolitlerin az ya da fazla verilmesine bağlı olarak komplikasyonlar ortaya çıkar. Örneğin çinko eksikliğinde ciltte vezikül, püstül ve eritemlerle karakterize klinik tablo; krom eksikliğinde hiperglisemi, periferik nöropati ve ansefalopati oluşabilir.
5. Karaciğer fonksiyon bozuklukları: Total parenteral beslenme sırasında AST, ALT, alkalen fosfataz, bilirubin yükselmeleri görülebilir. Yükselen enzimler genellikle 20 günden sonra normale dönerler. Hipertonik glikoz verilmesi karaciğer yağlanmasına neden olabilir. Safra stazına bağlı akut taşsız kolesistit gelişebilir.