Endokrin Tümörleri, Endokrin Tümör, İnsülinoma Nedir
Endojen hiperinsülineminin başlıca nedeni olan insülinoma, pankreas Langerhans adacıklarının B hücrelerinden kaynaklanan bir tömürdür. İlk başarılı insülinoma ameliyatını Roscoe Graham (1929) gerçekleştirdi. VVhipple (1935) bu hastalık için klasik bir tanı triadı tarif etti. 1960 da insülinoma ve diğer gastrointestinal endokrin tümörlerin nöroek-todermal kökenli olduğu ve APUD (Amine precur-sor uptake and decarboxylation) sistemi içinde yer aldığı ortaya atıldı.
İnsülinomaların % 90'ı soliter ve selim özelliktedir. % 5-10'u malign olup bölgesel lenf ganglionları ve karaciğere metastaz yapar. % 90'ı 2 cm'nin altındadır; pankreas baş, gövde ve kuyruğunda eşit oranda yerleşim gösterir. İnsülinomaların % 5'i MEN (mültipl endokrin noplazi) Tip 1 içinde yer alır.
Plazma glikoz düzeyinin % 50 mg/dl'nin altında olması durumu hipoglisemi olarak adlandırılır. Hipoglisemi; a) postprandial (yemek sonrası), b) re-aktif hipoglisemi veya açlık hipoglisemisi olmak üzere ikiye ayrılır.
Postprandial hipoglisemi çoğunlukla mide ameliyatı geçirmiş kişilerin sorunudur. Bu hastalarda hipoglisemiden özellikle karbonhidrattan zengin besinlerin barsaklara hızla geçişi sorumlu tutulmaktadır. Açlık hipoglisemisinde ise ya karaciğerden glikoz sağlanmasında bir bozukluk ya da, insulinomada olduğu gibi, glikozun aşırı kullanımı söz konusudur.
Klinik bulgular: İnsulinomada hipoglisemiye ilişkin bulgu ve belirtiler saptanır. Semptomlar beyindeki glikojen eksikliğine, ya da plazma glikoz düzeyindeki düşüklüğün neden olduğu reaktif ka-tekolamin (efinefrin) salgısına bağlı olarak ortaya çıkar. Tömürden aşırı insülin salınımı, çoğunlukla açlık durumunda veya eksersiz sonrasında gözlenen, ataklar halindedir. Atakların sıklık ve şiddetinin tümörün büyüklüğü veya malignite potansiyeli ile bağlantısı yoktur. Bulgu ve belirtiler nörolojik, kardiyovasküler ve gastrointestinal sisteme ilişkindir. Nörolojik semptomlar: apati, sinirlilik, baş dönmesi, şuur bulanıklığı, davranış bozukluğu, konvülsiyonlar hatta koma şeklinde ortaya çıkar. Katakolamin salgısı sonucu terleme, çarpıntı ve göğüs ağrısı gibi kardiyovasküler bulgular oluşur. Ender olarak açlık, bulantı ve kusma gibi gastrointestinal yakınmalar görülebilir.
İnsülinoma hastalarının bir bölümü sinirlilik, davranış bozukluğu, şuur kaybı gibi belirtiler nedeniyle psikiyatri veya nöroloji kliniklerinde tedavi görür. Bir diğer bölümü, atakların açlıkla ortaya çıktığını farkeder; hipoglisemiyi engellemek amacıyla, sık ve bol yemek yiyerek kilo alır. Bazı hastalarda ise ataklar çok seyrektir ya da hafif geçer. Bu gibi durumlar insülinoma tanısında gecikmeye neden olmaktadır.
Tanı: Tanı aşamasında VVhipple triadı gözönüne alınır.
1. VVhipple triadı: a) Hipoglisemi bulgu ve belirtileri açlık veya eksersizle ortaya çıkar, b) Semptomlar ortaya çıktığında kan şeker düzeyi 45 mg/dl'nin altındadır, c) Oral veya IV glikoz verilmesi semptomlarda düzelme sağlar. Vvhipple triadı günümüzde de geçerli olmakla birlikte in-sülinoma tanısında daha güvenilir veriler elde etmemizi sağlayan testlere başvurmak gerekir.
2. Glikoz ve insülin düzeyi: İnsülinoma tanısı hipoglisemik atak sırasında serum insülin düzeyinin, serum glikoz düzeyine oranla, aşırı yüksek bulunmasıyla konulur. Normalde serum glikoz düzeyi 65-95 mg/dl, insülin düzeyi ise 30 İU/ml'nin altındadır.
3. İnsülin/Glikoz oranı: Normalde bu oran daima 0,4'ün altındadır. İnsülinomada l'e ulaşır, bazen l'inde üzerine çıkar.
4. Açlık testi: Hastalar 72 saat veya hipoglisemik semptomlar ortaya çıkana kadar aç bırakılarak kan örnekleri alınır. Normalde serum insülin ve glikoz düzeyi birlikte düşer. İ/G oranı sabit kalır. İnsülinomada glikoz düşer, insülin düzeyi yüksek kalır. İ/G oranı yüksek bulunur.
5. Proinsülin ve c-peptid düzeyi: İnsülinomada serum proinsülin düzeyi (normalde insüline oranla % 15'i geçmez) ve c-peptid düzeyi (normalde 1.2 mg/ml'nin altındadır) yükselmiştir. Proinsülin düzeyi % 50 den fazla ise adacık hücre kar-sinomu düşünülür.
6. C-peptid supresyon testi: İV insülin verildiğinde normal kişilerde C-peptid düzeyi düşer, insülinomada yüksek kalır.
7. Stimülasyon testleri: İnsülinoma tanısının şüpheli olduğu vakalarda tolbutamid, glukagon ve kalsiyum ile insülin salgısını uyaran testlere veya glikoz tolerans testine başvurulabilir.
Görüntüleme: Ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve magnetik rezonans görüntülemenin tümör lokalizasyonunu belirlemedeki başarı oranı % 50 dolayındadır. Noninvasiv yöntemlerin başarısız kaldığı vakalarda endoskopik transgastrik ultrasonografi, angiografi, perkutan transhepatik portal venöz örnekleme, arteryel stimülasyon ve venöz örnekleme (kalsiyum glukonat kullanılarak) gibi invasiv yöntemlere başvurulur. Ancak bu yöntemlerin de başarı oranı % 60-65'in üzerinde değildir.
Endokrin tömürlerin yerleşim yerinin belirlenmesinde en güncel yöntem isotop işaretli somatos-tatin kullanılarak yapılan sintigrafilerdir. Tüm bu olanaklara karşın, boyutları küçük olduğundan, vakaların yaklaşık üçte birinde tümör yerinin belirlenmesi mümkün olmamaktadır. Tümör lokalize edilememiş olsa bile, insülinoma tanısı kesinleş-mişse cerrahi girişim zorunluluğu doğmaktadır. Cerrahi girişim aşamasında intraoperatif ultrason-dan da yararlanılabilir.
İnsülinoma Tedavisi
İnsülinomanın kesin tedavisi cerrahi olarak tümörün çıkartılması ile sağlanır. Tümörün bulunamadığı vakalarda veya malign insülinoma ya da metastazlar varlığında medikal tedavi yöntemlerine başvurulur.
Cerrahi Tedavi: Ameliyat öncesi ve ameliyat sırasında İV glikoz solüsyonları verilerek hipoglisemi engellenir. 15-30 dakika aralıklarla serum glikoz düzeyi ölçülür. Ameliyatta tüm pankreas ortaya konularak dikkatle incelenir ve titizlikle palpe edilir. Soliter bir kitle saptanmış ise eksize edilir.
Kuyrukta yerleşim gösteren tömürlerde kuyruk rezeksiyonu yapılır. Gövde ve kuyrukta multipl tümör saptanmışsa ya da bu bölgelerde büyük bir tümör belirlenmiş ise veya karsinom olasılığı söz konusuysa distal pankreatektomi yapılır. Pankreas başında yerleşim gösteren tümörlerde pankreatiko-duodenektomi veya VVhipple ameliyatı gibi yöntemlere nadiren gereksinim olur.
Diğer hiperinsülinemi nedenlerinden adacık hücre hiperplazisi veya nesidioblastozis düşünülüyorsa ve tanı frozen section yöntemiyle doğrulanırsa distal pankreatektomi yapılır. Bu işlem kesin tedaviyi sağlamasa bile hastalığın medikal tedaviyle kontrol altına alınmasını kolaylaştırır.
Başarılı girişimler sonrası dönemde geçici bir süre serum glikoz düzeyi normalin üzerinde olabilir. Bazı hastalarda bu süreç 6 aya kadar uzar. Uygulanan girişimde pankreasın % 85 inden fazlası çıkartıldı ise hastada persistan diabet ortaya çıkar. Ameliyat sonrası oluşabilecek diğer komplikasyon-lar kanama, pankreas lojunda abse, pankreatit, safra veya pankreas fistülüdür.
Medikal Tedavi: Girişim öncesi hazırlık döneminde veya ameliyatta tümörün bulanamadığı vakalarda medikal tedavi olanaklarından yaralanılır. Diazoxide insülin salınımı engelleyip, serum glikoz düzeyinin yükselmesini sağlar. Bu ilacın hipotansiyon, su ve tuz retansiyonu, hirsutismus, bulantı, kusma gibi yan etkileri vardır. Bir somatostatin analoğu olan octreotid asetat da insülin salgısını azaltmak amacıyla kullanılmaktadır.
Habis insülinomada streptozocin, 5-fluorouracil ve doxorubicin gibi B hücrelerini tahrip eden ke-moterapötik ajanlar kullanılır.