Yumuşak Doku Enfeksiyonu Nedir, Yumuşak Doku Enfeksiyonları
Sellülit cilt ve ciltaltı dokularda yayılma gösteren bir infeksiyon türüdür. Ciltte bir yaralanma olabilir veya olmayabilir. Lokal duyarlılık, ağrı, ödem ve eritem ile tanınır. İnfekte cilt ile sağlam cilt arasında genellikle net bir eritem hattı vardır.
Erizipel de sağlam ve infekte cilt arasındaki de-markasyon hattı çok belirgin ve keskindir. Erizipel Strep. pyogenes tarafından oluşturulur. Erizipelde bakteriyel ekzotoksinlere bağlı sistemik belirtiler de ortaya çıkar ve hayatı tehdit eden bir tabloya dönüşebilir. Bu tip yüzeyel cilt infeksiyonlarınm lenfatik drenaj yollarına yayılması sonucu gözle görülebilen kırmızı ince yollar ortaya çıkar ve Lenfanjit olarak tanımlanır. Bakteriler lenf bezlerine ulaşarak lenfade-nitlere yol açabilir.
Bu tip yüzeyel yumuşak doku infeksiyonlarında sıklıkla karşımıza çıkan patojenler genellikle cilt florasını oluşturan gram-pozitif aerobik koklar (Staph. aureus, Strp. pneumoniae, Strp. pyogenes, diğer Streptococci türleri, Haemophilus influenzae), aerobik ve ana-erobik gram-negatif bakteriler olmaktadır.
Sellülit ve lenfanjitler antibiyotikle tedavi edilebilirler. Apse geliştiğinde cerrahi müdahale gerekir. İstirahat ve ekstremitenin elevasyonu ağrıyı ve şişliği azaltır. Birinci kuşak sefalosporinlerle veya semi-sentetik penisilinlerle, genellikle 3-5 gün içinde infeksiyon kontrol altına alınır.
Bazı mikrobik ajanlar ülser, nodül, sinüs, infiltre plak gibi granülömatöz lezyonlarm oluşmasına neden olabilir. Kültür, biyopsi ve dokuların histolojik incelenmesi tanıyı koydurur. Bazı fungal ve mikobakterial infeksiyonlar kendilerini bu şekilde gösterir.
Yumuşak doku infeksiyonları apse veya doku nekrozu ile sonuçlandığında cerrahi tedavi gerekir.
Nekrozitan Yumuşak Doku İnfeksiyonları
Yumuşak doku infeksiyonlarının nekrozla beraber seyreden tipleri, çok ciddi olan ve yüksek mortalite oranlarıyla seyreden derin yumuşak doku infeksiyonlarıdır. Yüzeyel tabakalarda çok az bulgu olduğu için tanıları zordur ve bu nedenle, tedavide gecikmeler olabilir. Geçmişte bu infeksiyonları adlandırmada aynı hastalığı tanımlayan pek çok isim kullanılmıştır (Nekrotizan fassiit, streptokokal gangrene, Meleney'in sinerjistik gangreni, clostrial miyonekroz, gazlı gangren, Fournier gangreni). Bu infeksiyonların başlangıçları, klinik tabloları, tanı yöntemleri aynıdır. Bakteriler sadece fasyada veya kaslarda sınırlı kalmamakta ve diğer anatomik planlara da yayılmaktadırlar.
Nekrotizan yumuşak doku infeksiyonlarının pek çoğu, aerobik ile beraber anaerobik gram-negatif ve gram-pozitif mikroorganizmalar tarafından oluşturulur. Clostridium türleri (C. perfiringes, C. septicıtm, C. novyi) en sık rastlanan mikroorganizmalardır ve gazlı gangren sebebidirler. Dokularda gazın (hava) görülmesi anaerobik bakterilerin metabolizması sonucudur ve fakültatif ve zorunlu anaerob bakterilerin aktiviteleri sonucunda ortaya çıkar. Bunlar hidrojen, nitrojen ve metan gibi gazlardır. Polimikrobi-al infeksiyonlarda sıklıkla karşımıza çıkan bakteriler Strp. pyogenes, Staph. aureus, Enterococcus faecalis ile gram-negatif aeroblar (£. coli, P. aeruginosa) ve C. perfiringes, Bacteroides fragilis, Peptostreptococaıs gibi aneroblardır
Bu tip infeksiyonlara zemin hazırlayan bazı predispozan faktörler belirlemek mümkündür. Diabetik hastalar küçük damar anomalilerine sahiptirler. Bu durum kan akımını sınırlar, kan ile dokulara ulaşan oksijen, lökosit ve antibiyotiklerin doku dağılımlarını azaltır. Fonksiyonel nöropati, hastaların ağrı duyularında azalmaya ve ilk bulguların geç fark edilmesine yol açar. Kronik alkolizm, malnutrisyon, malignite, AİDS, immunosupresyon, steroid kullanımı, ciddi yaralanmalar, doku ödemi predis-pozan faktörler arasında sayılabilir.
Hastalığın başlangıcında kişiler, altta yatan hastalıkla uyumlu olmayan aldatıcı bir sağlıklı görünüm içindedirler. İlk semptom lokalize ağrı olur. Cilt tutulumu, infeksiyon ancak fasyal planlara yayıldığında görülür hale gelir. İlk cilt işaretleri siya-noz ve cilt renginde bronzlaşmadır. Hemen her zaman saptanabilen fiziksel bulgulardan biri induras-yondur. Gaz üreten mikroorganizmaların mevcudiyeti krepitasyona neden olur. İnflamasyon cildin perforan venlerinde trombozlara yol açtığından epidermolizis veya dermal gangren ortaya çıkar. Yaradan seroanjinöz, yeşil-kahverengi, kötü kokulu bir akıntı izlenir. Olayın ilerlemesi ile sistemik bulgular ortaya çıkar (Konfüzyon, taşikardi, taşipne, lökosi-tosis, hiperglisemi, oligüri, ateş-titreme, metabolik asidoz). Erken konfüzyon ve toksik tablonun anti-bakteriyel tedaviye yanıt vermemesi nekrotizan infeksiyonun ilk işareti olabilir.
Tanıda direk radyografik yöntemler dokulardaki gaz birikintilerini, yabancı cisimleri, osteomiyelit gibi altta yatan hastalıkları göstermede faydalı olabilir. Yardımcı tanı yöntemlerinden ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi çok yararlı olmaktadır. İnfeksiyonun lokalizasyonunu, gaz birikimlerini, yayılımı belirlemede etkilidirler. Yara kaynaklı sıvılardan direkt gram boyama ile bakteriler izlenebilir. Operasyon ile insizyonel biyopsi veya doku incelemeleri tanıya yardımcı olur.
Bütün yumuşak doku infeksiyonları hayatı tehdit eden ciddi infeksiyonlardır. Ortak tedavi prensipleri izlenir ve hastalar cerrahi yoğun bakım ünitelerinde takibe alınır. Metabolik bozukluklar düzeltilir, multiple organ yetmezliğine karşı organ sistemleri desteklenir. Geniş spektrumlu antibiyotikler (aerobik ve anaerobiklere etkin) uygulanır. Kültür sonuçları gelmeden önce, ampirik olarak, penisilin G + aminoglikozit veya üçüncü kuşak sefalosporin + cli-damycin veya metranidazol veya vancomycin + imipenam-silastatin verilir. Ampicillin-sulbactam, ticarcillin-clavulanate, piperacillin-tazobactam'dan biri ile başlanabilir. Bu ilk iki adımdan sonra hastanın durumu düzelmemiş olsa bile cerrahi debritman geciktirilmeden yapılır.
Tedavinin dördüncü ayağı erken enteral beslenme desteğidir. Bu mümkün değil ise parenteral beslenme uygulanır. Nekrotizan yumuşak doku infeksiyonlarında hiperbarik oksijen (HBO) tedavisinin faydalı olduğunu savunan yayınlar mevcuttur. HBO tedavisi cerrahi debritman yerine geçemez ve genelde cerrahi debritmandan sonra uygulanmaktadır.
Nekrotizan yumuşak doku infeksiyonlarında mortalite hızlı tanı, radikal debritman ve uygun antibiyoterapiye rağmen %50 civarındadır. Sınırlı debritman ve antibiyotik veya yalnız antibiyoterapi uygulandığında mortalite %80-100 civarında olur. Mortalitenin yüksek olması çoğu kez tanıdaki gecikmelere bağlı olmaktadır.