Akciğer Kanseri, Kanserli Akciğer, Akciğer Kanserinin Belirtileri
İnsidens
Akciğer kanseri giderek artmaktadır. Akciğer kanserinden yıllık ölüm oranı yaklaşık 100.000'de 40'dır. Tüm kanserler arasında akciğer kanseri mortalitesi ön sırayı işgal etmektedir.
Patogenez-Sigara ve diğer karsinojen etkenler
Akciğer kanserinin %80'den fazlası sigara içilmesiyle ilgilidir. İçilen sigara adedi arttıkça kanserden ölüm oranı yükselmektedir.
Maden ocakları ve diğer endüstri bölgelerinde çalışanlarda akciğer kanseri daha çok gözlenmektedir. Uranyum maden ocaklarında çalışanlarda ve asbestos inhalasyonu etkisinde kalanlarda akciğer kanseri diğer mesleklerden daha çoktur. Özellikle evlerin alt katlarında oturanlarda radon gazı inhalasyonuyla akciğer kanseri gelişebilir. Radon toprakdan gelen radyoaktif bir elemandır.
Akciğer kanseri oluşunda yaşın önemli bir etkisi vardır. 40 yaşından sonra giderek artmakta ve 60-70 yaşları arasında en yüksek düzeylere yükselmektedir.
Bazı şimik maddelerin, infeksiyonların, immünolojik ve hormonal değişmelerin akciğer kanserinin gelişmesinde etkisi vardır. Hayvanlarda model sistem incelenmesi ve insanda immünosüpresif ilaçların kanserde gerileme yapması veya ilerlemeyi önlemesi ve bazı karsinojen maddelerin immünosüpresyon yapması kanser oluşunda immünolojik etkenlerin önemini desteklemektedir. Akciğer kanserinin bazı genetik sorunlarla ilişkisi giderek artan bir önem kazanmaktadır.
Patoloji ve sınıflama
Akciğer kanserinin %90'dan fazlası bronş epitelinden gelişir.
Bronş kanserinin radyografide görülebilen 1 sm boyutunda bir kitle olması için 9 ay süre geçer. Bu 1 sm kitlede 1 milyar hücre vardır, bunun için 1 kanser hücresinin 30 kez ikiye bölünerek parçalanması gerekir ve iki kat olma süresi 3-4 aydır. Kanser kitlesinin radyografide görülebilmesi için 1 sm büyüklükde olması gerekir. Bu boyuta erişinceye kadar yaklaşık %50 oranında kanser kan ve lenf damarlarını istila ederek metastazlar gelişir. Bu gelişme döneminde vakaların ancak %20 sinde hastalıkla ilgili belirtiler izlenebilir. Bazı vakalarda kanserin filmde teşhis edilebilir boyuta erişmesi için geçen süre 30 yıla kadar uzayabilir.
Akciğer kanserinin başlıca 4 türü vardır:
1. Küçük hücre karsinoma, 2. Adenokarsinoma, 3. Epidermoid karsinoma, 4. Büyük hücre karsinoma. Bu 4 kanser türü tüm bronş kanserlerinin %95'ini kapsamaktadır.
1. Küçük hücre anaplastik karsinoma (%25). Bu mmörün vasküler infiltrasyon, yoğun hiler ve mediastinal ilerleme ve erken hematojen yayılma nitelikleri nedeniyle hastaların beş yıl yaşama oranı % 1 den azdır. Hücreler küçüktür, yoğun olarak birarada bulunurlar. Sarkoma veya lenfomaya benzeyen bu küçük hücreler iğ (fuziform), çokgen (poligonal), yulaf (lenfosite benzeyen) vb şeklindedir. Bu hücreler andiferansiyedir, ilgili doku hücrelerinden ve birbirlerinden ayrılmaları güçtür. Sigara içilmesiyle yakın ilişkisi vardır.
2. Epidermoid karsinoma (%25). Skuamöz hücre karsinoma adı da verilir. Erken tanı, rezeksiyon endikasyonu ve beş yıl yaşama diğer 3 major gruptan daha iyi olduğu gibi uzak metastaz olasılığı en azdır. Tümör genellikle segment ve lob bronşlarından gelişir ve hilusa doğru ilerler, %10-15 vakada santral nekroz (kovuklaşma) izlenir. Lokal ve komşu lenfbezlerine infiltrasyon sıktır. Keratinize yassı epitel hücreleri ilgili doku hücrelerinden belirli olarak ayrılırlar, diferansiyedir, kolayca tanınır. Sigara epidormoid kanser oluşunda önemli bir etkendir.
3. Adenokarsinoma (%30). Mükoza altında geliştiklerinden bu tümörlerin balgam, bronş lavajı, bronş fırçalaması ve bronş biyopsisi ile teşhisi başarılı olmaz. Adenokarsinomaların 3/4 ü akciğer periferinde bulunur. Bu tümörün küboid ve silindir hücreleri glandülar bir görünüm oluşturur.
Adenokarsinoma kadın akciğer kanserleri arasında en çok görülenidir. Sigara içen ve içmeyenlerde de görülür.
4. Büyük hücre karsinoma (% i 5). Tümör hücreleri büyük olup ilgili doku hücrelerinden belirli bir ayrılık göstermezler. Yani andiferansiye (anaplastik) tir. Andiferansiye ve anaplastik sinanimdir. Büyük hücreli tümörlerin hücre yapısı, öncelikle ikinci derece veya küçük bronşlarda oluşması, yayılış niteliği genellikle adenokarsinomaya benzer. Sigara ile yakın ilişkisi vardır.
Diğer bir sınıflamada akciğer kanserleri ikiye ayrılmıştır.
1. Küçük hücre akciğer kanserleri ve
2. Küçük hücre dışı akciğer kanserleri. Bu grupta bulunan adeno kanser, epidermoid kanser ve büyük hücre kanserlerinin dönemleri ve tedavilerinde ortak benzerlikler vardır.
Kanserin büyüklüğü ve yayılma özellikleri primer tümör (T), bölge lenf düğümü (N) ve uzak metastazına (M) göre değerlendirilir
T Primer kanser
TX kanser hücresi balgamda görülmüş, ancak bronkoskopi ve radyografide görülmemiş
TO kanserle ilgili bulgu yok
TİS İn situ kanser
Tl Kanser 3 sm den küçük, civara yayılma yok
T2 Kanser 3 sm den büyük, veya büyüklüğü ne olursa olsun viseral plevraya yayılma, atelektazi ve hilusa ilerlemiş pnömonitis vardır ve kanser karenadan en az 2 sm uzak
T3 Toraks duvarına, diyafrağmaya ve mediasten veya perikarda yayılma
T4 Kanserin mediastene veya kalp, büyük atardamarlara, trakea, özofagus veya karenaya yayılması veya maliyn plevra sıvısı.
N Lenf düğümleri (nodıarı)
NO Bölge lenf nodlarına yayılma yok
NI Peribronş lenf nodlarına veya aynı taraf (ipsilateral) lenf nodlarına metastaz veya yayılma
N2 İpsilateral mediasten lenf nodlarına ve subkarena lenf nodlarına metastaz N3 Kontrlateral mediasten lenf nodlarına, kontrlateral hi ler lenf nodlarına,
ipsilateral veya kontrlateral skalen veya supraklaviküler lenf nodlarına
metastaz
M Uzak metastaz
MO Uzak metastaz yok
Ml Uzak metastaz var, yerinin belirlenmesi.
Akciğer kanserinin oluşunda üç dönem izlenir. Birinci dönem premalignan dönemdir. Bu dönemin oluşu aylar veya yıllar alır, balgamda hücre atipisi ile karakterizedir ve reverzibl olabilir. İkinci dönem preklinik dönemdir, gelişmesi aylar veya yıllar alır, bir veya birden fazla kanser hücreleri oluşarak bilinen yöntemlerle kanser teşhisi oluncaya kadar ilerler. Üçüncü dönemde klinik belirtilerle kanser teşhisi vardır.
Akciğer Kanserinin Tanısı
Epidermoid kanserler diğerine göre en yavaş büyüme gösterirler ve uzak, hematojen metastastaz en azdır. Buna karşılık küçük hücreli kanserler diğerlerine göre çok hızlı büyüme gösterirler ve gerek hematojen gerek lenfojen yolla çok erken metastaz yaparlar. Küçük hücreli kanser teşhis edildiğinde vakaların %90 ında metastaz vardır. Kanser kitlesinin 1 sm den büyük olması için geçen süre epidermoid kanserde 7,5 yıl, küçük hücre kanserde 2.5 yıldır.
Adenokarsinoma ve büyük hücreli karsinomanın büyüme hızı ve metastaz nitelikleri epidermoid ve küçük hücreli karsinoma arasındadır. Tümör 3 sm veya daha büyükse ölüm yaklaşmıştır. Epidermoid kanserin bronkoskopi ile görünme şansı daha çoktur. Bu kanserin öksürük, hemoptizi gibi belirtilerle veya balgam sitolojisi ile teşhis edilme şansı diğerlerinden daha fazladır. Hastalık belirtilerinin süresi kanser hücre tipi ile ilgilidir. Örneğin epidermoid kanser belirtileri hastalık teşhisinden yaklaşık 6 ay önce başlamıştır, küçük hücreli kanserde bu süre 1.5 aydır.
Ciddi klinik belirtiler yanında hafif veya orta derecede klinik belirtilere önem vermelidir, böylece erken tanı kolaylaşır. Öksürük, balgam, dispne, göğüs ağrısı, hemoptizi, halsizlik ve pnömonitis akciğer kanserlerinin gerek ilk gerekse hastalık süresince izlenen başlıca belirtileridir. Akciğer kanseri belirtileri spesifik nitelikte değildir. Başlıca hastalık belirtileri iki grupta incelenebilir: 1. Pulmoner belirtiler 2. Ekstrapulmoner belirtiler.
1- Pulmoner belirtiler
Öksürük ve balgam Hastalığın çok kez ilk belirtisidir. Ancak ilk birkaç ayında benimsenmeyecek kadar önemsizdir. Bu hastaların çoğu sigara içtiklerinden öksürüklerini sigaraya bağlarlar ve çoğunda kanser oluşumundan önce de öksürük vardır. Özellikle öksürük artışına, sürekliliğine ve bununla ilgili balgam niteliklerine dikkat etmelidir. Balgam azdır veya yoktur, ancak balgamın kanlı gelmesine önem vermelidir. Pürülan bir balgam kanserin infeksiyonla komplikasyonunu endike eder.
Hemoptizi Bronş kanserinin önemli bir belirtisidir, çok kez hastalığın ilerlediğini gösterir. Hemoptizi bronş mükozasında ü1serasyonla ilgilidir veya kanserin bronş damarlarına ilerlemesine bağlıdır. Hemoptizi epidermoid kanserlerde diğerlerinden dahasık görülür. Bronş kanserlerinin yaklaşık %50 sinde hemoptizi olur.
Göğüs ağrısı Vakaların yarısına yakın sayısında izlenir. Göğüs ağrısı çoğu kez künt, intermitan olup, tümörün bulunduğu tarafta, ünilateraldir. Ağrı birkaç dakika, bazan saatlarce sürer. Ciddi ve inatçı ağrısı olanlarda paryetal plevraya metastaz düşünmelidir. Akciğer apeksinde bulunan Pancoast tümörlerinde omuz ağrısı oluşur. Omuz ağrısının diğer bir nedeni diyafrağmayı istila eden tümör olabilir; diyafrağmanın santral bölümünde frenik sinirin iritasyonıı
ile ilgilidir. Akciğerin apikal bölgesinde lokalize tümörlere Pancoast veya süperiyör sulkus tömörü adı verilir. Bu kanserde toraks ın apikal bölgesinde, omuzda ciddi ve çok kez sürekli, sinir yolunu izleyen, kola yayılan bir ağrı vardır. Pancoast kanserinde Homer belirtisi sık izlenir. Homer sendromunda üst göz kapağı düşmüş (pitosis), göz kapakları arasındaki aralık daralmış, pupilla küçülmüş (myosis), göz yuvarlağı içeri çökmüştür (enoftalmus); ve o taraf yüzünde ter azlığı vardır. Bu belirtiler tümörün sempatik sinire baskı ve infiltrasyonu ile ilgilidir. Radyografide vertebraların ve üst kaburgaların arka bölümlerinin harabiyeti görülür. Pancoast kanserlerinde hücre tipi en çok epidermoiddir.
Pnömoni Bronş kanserlerinde sık izlenen bir komplikasyondur. Antibiyotik tedavisiyle belirli bir şekilde veya tümüyle iyileşebilir. Vakaların önemli bir kısmında ise iyileşme yavaştır ve hastalık belirtileri kaybolmaz, ancak azalır. Titreme ve ateşle birlikte tekrarlayıcı pnömonilerde çok kez bronş tıkanması vardır. Özellikle 40 yaşını geçmiş hastalarda iyileşme si geciken pnömonileri dikkatle izlemelidir. Bu gecikmenin nedeni bronş kanseri olabilir. Balgamda tümör hücresi aranmalı ve bronkoskopi yapılmalıdır. Bu incelemelerle durum aydınlanmamışsa akciğer biyosisi veya diğer teşhis yöntemleri uygulanmalıdır.
Akciğer absesi Kanserin bronşu tıkaması sonucu gelişir. Bu abselerde nekroz ve kovuk oluşması sıktır. Tedaviye inatçı bir abse karşısında bronş kanserinden kuşkulanarak tanı için tüm olanaklardan yararlanmalıdır: balgamda tümör hücresi aranmalı, bronkoskopi yapılmalı. Sonuç alınmazsa bu incelemeler yinelenir. Gerekirse diğer yöntemler uygulanmalıdır.
Dispne Akciğer kanserlerinin yaklaşık yarısında hastalığın ilk dönemlerinde dispne vardır. Dispne amfizem, konjestif kalp yetersizliği, tümörün trakeaya ilerlemesi, birlikte bulunan bir pnömoni, plevra sıvısı, atelektazi veya bronkopulmoner infeksiyonla ilgili olabilir. Bronş kanserlerinde kronik akciğer hastalıkları özellikle kronik obstrüktif akciğer hastalıkları sıktır. Bu hastalıklar kanseri oluşturan aynı nedenlerle örneğin sigara ile oluşur.
Astma belirtileri Bronşun tümörle daralması nedeniyle oluşan sibilan, ranflan raller ve hastanın göğsünde hırıltı duyması astma belirtilerine benzer. Ancak bu belirtiler kanserde lokal olup hırıltı (wheezing) ekspirasyondan çok inspirasyonda duyulur ve stridor niteliğindedir. Bu tür anormallikler özellikle hilus tümörlerinde veya nadiren trakea tümörlerinde izlenir.
Not: Öksürük, balgam, dispne, göğüs ağrısı, zayıflama, halsizlik ve pnömoni-pnömonitis akciğer kanserlerinin gerek ilk gerekse hastalık süresince izlenen başlıca belirtileridir.
2- Ekstrapulmoner belirtiler, Akciğer Kanserinin Belirtileri
Nörolojik belirtiler Bronş kanserlerinde ilgili metastaz olmadan bazı nöropatiler oluşmaktadır. Bu belirtileri tanımlamak için "karsinomatöz nöropati" deyimi de kullanılır. Karsinomatöz perifer nöropatilerde ekstremİtelerde ciddi ve sürekli parestezi, dokunma duygusunda önemli bir azalma ve ağrı vardır. Ancak kasda kuvvetsizlik ve atrofi yoktur. Karsinomatöz kortikoserebeller dejenerasyonda vertigo ve ataksi oluşur, bunlar genellikle mental bozukluklarla birlikte bulunur. Bu belirtilerin başlangıcı akut niteliktedir ve hastalar birkaç haftada yürüme ve ayakta durma güçlüğü dönemine girerler. Karsinomatöz myopatilerde polimyosit belirtileri izlenir; bu belirtiler myasteni'yi kuşkulandıracak niteliktedir. Özellikle pelvis kaslarında kuvvetsizlik, derin tendon reflekslerinde azalma veya kaybolma ve perifer parestezi izlenir. Küçük hücreli kanserlerde nöromyopati insidensi daha sık izlenir. Tüm bronş kanserlerinde nöromyopati yaklaşık % LO dur.
Tambur çomağı parmak ve hipertrofik pulmoner osteoartropati Bronş kanserlerinin %20 sinde tambur çomağı parmak (clubbing) oluşur. Çomaklaşma ve hipertrafik pulmoner osteoartropati ençok epidermoid kanserinde görülür. Özellikle ekstremitelerin uzun kemiklerinin distal bölümlerinde simetrik kemik proliferasyonu, subperiostal osteitis ve kronik sinavide ilgili eklem ağrıları vardır.
Tromboflebit Tromboflebit üst ve alt ekstremitelerde ve diğer organlarda oluşur, bazan tümör belirtilerinden önce görülür. Tekrarlayıcı ve göç edici nitelikte ve antikoagülan tedaviye cevap vermeyen tromboflebit vakalarında bronş kanseri kuşkulanmalıdır.
Hiperkalsemi Epidermoid kanserlerde ve diğer kanserlerde izlenen hiperkalseminin klasik belirtileri anoreksi, bulantı, uyuklama, kabız, poliüri ve polidipsidir.
Ektopik ACTH sendromu Özellikle küçük hücreli kanserlerde izlenir. Değişik klinik ve metabolik belirtiler veya vakaların %50 sinde tipik Cushingoid sendrom vardır. Bu sendromun başlıca belirtileri deri çizgileri, pigmantasyon, şişmanlık ve osteoporosis'dir. Hipokalemi, glükoz toleransının bozulması ve hipertansiyon da oluşabilir.
Ektopik ADH sendromu Çok kez küçük hücreli kanserde oluşan bu sendrom antidiüretik hormonla yakınlığı olan bir madde ile ilgilidir. İştahsızlık, bulantı, kusma, uyuklama ve hiponatremi hastalık belirtileridir.
Karsinoid sendrom Bu sendrom genellikle serotonin salgısının oluştuğu sindirim sisteminin karsionoid tümörleri ile ilgilidir. Karsinoid sendrom bronş kanserlerinde de izlenir. Bu sendromda yüzün birden kanlanması (flashing), ishal, astmatik solunum (wheezing), sağ kalpde endokard değişiklikleri, pulmoner ve triküspit kapaklarında stenoz belirtileri vardır.
Hematolojik bozukluklar Bronş kanserlerinde kan bozuklukları özellikle anemi oluşur. Anemi metastaz ile ilgili olduğu gibi metastaz olmadan da gelişebilir. Kanserlerle ilgili sekonder infeksiyon anemi oluşunda diğer bir etkendir. Bronş kanserlerinde sedimantasyon hızı çok artar.
3- Metastaz belirtileri
Göğüs ağrısı Sürekli ve penetran (delici) göğüs ağrısı tümörün paryetal plevraya yayılmasıyla ilgilidir. Plevra metastazlarında şiddetli bir ağrı vardır, narkotik gerektirir. Süperiyör suIkus tümörleri brakiyal pleksüse enfiltre olduğundan çok kez omuz ve kolda sürekli ağrı, kolda kuvvetsizlik ve Homer sendromu belirtileri oluşur. Bu tümörlerde kemik harabiyeti sık izlenir.
Plevra sıvısı Plevra sıvısı oluşunca batıcı nitelikte göğüs ağrısı geçer. Plevra sıvısı bronş kanserinin metastazlarında sık görülür. Toransentezden hemen sonra oluşan sıvı metastaz için önemli bir belirtidir. Plevra sıvısı bulunan bronş kanserlerinde prognoz kötüdür. Sıvı periferde bulunan tümörün plevraya penetre olması veya tümörün plevraya metastazı ile ilgilidir. Plevra metastazlarında sıvı çok kez kanlıdır. Sıvının histopatolojik, biyoşimik, bakteriyolojik ve enzim incelemeleri ile ayırıcı tanı sağlanır. Yaşı 40'ı geçmiş bir hastada kanlı plevra sıvısı çok kez maliyn bir tümörn endike eder.
Süperiyor vena kava sendromu Kanserin veya metastazın büyüyerek vena kava süperiyöre baskı yapması ile ilgilidir. Bu baskı kollateral dolaşıma ve göğüste süperfısyel venIerin genişlemesine sebep olur.Bu hastaların yüz, boyun ve göğsünde ödem oluşur ve göğüs derileri, yüzleri kırmızı (pletorik) bir görünümdedir. Vücudun üst yarısında ven basıncı arttığından baş ağrısı, baş dönmesi ve boğulma duygusu oluşur.
Brakiyal pleksüs belirtileri Üst sulkus tümörleri brakiyal pleksüsü istila ederler ve kemik aşınmasına sebep olurlar. Tümörün bulunduğu yanda üst ekstremitede kuvvet azalması, atrofi, parestezi, ısı değişikliği ve Homer sendromu vardır.
Lenf bezieri Akciğer kanserleri servikal veya aksiler lenf bezlerine metastaz yaparlar. Böyle bir bulgu varsa gangliyon çıkarılarak histopatolojik incelemesi yapılır. Akciğer kanserinde hilus ve mediasten lenf bezlerine metastaz sıklıkla izlenir.
Santral sinir sistemine metastaz Oldukça sıkdır, en çok görülen beyin tümörleri bronş kanserinin beyine olan metastazlandır. Küçük hücre kanserlerinde beyin metastazı daha sıklıkla izlenir. intrakraniyal metastaz belirtileri: hemipleji, konvülsiyon, kişilik değişmeleri, konuşma bozuklukları, serebeller bozukluklar, ciddi baş ağrısı, monoparalizi, izole kraniyal siniri belirtisi veya komadır.
Ses kısıklığı Genellikle sol akciğer tümörünün reküren larenks sinirini istilası ile ilgilidir. Bu komplikasyonla birlikte larenks içi açıklığının tümör tarafından daraltılması ve buna bağlı dispne, stridor ve inspiryumda juguler fossanın ve süpraklavikuler mesafelerin içeri çekilmesi (tiraj) gibi belirtiler de oluşabilir. Primer veya metastatik bazı larenks kanserlerinde yutma güçlüğü (disfaji) ve ağrı gelişebilir.
Yukarıda yazılı belirtiler selim tümörler, akut ve kronik larenjitlerde (örneğin tüberküloz), larenks içi ödemlerde de bulunabilir. Ayırıcı tanıda bu hastalıkları gözönünde bulundurmalıdır. Ses kısıklığı ve afoni psikonevrozlarda, kronik öbstrüktif akciğer hastalıklarında, örneğin bronşiyal astmada da izlenir.
Yutma güçlüğü (disfaji) Tümörün mediasteni istila etmesi ve özellikle özofagusa baskı ve itmesi ile ilgilidir.
Karaciğer metastazı Klinik belirtileriyle seyrektir. Ancak otopside bronş kanserlerinin %35 inde karaciğer metastazı bulunmuştur. Bir bronş kanseri vakasında hepatomegali metastaz olasılığını düşündürür.
Kemik metastazı Oldukça sıkdır. Kemik ağrısı bronş kanserinin ilk belirtisi olabilir. Kemik birçok kanserlerin en çok metastaz yaptığı yerdir.
Kalp Bronş kanserinin direkt perikarda ilerlemesi aritmi gibi EKG değişikliklerine sebep olabilir.
Fizik inceleme
Bazı vakalarda lokal bronş obstrüksiyon belirtileri izlenir, örneğin ilgili segment veya lobda solunum sesleri hafifler. İnspiransyonda duyulan kısa sibilan ve ronflan railer bu kanıyı pekiştirir. Akciğerin bir bölgesinde inspi-rasyon sonunda sibilan, ronflan railer (stridor) duyunca bronş daralması kuşku-lanmalıdır. Bazan o bölgeye inspirasyonun ilk döneminde havanın girmediği fakat gerekli intratorasik negatif basınç oluştuktan sonra havanın geçebildiği duyulur. Palpasyonda ilgili bölgenin diğer bölgelerden sonra solunuma katıldığı izlenebilir. Eğer bir ana bronş tıkanmışsa bu palpasyon bulgusu daha belirlidir. Bronş kanseri ile ilgili atelektazi, plevrada sıvı belirtileri ve parmaklarda çomaklaşma araştırılmalıdır.
Radyolojik bulgular
Akciğer radyografisi kanser tanısında en yararlı bir incelemedir. Hastanın eskiden çekilmiş akciğer radyografisi yenileriyle karşılaştırılmalıdır. Özellikle hiluslardaki gözden kaçabilen bazı değişiklikler ve eski radyografide gözden kaçmış bir lezyon bu karşılaştırma ile meydana çıkar.
Kanser tipiyle radyografi anormallikleri arasında her zaman bir ilişki bulunmaz. Ancak santral bölge tümörleri çok kez epidermoid kanser veya küçük hücreli kanserdir. Tümör kitlesinde nekroz (kavern) büyük bir ihtimalle epidermoid kanserle ilgilidir. Büyük mediasten adenopatisi çok kez küçük hücre kanserinde izlenir.Akciğer periferinde görülen tümörler adenokanser veya büyük hücre kanseriyle ilgilidir. Apikal kanserler (Pancoast kanseri) daha çok epidermoid kanserde izlenir.
Bilgisayar tomografisi (BT) standart radyografi ve tomografide belirlenemeyen lezyonların görünümünü sağlar. BT akciğer parenkimasmda, mediastende ve vücudun diğer bölgelerinde değişik yoğunlukları standart radyografiden daha belirli bir şekilde gösterir.
BT keşfinden önce kullanılan lineer tomografi, postereo-anteriör, lateral veya oblik pozisyonlarda değişik kesitlerde çekilen radyografilerdir. BT ise aksiyâl planda yapılan bir tomografidir. Böylece yukarıdan aşağıya çekilen aksiyal filimlerle akciğerdeki kanserin yeri, beyne, mediasten'e veya vücudun başka bir bölgesine metastazı değerlendirilir. Bazı vakalarda akciğer skaning'i, anjiyografı, azigografı ve mediastinoskopiden yarar sağlanır. Her vakada bu incelemelerin tümü gerekmez.
Bilgisayar tomografiyle akciğer kanserlerinin tanısında lineer tomografiden daha olumlu sonuçlar alınmaktadır. Mediasten, nodüller, toraks dışına uzanan lezyonlar daha iyi ve anlamlı görünürler.
Magnetik rezonans (MR) incelenmesi kanserin özellikle kardiovasküler istilasını değerlendirmede yararlı diğer radyografik bir yöntemdir. Böylece bir tür anjiografi incelenmesi yapılmış olur.
Akciğer kanseri hemen hemen tüm akciğer hastalıklarına benzer radyolojik görünüm verebilir ve herhangi bir radyolojik anormallik görülmeden de mevcut olabilir.
Çevresi izole akciğer nodülü (para lezyonu-coin lesion) Bu izole para lezyonlarının sınırı tam belirli değildir. Granülomatoz para lezyonlarının çoğunun çapı 2 sm den azdır. Para lezyonları tomografi ile değerlendirilmelidir. Bu lezyonlarda çok kez kalsifikasyon bulunmaz. Nadir olarak lezyonlarda bir çentik (göbekleşme) görülür. Para lezyonlarında bazan kavern (kovuk) görülür. Neoplastik kovuklar lezyonun merkezinden çok çevresinde bulunurlar. Bu kovukların duvarları kalın ve nodüllüdür. Bu özelliklere rağmen neoplasma kovuklarını infeksiyon kovuklarından örneğin tüberküloz kovuklarından ayırmak çok kez güçtür.
Para lezyonları selim kalsifıkasyonla ilgili olduğu doğrulanmamışsa akciğer kanseri kuşkusu nedeniyle cerrahi girişim gerektirirler. Rezeksiyon yapılan para lezyonlarının %40'ının maliyn, %40 inin granülomatoz ve geri kalan %20 sinin selim tümör olduğu görülmüştür. Hastanın eski radyografıleriyle yenisini karşılaştırmak para lezyonunu değerlendirmede çok yararlı olur. Bu nedenle çekilen radyografileri özenle saklamalıdır. Daha önceki filimle karşılaştırıldığında para lezyonunun büyüdüğü izlenmişse cerrahi girişime endikasyon vardır. Para lezyonlarında balgamın sitolojik incelenmesi veya bronkoskopi genellikle tanıya yardımcı olmazlar. Habis ve habis olmayan para lezyonlarını ayıran önemli belirtiler :
1- İki yıl veya daha önce çekilmiş radyografide görülen lezyon büyüklüğünde bir değişme yoksa bunun selim olduğuna karar verilebilir. Böyle bir gözlem en azından her altı ayda bir çekilen radyografiyle izlenmelidir.
2- Selim tipte kalsifikasyon bulunması: Hedef tahtasında olduğu gibi tam ortada veya mısır patlamış gibi veya tipik konsantrik kalsifikasyon.
3- Primer kanser olup olmadığı iyice araştırılmalıdır. Böyle bir bulgu varsa akciğerdeki nodulun metastatik olduğu düşünülür.
4- Yukarıda yazılı üç kriteryum yoksa ve hastanın yaşı 40 dan fazla ise lezyon çıkarılmalıdır.
Primer akciğer tümörlerinin radyolojik görünümü
1. Bronşlarda gelişen akciğer kanserleriyle ilgili radyografik belirtiler başka hastalıklarınkiyle kolayca karıştırılabilir. Böyle olmakla beraber bazı belirtiler bu konuda yardımcı olurlar. Örneğin tümörün oluşturduğu "pnömonik infiltrasyonlar"da yoğunlaşmış bölgede hava ile dolu bronşlar (hava bronkogramı) görülmez. Buna karşılık bakteri pnömoni infiltrasyonlarında hemen daima hava bronkogramı belirtisi izlenir. Bunun nedeni endobronşiyal tümörlerde proksimal bronş tıkanmış ve distal bronşlarda hava rezorbe edilmiştir.
2. Epidermoid kanserlerin yaklaşık %70'i perihiler bölgelerde santral olarak gelişirler. Bu lezyonların çevreleri belirli olmayıp perihiler strüktürlerle karışmıştır. Bu nedenle gözden kaçabilirler. Eski fılimlerle karşılaştırılınca hilusda tümörle ilgili değişiklik daha iyi değerlendirilir. Epider-moid kanserler daha çok üst loblarda bulunurlar ve kovuklaşmanın ençok görüldüğü primer akciğer tümörleridir.
3. Epidermoid kanserlerin santral lokalizasyonuna karşılık adenokar-sinomların yaklaşık %70'i akciğerin periferinde görülür. Fibröz reaksiyon nedeniyle adenokarsinomların sınırları oldukça iyi belirlidir. Bu tümörler radyografide teşhis edildikleri zaman epidormoid kanserlere göre daha küçüktürler.
4. Küçük hücreli anaplastik tümörler (yulaf hücreli karsinoma) ünilateral olarak perihiler bölgede geniş bir yoğunlaşma niteliğinde görülürler ve çok kez ipsilateral (aynı yönde) belirli bir plörezi vardır. Büyük yoğun görünümleriyle çok kez "ünilateral lenfomalara" benzerler ve çok kez paren-kima lenfatiklerinin tıkanması sonucu tümörün periferinde interstisiyel infil-trasyonlar izlenir. Akciğer kanserinin mediasten istilası çok kez küçük hücreli kanser ile ilgilidir.
5. Terminal bronkiyoler karsinomalar (alveol hücreli veya bronkiyoler hücreli karsinoma) bilateral yoğunlaşma yapan biricik primer akciğer tümörleridir. Bu tümörlerin %50 sinde bilateral yoğunlaşma görülür. Tümör ilk teşhis edildiğinde çok kez izole bir kitle olup genellikle bu kitle ile ilgili atelek-tazi yoktur. Bu tümörlerin yaklaşık %20 sinde bakteriyel pnömoniye benzeyen infıltrasyon görülür. Bu infiltrasyonların neoplastik tür olduğunu tanımlayan bir belirti "lob genişlemesinin" olmasıdır. Özellikle lateral radyografide sissürlerin şekil ve yer değiştirmesiyle lob ekspansiyonu tanımlanır. Lob eks-pansiyonu klebsiella pnömonisinde ve nekrozlaşma gösteren bazı pnömoni-lerde de izlenir. Ancak infeksiyöz lob ekspansiyon'lu pnömonilerin kliniği tümörle karıştırılmayacak kadar ayrıcalık gösterir.
Konsolidasyon (volüm azalmaksızın bir akciğerin lob veya segmentin homojen yoğunlaşması) primer akciğer tümörlerinde çok nadir bir bulgudur. Terminal bronkiyoler karsinomalarda görülen infıltrasyon konsolidasyona benzer.
6. Bronş adenomaları belirti ve komplikasyonlarıyle primer akciğer kanserlerine benzerlik gösterebilir, bazan agresif olurlar ve metastaz yapabilirler. Bunların her zaman belirli radyolojik bir görünümü yoktur. Bronş adenomalarının yaklaşık 1/3 ü perihiler bir yoğunlaşma gösterir. Tanıda bronkoskopi ve bronkografınin payı önemlidir.
7.Büyük hücreli anaplastik akciğer kanserlerinin özel bir radyografik görünümü yoktur. Bununla beraber bu tömörlerde oldukça büyük perihiler bir lezyon eğilimi izlenir. Vakaların 2/3 ünde tümörün çapı 4 sm den fazladır.
8. Üst sulkus veya Pancoast tümörleri apikal strüktürle karıştırıldığı için kolayca gözden kaçabilirler. Lordoz filim, bilgisayar tomografi, kaburga ve vertebraların ayrıntılı radyografik incelemeleriyle tanı şansları artar. Bu tümörlerde ilgili kaburgaların posteriyör segmentleri ve dorsal vertebralarda harabiyet sık olarak görülür. Lezyonlar plevra ve bitişiğindeki dokulara ilerleyerek kemik harabiyeti, Horner sendromu belirtileri, pleksüs brakiyalis belirtilerini oluştururlar. Kemik harabiyetinin olmadığı Pancoast tümörlerini teşhis etmek bazan çok güçtür. Asimetrik apikal plevra kalınlaşması Pancoast'ı kuşkulandırmalıdır. Pancoast tümörleri en çok epidermoid kanserdir.
9. Maliyn mezotelyomalarda hemen daima plevra epanşmanı vardır. Buna karşılık fıbröz selim mezotelyomalar çok kez plevradan öteye göğüs duvarına ilerlemezler ve başladığı yönde ünilateral kalırlar. Maliyn mezotelyomalarda asbestosis bulguları oldukça sık izlenir. Bu vakalarda plevra ve perikardda pürüzlü intizamsız kalsifikasyonlar vardır. Plevra kalsifikasyonları daha ziyade diyafragma yakınlarında bulunur.
10. Yalnız başına veya diğer belirtileriyle birlikte bulunan atelektazi epidermoid kanser için önemli bir bulgudur. Bronş adenomalarında da atelektazi izlenebilir.
11. Bazan primer akciğer tümör vakalarında hipertrofik pulmoner osteoartropati izlenir. Bu ilginç kemik ve eklem lezyonları kanser dışı hastalıklarda örneğin artritis vakalarında da bulunur. Pulnoner hipertrofik osteortropati hastalan kemik ve eklem ağrılarından yakınırlar ve çok kez artritis vakası olarak tedavi edilirler. Bu hastaların uzun kemiklerinin diyafiz uçlarında periostal yeni kemik oluşur.