Kor Pulmonale, Solunum Yetersizliği Hastalığı
Akciğer strüktür veya fonksiyonunun anormalliği sonucu oluşan sağ ventrikül hipertrofı veya dilatasyonuna kor pulmonale adı verilir. Sol kalp hastalıklarında ve konjenital kalp hastalıklarında kor pulmonale'de olduğu gibi kalp ve akciğer anormallikleri gelişir. Ancak bu anormallikler ilgili kalp hastalığının komplikasyonudur.
Etyoloji
Kor pulmonalenin başlıca nedeni kronik obstrüktif akciğer hastalıkları (kronik bronşit ve amfizem) dir. Tüm kalp hastalıklarının %20'si kor pulmonaledir.
Kronik bronşit ve amfizem çok kez birlikte bulunduğu gibi bazı vakalarda astma ile birlikte bulunurlar. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı ilerledikçe ve bazı kolaylaştırıcı etkenlerle, örneğin pnömoni gibi bir akciğer hastalığıyla kor pulmonaleye dönüşür.
Pulmoner hipertansiyon kor pulmonale ve sağ kalp yetersizliğinin oluşunda başlıca etkendir. Ve pulmoner hipertansiyonun gelişmesinde hipoksinin önemli bir katkısı vardır. Kronik obstrüktif akciğer hastalarında önce eforda hipoksemi gelişir. Sonraları istirahatta da hipoksemi olur. Daha ileri hastalık döneminde hiperkarbi (kanda C02 artması) gelişir. C02'nin artması akciğerde vasküler direncin artmasına sebep olduğu gibi hipokseminin vasokonstriksiyon etkisini kolaylaştırarak pulmoner hepertansiyonun daha çok artmasına yardım eder.
Klinik belirtiler
Kronik obstrüktif akciğer hastalığının (KOAH) sebep olduğu kor pulmonale hastalarının çoğu yıllarca fazla sigara içenlerdir. Kor pulmonaleden yıllarca önce dispne ve öksürük vardır. KOAH'mn ilerlemesi veya pnömoni gibi bir infeksiyon komplikasyonuyla akciğer fonksiyonları daha bozularak kor pulmonale ve daha sonra sağ kalp yetersizliğine dönüşür.
Fizik incelemede dispne, syanoz, takipne, ve hırıltılı bir solunum (Wheezing) vardır. Syanoz, kor pulmonalenin sık izlenen bir bulgusudur. Özellikle bronşektazi ve kronik bronşit bulunan vakalarda parmaklarda çomak-laşma görülür. Respiratuvar asidoz ilerlemişse hastada bilinç azalması, uyuklama ve koma olabilir. Ellerde karaciğer hastalarında izlendiği gibi tremor (asteriksis) oldukça sık görülen bir bulgudur. Dizorientasyon, baş ağrısı, konuşma bozukluğu, küçük pupilla, hızlı-sıçrayıcı nabız, sıcak ve nemli el ve papiller ödem respiratuvar asidozla ilgili diğer belirtilerdir.
Kalp yetersizliği gelişince boyun venlerinde dolgunluk (venöz basınç artması) oluşur. Sternokleidomastoid ve skalenus gibi yardımcı solunum kaslarının solunuma yardım çabalarıyle dispne daha belirli olur. Hasta bronşlarda oluşan kollapsa engel olmak için büzülmüş dudaklarından solunum yapar. Toraksın ön-arka çapı artmıştır. İnterkostal aralıklar genişlemiş ve kaburgaların solunumla ilgili hareketleri ileri derecede azalmıştır. Palpasyonda sol sternum sınırında, sağ ventrikül itmesi izlenir. Perküsyonda fazla hava ile dolu akciğerde hipersonorite alınır ve diyafrağma hareketlerinde belirli bir azalma saptanır. Kor pulmonale gelişen amfızem hastalarında karaciğer aşağı itilir. Bunu hepatemegali ile karıştırmamalıdır. Oskültasyonda solunum seslerinin hafiflediği, ekspirasyonun uzadığı, inspirasyon ve ekspirasyonda sibilan, ronflan railer duyulur.
P2 şiddetlenmiştir. Kalp ile toraks'arasındaki aralık amfizemli akciğer nedeniyle artmış olduğundan kalp sesleri güçlükle duyulur. Hasta oturtulup dinlenince sesler kulağa daha belirli gelir. Bazı vakalarda geçici aritmiler duyulur.
Sağ kalp yetersizliği vakalarında bacaklarda ödem vardır, EKG'de sağ ventrikül hipertrofisi bulguları görülür.
Radyolojik bulgular
Kalp genellikle genişler. Ancak bu genişleme her zaman belirgin değildir. Lateral radyografide kalbin ön-arka çapının büyüdüğü izlenebilir. Kuşkulu durumlarda hastanın güncel filmini eski flimleriyle veya tedaviden sonra çekilen filmle karşılaştırmalıdır. Arada fark varsa kardiyomegali kesinleşmiş olur. Amfizem-kor pulmonale vakalarında akciğerde fazla hava görünümü (hiperinflasyon) ve bazan fibrosis izlenir. Diyafrağmada aşağı itilme, yassılaşma ve kubbeleşme oluşur.
Akciğer fonksiyon testleri, Akciğer Fonksiyon Testi
Akciğer fonksiyon testleri kor pulmonale nedeninin KOAH veya başka nitelikte bir akciğer hastalığı ile ilgili olduğunu ve fonksiyonel bozukluğun derecesini aydınlatıcı olur. Hastalık ilerledikçe zorlu vital kapasitesinin 1. saniye yüzdesi (ZVK1), difüzyon kapasitesi (DA) ve arter kanında oksijen basıncı (Pa02) azalır. Daha ciddi bir durum olunca arter kanında PaC02 artarak respiratuvar asidoz gelişir. Akciğer fonksiyon testleri ve özellikle arter kan gazlan hastalığın gidişini ve tedavi başarısını değerlendirmede çok yararlıdır.
Laboratuvar incelemesi
Polisitemi kor pulmonale vakalarında sık olarak görülür. Araya giren bir infeksiyon varsa lökosit artar.
EKG Bulguları: 2/3 kor pulmonale vakasında EKG de sağ ventrikül hipertrofısi bulguları vardır. Bazı kor pulmonale vakalarında EKG normaldir.
Diğer akciğer hastalıklarında kor pulmonale
Akciğer parenkimasının ve toraksın kronik hastalıkları ileri dönemlerinde kor pulmole husule getirirler. Yaygın fibrosis, skleroderma, pnömokon-yozlar, bilateral yaygın tüberküloz, yaygın kanser metastazları, kolagen hastalıklar, sarkoidosis ve akciğer parenkimasının diğer hastalıklarıda kor pulmonaleye sebep olurlar. Pnömonektomi ve lobektomiden sonra geri kalan akciğerde amfızem, kronik bronşit gibi ilerleyici bir hastalık gelişirse kor pulmonale'ye sebep olabilir. Plevra hastalıkları, ileri derecede kifoskolyoz, Pickwick send-romu, nöropati, myopatiler ve akciğerin vasküler hastalıkları, özellikle trombo-embolide kor pulmonale oluşabilir.
Kor pulmonale tedavisi
Sağ kalp hipertrofısine sebep olan akciğer hastalığı ve varsa kalp yetersizliği tedavisi birlikte uygulanır. Ventilasyon yetersizliğinin tedavisi için infeksiyon, bronkospasm, hipoksi kontrol altına alınmalı, ayrıca diüretik ve digitalis'le kardiyak dekompansasyon tedavi edilmelidir.
Kronik bronşit ve amfizem hastalarının çoğu sigara içerler. Sigara solunum yolları direncini ve bronş salgısını arttırır. Sigara bırakılırsa hastalığın gidişi yavaşlar ve komplikasyonlar azalır. Pürülan balgam, dinlemekle lokalize veya yaygın yaş, kuru railer, lökositoz ve akciğer radyografisinde yoğunlaşma bölgeleri akciğer infeksiyonunu endike eder. Balgamda bakteri kültürü ve antibiyotik duyarlılığı (antibiogram) incelenerek gereken antibiyotik tedavisi yapılır. Bronkodilatör ilaçlar bronkospasmı azaltarak daha iyi ventilasyona yardım ederler. Hipoksemi tedavisi için çok kez %25-35 konsantrasyonunda oksijen solunumu yeterlidir.
Digital ve diüretik ilaçlar sağ kalp yetersizliğinin tedavisinde önemli bir yer alır. Tuzsuz diet uygulanmalıdır.
Hipoksemisi ve respiratuvar asidozu kontrol altına alınamayan hastalar yoğun bakım birimlerinde tedavi edilirler.
Akciğer transplantasyonu
Bazı hastalarda yapılan tedavilere rağmen sağ kalp yetersizliği ilerler ve yaşamı tehdit eder. Bu hastalarda akciğer transplantasyonu hayatı kurtarır ve yaşamı uzatır. Vakalara göre ünlateral veya bilateral akciğer transplantasyonu veya kalp akciğer transplantasyonu uygulanır
Prognoz
Kor pulmonalenin sağ kalp yetersizliğine gelişmesi prognozu kötü-leştirir. Örneğin 4 yıl içinde ölüm oranı kor pulmonale vakalarında %50 olduğu halde sağ kalp yetersizliği gelişen vakalarda %75 dir. Önemli olan sağ kalp yetersizliğini önleyici veya geciktirici tedbirleri almaktır. Bir kez sağ kalp yetersizliği başlarsa bunu daha kısalan sürelerde diğerleri izler. Hipoksemik hastalarda oksijen tedavisi pulmoner hipertansiyonun azalmasını sağlar. Bu nedenle gerektiğinde portatif gereçlerle ambulatuvar oksijen tedavisi uygulanır. Bu tedavinin uygulandığı hastalarda sağ kalp yetersizliği azalarak daha iyi bir prognoz elde edilir.