Kronik Bronşit Nedir, Kronik Bronşit Tedavisi ve Amfizem
Kronik bronşitte solunum yollarında oluşan iltihap, hücre infıltrasyo-nu, ödem obstrüksiyona ve hava akımının güçlüğüne sebep olur. Öksürük ve balgam hastalığın başlıca belirtileridir. Kronik bronşit tanısı için öksürük ve balgamın yılın en az üç ayında ve bu süre günlerinin çoğunda mevcut olması ve en az üst üste iki yıl devam etmesi gerekir. Kronik bronşit önemli bir hastalıktır, iş kaybına sebep olan hastalıkların en başında yer alır, insidensi yaklaşık %5'dir.
Amfızemde akciğerlerde anatomik anormallikler gelişir, terminal bronşiyollere distal hava boşluklarında anormal genişlemeler ve alveol duvarlarında harabiyet oluşur.
Etyoloji
Sigara, infeksiyon, hava kirliliği, meslek ve yaş kronik bronşit ve amfi-zem etyolojisinde yer alan başlıca etkenlerdir.
Sigara Kronik bronşit ve amfızem etyolojisinde en ön sırada yer alır. Sigara içenlerde kronik bronşit 15-20 kat fazladır. Sigarayı bırakınca kronik bronşit insidensi ve mortalitesi azalır.
İnfeksiyon özellikle ciddi çocukluk infeksiyonlarının örneğin kızamık, boğmaca, pnömoni, virüs infeksiyonlarının, tüberkülozun ve üst solunum yolları infeksiyonlarının (diş iltihapları, gingivit, sinüzit) kronik bronşit etloyoj isinde önemli bir yeri vardır.
Hava kirliliği ve meslek
Kentlerde yaşayanlarda kronik bronşitin fazla olmasının önemli bir nedeni hava kirliliğidir. Maden ocaklarında çalışanlarda, meslekleri gereği organik ve inorganik toz inhale edenlerde kronik bronşit insidensi artar.
İklim değişiklikleri, özellikle fazla nemli (sis) ve soğuk havalar öksürük, balgam, hırıltı ve dispnenin artmasına ve kronik bronşitin alevlenmesine sebep olur. Hastalığı ilerlemiş olanlar böyle havalarda evlerinden dışarı çıkamazlar.
Patoloji, Amfizem Akciğer Amfizemi
Kronik bronşitte yapışkan ve koyu bir mukus bronş boşluğunu daraltır. İnfeksiyonla komplike vakalarda mukus pürülan olur. Mukoza ödemlidir. Epitelyum ve bronş bezlerinde hiperlazi ve hipertrofı oluşur. Bu nedenle bronş beziyle bronş duvarı arasında oran artar. Bu oran (Reid indeksi) normalde 0.25'dir. Kronik bronşitte 0,36 'dan fazladır.
Amfızemde irreverzibl anatomik değişiklikler izlenir. Solunuma katkısı olmayan distal hava boşluklarında anormal genişlemeler, alveollerde harabiyet vardır. Anatomik homojen bir bozukluk yoktur. Amfızemin başlıca türleri sentrilobüler ve panlobülerdir. Sentrilobüler amfızemde hava boşluklarında genişleme ve respiratuvar bronşiyollerin bulunduğu bölgede ve bunların çevresindeki kapilerlerde harabiyet vardır. Panlobüler amfızemde harap olmuş ve genişlemiş hava boşlukları ve bronşiyoller lobüllerin ortasında toplanırlar. Özellikle hastalığın ileri dönemlerinde bu iki tür birlikte bulunur. Büllöz, fokal, alveoler-duktus, konjenital ve ünilateral (Swyer-James veya Macleod sendromu) amfızemler daha seyrek görülen türlerdir.
Klinik Belirtiler, Kronik Bronşit Belirtileri, Amfizem Hastalığı
Kronik bronşitin başlıca belirtileri öksürük, balgam ve dispnedir. Çok kez pek belirli olmayan öksürük ve balgam giderek daha belirgin olur ve hastalar eski hallerine dönemediklerini söylerler. Önceleri günün bazı saatlerinde olan öksürük günün diğer saatlerinde de izlenir ve hastayı uykudan uyandırır. Kışın hemen herkesi yoklayan üst solunum yolları infeksiyonları kronik bronşit hastalan için önemli bir sorundur. İklim değişiklikleri, özellikle fazla nemli (sis) ve soğuk havalar hastalık belirtilerinin artmasına sebep olur. Kronik bronşit hemoptizi yapan hastalıkların başında gelir. Bu hastalarda yaklaşık %15 he-moptizi izlenir. Hemoptizi genellikle azdır, balgamın kanla boyanması şeklindedir. Kronik bronşitin ileri dönemlerinde hastalar zayıflarlar; başlıca nedenleri hipoksemi, infeksiyonlar, diyaframa fonksiyon bozukluğu ve diğer komp-likasyonlardır. Bazı hastalarda tambur çomağı deformasyon (çomaklaşma) husule gelir.
Amfizem genellikle sinsi başlar, yıllarca hastalık belirtileri sezilmez. Hastalık çok kez kronik bronşit ve astma ile birlikte bulunur. Dispne, öksürük, balgam ve hırıltılı bir solunum kronik obstrüktif akciğer hastalığının başlıca belirtileridir. Saf amfızemde başlıca sorun dispnedir. Genellikle 50 yaşlarından sonra başlar ve giderek ilerler. Dispne derecesi ve amfızemin ciddiliği arasında yakın bir ilişki vardır. Dispne önce eforla, sonraları basit günlük hareketlerde sezilir. Giderek ilerler ve hasta istirahatta dispneden, havasızlıkdan yakınır. Nefes darlığı soğuk, nemli havalarda daha belirgindir.
Kronik bronşit ve amfizem hastalarında respiratuvar infeksiyonlara dayanıklılık azalmıştır.
Bazı amfizem vakalarında kronik bronşit belirli değildir veya yoktur. Bu hastalar büyük bir çaba ile ventilasyon yaparak arter kan gazlarını normal düzeyde tutmaya çalışırlar. Renkleri normal veya polisitemi nedeniyle normalden daha pembedir. Bu hastalara "Pembe soluyan veya amfizem tipi (A tipi) " adı verilir. Kronik bronşitin ön planda olduğu diğer bir amfizem türüne "Mavi soluyan veya bronşit tipi (B tipi) " amfizem adı verilir. Bu hastalarda pnömoni değişiklikleri, fizyolojik sağ-sol şant dolaşım anormallikleri, hipok-semi (syanoz - mavi bir görünüm), pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale, A tipi amfızemden daha sıklıkla izlenir.
Amfızemin ileri dönemlerinde hastalar yorgunluk, halsizlik, iştahsızlık ve kilo kaybından şikayet ederler. Bu belirtiler az beslenme, hareket güçlüğü, sinsi infeksiyonlar ve hipoksemiyle ilgilidir.
Fizik Bulgular
Kronik bronşit hastalarında en önemli bulgu, özellikle ekspirasyonda sibilan ve ronflan railerin duyulmasıdır. Bu railer akciğer tabanlarında daha çokdur. Bazı hastalarda oskültasyonda solunum seslerinin azaldığı izlenir. Kronik bronşitin ileri dönemlerinde oluşan amfizem komplikasyonuyla ilgili belirtiler ve bulgular gelişebilir. Bu vakalarda toraksda fıçı şeklinde bir de-formite, kifoz (toraks ön-arka çapında artma) ve kaburgalarda horizontal bir durum husule gelir. Genellikle toraks hareketi azalmıştır. Yardımcı solunum kaslarının solunuma katkısı belirgindir. Diyafrağmalar aşağı durumda olduğundan karaciğer kostalar kenarından birkaç parmak aşağıya itilmişdir. Bronşit hastalarında solunum sesleri azalabilir, ancak en önemli bulgu ronflan ve sibilan railerin duyulmasıdır.
Kronik bronşitin ileri dönemlerinde hastalar zayıflar. Bu zayıflamada hipokseminin, infeksiyonların, diyaframa fonksiyon bozukluğunun ve diğer komplikasyonların etkileri vardır. Bazı vakalarda parmak uçlarında tambur çomağı deformite (çomaklaşma) husule gelir. Ancak böyle bir deformite öncelikle kanser veya bronşektaziyi düşündürmelidir.
Fizik bulgular ilerlemiş amfızemde daha tipiktir. Göğüs ön-arka çapı genişler fıçı şeklini alır, toraks vertebralarında kifotik bir deformite oluşur. Solunum hareketi üst toraksda daha belirgindir. Alt kaburgalarda paradoksal bir hareket vardır (inspirasyonda kostalar kenarı genişleyeceğine içeri doğru çekilir). Bu içeri çekilme fazla hava (hiperinflasyon) nedeniyle yassılaşmış ve aşağıya itilmiş diyafragmaların inspirasyonda kasılmasıyla ilgilidir. Hasta yardımcı solunum kaslarını kullanır. Çok ilerlemiş amfizem hastasının oturuşu karakteristiktir: hasta öne doğru eğilerek ve omuzları kalkık oturur, böylece karın kaslarını kasarak ekspirasyonu kolaylaştırmaya çalışır. Solunumun ekspirasyon dönemi uzamıştır. Hasta dudaklarını ıslık öttürür gibi büzerek ağzından ekspirasyon yapıp, intratorasik basıncı daha yüksek düzeyde tutarak hava çıkışını kolaylaştırır, yani ekspirasyon güçlüğünü önlemeğe çalışır. Hastada belirli bir solunum güçlüğü vardır. Sternokleidomastoid, pektoral, interkostal ve karın kaslarının kasılması belirgin bir şekilde görülür. Esnekliği azalmış, katılaşmış toraks inspirasyon durumunda kalmış (kilitlenmiş) gibidir.
Palpasyonda toraksın az genişlediği, vibrasyonun azaldığı izlenir. Kalp tepe vurumunun palpasyonu güçtür veya palpe edilemez. Perküsyonda hipersonorite veya timpanik ses alınır, diyafrağmalar normal düzeyden aşağıdadır ve hareketleri azalmıştır. Karaciğer ve kalp matitesi azalmıştır. Oskültasyonda ekspirasyon süresi uzamıştır. Kalp yetersizliği vakalarında sağ kalp hipertrofı-si, hepatomegali, perifer ödem vardır.
Radyolojik Bulgular
Kronik bronşitte akciğer radyografisi daha çok başka bir hastalık olup olmadığına yararlıdır. Vakaların %40'nda normaldir. Başlıca anormallikler tübüler gölgeler ve akciğer çizgilerinde artma, vasküler eksiklikdir. Bronkogra-fıde genişlemiş bronş bezlerinin kontrast madde ile dolmasıyla bir divertikül görünümü "bronşiyal divertikülosis" ve mukusla tıkanan bronşun birden son-landığı, ampute olduğu izlenebilir. Genişlemiş bronşlar silendirik bronşektaziye benzer.
Amfizemde başlıca 4 grup radyolojik anormallikler oluşur:
1- Hiperinflasyon (akciğerlerin fazla hava ile şişmesi) Radyografide fazla havalı siyah bir görünüm, diafrağma kubbesinin yassılaşması, kostofrenik sinüslerin daha az belirgin olması ve kostalar aralıklarının artması izlenir. La-teral radyografide retrosternal, retrokardiak hava boşluğunun arttığı, sternumun öne itildiği ve toraks vertebralannda kifoz görülür.
2- Kardiovasküler anormallikler Akciğer periferinde vasküler gölgeler azalır, kaybolur (oligemi). Bazı bölgelerde ise damar gölgelerinde belirginlik oluşur. Damar anormallikleri daha çok alt loblarda görülür. Pulmoner hipertansiyon gelişmişse hilus arterleri genişler.
3- Akciğer çizgilerinde artma Bronş ve damar anormallikleriyle ilgilidir, "bronkovasküler çizgilerinde artma" olarak tanımlanır. Genellikle kronik bronşitle ilgilidir.
4- Bül Yaygın amfızem vakalarında daha çok görülür. Büller içi hava dolu lokal kistik boşluklardır. Duvarları kıl gibi incedir. Tomografi ile daha kolay teşhis edilir.Büllerin çapları 1-2 sm'den tüm bir hemitoraksı kaplayacak kadar büyük olabilir. Tek veya mültipldir.
Laboratuar Bulguları
Kronik bronşitin erken dönemlerinde balgam mükoid ve köpüklüdür, akut alevlenmelerde pürülan olur. Kronik bronşitin son dönemlerinde balgam sürekli mükopürülan nitelik kazanır. Balgamda en çok görülen iltihap hücreleri polimorf çekirdekli lökositlerdir. Balgamda sık sık kültür ve ilaç duyarlığı (antibiogram) incelenerek uygun antibiotik tedavisi yapılmalıdır. Kültürde üre-yen bakteriler çok kez streptokokus pnömonia ve hemofılus inflüenza'dır. Akut infeksiyon komplikasyonu olunca kanda lökositler artar. Eozinofıli olan vakalarda reverzibl bronş daralması (hırıltılı solunum-astma ) vardır. Bu hastalar bronkodilatör tedaviden yararlanırlar. Hematokrit artması kronik hipok-semiyi endike eder.
Amfizemde infeksiyon komplikasyonu varsa hafif lökositoz oluşur. Nötrofıller artar. Hipoksemi olan vakalarda hematokrit yükselir. Bazı amfızem ve kronik obstrüktif akciğer hastalarında alfa 1- antitripsin maddesi eksiktir.
Ciddi amfizem dönemlerinde (örneğin kor pulmonale) EKG'de P dalgası ve QRS komplekslerinde anormallikler oluşur.
Akciğer Fonksiyonları
Kronik bronşit'in ilk dönemlerinde solunum fonksiyon testlerinde belirli anormallik izlenmez. Hastalık ilerledikçe zorlu vital kapasite 1. saniye (ZVK1) %75 altına düşer, akım-volüm eğrilerinde ekspirasyon akımları azalır ve rezidüel volüm artar. Daha ciddi vakalarda difuzyon kapasite, arter kanında 02 basıncı (Pa 02) azalır ve C02 basıncı (Pa C02) artar.
Amfizem tanısı ve derecesinin saptanmasında akciğer fonksiyon test-lerinin(AFT) önemli bir yeri vardır. Koroner hastalığında EKG nedenli önemli ise amfizemde AFT o denli önemlidir. Amfizemde total akciğer kapasitesi (TAK) artmıştır ve bu artış genellikle rezidüel volümün (RV) artmasıyla ilgilidir. Böylece RV/TAK oranı artar. Hastalığın erken dönemlerinde vital kapasite (VK) normaldir, amfızem proçesi arttıkça VK azalır.
Amfızemde obstrüktif anormalliğin değerlendirilmesinde zorlu vital kapasite 1. Saniye ve akım-volüm eğrileri pratikte en çok kullanılan testlerdir. Hastalık ciddileştikçe difüzyon kapasite azalır, ve arter kan gazları analizinde önce P02 nin azaldığı (hipoksemi), daha ileri hastalık döneminde ise PC02 nin arttığı (respiratuvar asidoz) izlenir.
Tedavi ve prognoz
Sigaranın bırakılması kronik bronşit ve amfızemin prevansiyonu, yapılacak tedavinin daha etkili ve prognozun daha iyi olması bakımından önemlidir. Prevansiyonda, hava kirliliği, infeksiyon ve sosyo-ekonomik koşullarda göz önünde bulundurulmalıdır. Tekrarlayıcı infeksiyonu olan kronik bronşit vakalarında intermitan nitelikde uzun süre antibiotik tedavisi uygulanır. Örneğin özellikle kışın her ay 5-7 gün antibiotik verilir. Akut bir infeksiyon olunca antibiotik tedavisine başlanır ve hasta eski durumuna döndüğü zaman (genellikle 7-10 gün) tedavi kesilir. Sık sık inflüenzaya yakalananlarda, ciddi kalp ve akciğer hastalığı olanlarda, diabet hastalarında ve yaşlı kronik obstrüktif akciğer hastalarında yılda bir kez, kış dönemine girmeden önce (ekim sonu ve kasım ayında) multivalan inflüenza aşısı koruyucu bir etki gösterir. Bundan başka, KOAH'nın önemli bir komplikasyonu olan pnömoni prevansiyonu için yılda bir kez pnömoni aşısı yapılır.
Hırıltılı bir solunumu olan veya özgeçmişinde astma nöbetleri bulunan hastalar bronkodilatör tedaviden daha çok yararlanırlar. Bronkodilatör ilaç tedavisinden sonra zorlu vital kapasitesi 1. Saniye (ZVK1) ve hava akımını ölçen testlerde belirli bir düzelme olması kronik obstrüktif akciğer hastalığına (KOAH) astma katkısını doğrular. Bu bulgu tedavi programına yardımcı olur. Başlıca bronkodilatörler beta-adrenerjik ajanlar, teofilin ve antikolinerjik ajanlardır. Ekspektoran ilaçlar balgamı sulandırarak yapışkanlığını azaltır ve dışarı çıkarılmasını kolaylaştırır. En iyi ekspektoran (sulandırıcı) sudur, günde 8-10 bardak su, bu amacı sağlar. Hipoksemik hastaya oksijen tedavisi gerekir. Hastayı ideal ağırlıkta veya bunun altında tutmalıdır. En önemli solunum kası olan diafrağma aktivitesi şişmanlarda azalır. Rehabilitasyon ve genel egzersizler hastanın fizik aktivitesini arttırır, öksürük, balgam ve dispne gibi şikayetleri azaltır ve psikolojik olumlu bir etki sağlar.
Üst solunum yolları infeksiyonları, vejetasyon, nasal septum deviasyonları, paranasal sinüzitlerin tedavisinin kronik obstrüktif akciğer hastalığı kontrolünde önemli bir yeri vardır. Alkolün kronik obstrüktif akciğer hastalığının ilerlemesine etkisi vardır, içilmemelidir.
Kronik obstrüktif akciğer hastalıklarının prognozunda başlıca etken bronş ve akciğer infeksiyonlarıdır. Hastalığın infeksiyonla veya başka bir nedenle alevlenmesi bir konjestif kalp yetersizliğine sebep olursa prognozun kötü bir yönde olduğunu endike eder. Kilo kaybı kötü bir prognoz belirtisidir. Oksijen metabolizmasındaki yetersizlikle ilgilidir. Hastalığın oluşu ve prognozunda sigaranın önemli etkisi vardır.