Skuamoz Hücre, Skuamoz Hücreli Kanser
İnsidansı yıllar içinde artan, tedavisi ve kontrolü daha zor olan deri kanseridir. Risk faktörleri daha önce belirtildiği şekildedir. Daha önce deri kanseri olan hastaların ilk 18 ayda tekrarlama şansı %25, beş yılda %36 artar. HPV (human papillomavirüs) ile in-feksiyon skuamöz hücreli kanser riskini arttırır.
Eskarlarm zemininden oluşan kanserlerin (mar-jolin ülseri) özel bir yeri vardır. 1828 yılında ilk tanımlanmıştır. Uzun süren gerginlik taşıyan yanık veya travma eskarları üzerinde gelişir. Yanık eskarı oluşumundan yaklaşık 10-15 yıl sonra oluşur. Deri kanserleri içinde en agresif olanlarmdandır. Metastaz oranı %20 kadardır. Tedavisi için geniş eksizyon ve bölgesel nodal tutulum varsa lenf nodu disseksiyonu gerekir. Radyoterapi eklenebilir. 5 yıllık sürvi %34 kadardır. Sinüs traktusları veya postflebitik bacak ülserleri de önemli kanser riski faktörlerinden-dir. Metastazlar, uzak bölgelere çok geç olur; rejyo-nal ganglionlara erken yayılabilir.
Malign Melanoma (Melanoma, M.M.)
Melanoma, melanin pigmenti oluşturabilen vücudun herhangi bir hücresinden kaynaklanan malign tümördür. Bu nedenle en sık deride görülür. Son yıllarda etiyolojik faktörlerin tanınması, klinik çeşitliliğin bilinmesi ve patolojik özelliklerinin meydana çıkarılması ile rasyonel tedaviler geliştirilmiştir.
Malign Melanoma (MM) yaygın görülen bir tümör değildir. İnsidansı 4/100.000 kadar olup son 35 yılda bu oran iki kat artmıştır. Bu nedenle korunma, erken tanı ilk cerrahi girişim ve takip sağkalım açısından çok önemlidir. İnsidansı yaş ile orantılı olarak artar. 35 ile 55 yaş arasında sık rastlanır. Etiyolo-jik faktörler arasında önceki nevüsler, yeni oluşan nevüsler, travmalar, güneş ışınları, kronik iritasyon-lar, ırksal predispozisyon yer alır. Displastik nevüsler de tümör potansiyeli taşır. Kıllı dev nevüslerden % 8-10 oranında malign melanom gelişebilmektedir. Bu nedenle bu lezyonların tümör oluşmadan eksize edilmesi gerekir. Travmalar, ayak tabanında çok anlamlıdır ve özellikle siyah derililerde oluşur. Ultra-viyole ışınları beyaz tenlilerde melanomu başlatan primer faktör denilebilir. Kadınlarda ekstremiteler-deki melanomlar lokalize kalma eğilimindedirler. Ayrıca daha az ülsere olurlar.
Klinik olarak senil keratoz, bazal hücreli kanser, vvart'lar, kaposi sarkomu, pyojenik granülom, dermatofibromlar malign melanom ile karıştırılabilir. Nevüslerde görülen boyut, renk, ülser, kanama ve kaşınma malign değişim bulgularıdır.
Lentigo Malign Melanoma: Yaşlılarda görülen, güneşe maruz kalan yerlerde oluşan, kliniği yıllara varan harita gibi lezyondur. Agresifliği en az olan M.M. türüdür (Hutchinson's Freckle). Sağkalım oranı %60 kadardır. Yüzeyel yayılan melanom. en yaygın görülen tipidir. Genellikle zemininde pigmentli bir lezyon vardır (intradermal nevüs). Zamanla no-düler yapı kazanılabilir, ülserleşebilir.
Nodüler Malign Melanoma: Vücudun her yerinde olabilir. Nodüler yapısından dolayı kolay tanınır. Hızlı klinik seyri vardır. Tüm M.M.'in %10 kadarını oluşturur. Prognozu kötüdür. Sağkalım genellikle %30 civarındadır.
Akral Lentigo Malign Melanoma: Palmar, plan-tar, subungual yerleşim gösterir. Lentigo M.M. gibi klinik özelliği vardır. Minimal güneş ışınlarının etkilediği yerlerde görülür. Sağkalım süresi, derinliği 0,76 mm'den az olanlarda % 100 kadardır. 0,76-1,5 mm. arasında derinliği olanların ise %91 kadar sağkalım süresi vardır. 1,5 mm'den derinleri ise 5 yıl içinde % 37 sağkalım gösterirler.
Primer deri M.M.'nin cerrahi tedavisinde iki majör konu vardır. Birincisi, neoplazmanın orijininin nasıl tedavi edileceği; ikincisi, bölgesel lenf düğümünün ne zaman ve nasıl temizleneceğidir. Bu kararın verilmesinde tümörün derinliği yardımcı olmaktadır.
Clark histopatolojik çalışmasında M.M.'nın epi-dermisteki orijininden uzağa invazyonun derinliği ile metaztatik yayılım potansiyelinin arasında ilişki varlığı gösterilmiştir. Buna göre M.M. 5 seviyeye ayrılır.
Level 1: In-situ; atipik melanositler epidermiste-dir.
Level 2: Melanositler papillaya kadar uzanmıştır.
Level 3: Papiller-retiküler tabaka arasına kadar gelmişlerdir.
Level 4: Retiküler dermise melanositler ulaşmıştır.
Level 5: Subkutan yağ dokuya atipik melanositler gelmiştir.
Breslow ve epidermisin granüler zonunun tepesinden neoplazmanın tabanına kadar olan mesafeyi oküler mikrometre ile ölçmüştür. Level Fi 0.76 mm. olarak tesbit edilmiştir ve 10 yıllık sür-viyi % 95 bulunmuştur. 4 mm'den kaim olan Level V lezyonlar için ise 5 yıllık sürvi % 50'den az beklenmektedir.
Sistemik yayılımm taranmasına toraks grafisi ve karaciğer fonksiyon testleri ile başlanır. İlave olarak tomografi, scanning (baş bölgesinin), gerektiğinde göğüs abdomen, pelvis de değerlendirilmelidir.
Primer M.M.'un eksizyonu, tedavinin en önemli ilk basamağıdır. Çeşitli kalınlıktaki M.M.'lu hastalar ile ilgili datalara göre, 1 mm'den az derinliği olanların yalnız eksizyonla çıkarılması halinde lokal rekürransmm çok düşük olduğu gösterilmiştir.
VVHO'nun M.M. programına göre lezyon kalınlığı 2 mm ise lezyonun dışında kalan 1-3 cm'lik sağlam doku marjının, lezyon <1 mm ise lcm'lik marjın yeterli olacağı şeklindedir. Bazı merkezlerin serilerine göre ise, ekstremite ve gövde de 1-4 mm'lik lez-yonların 2-4 cm marj ile çıkarılması yeterlidir. Bu uygulamalarda lokal nüks veya in-transit metastaz (lezyon sınırı ile regional nod arasındaki bölgede oluşan metastazlar) oranında anlamlı fark bulunamamıştır.
1- İnsitu M.M. için 0.5cm. marj tam ablasyonu garantiler.
2- 1 mm'den az derinliği olan lezyonların lcm'den büyük olmamak kaydı ile çıkartılıp primer kapanması uygundur.
3- Orta kalınlıktaki lezyonlarda (1.0-4.0 mm) 2 cm'lik marj sınırı uygundur.
4- Kaim lezyonlar (>4mm) için 2cm'lik marjlardan biraz geniş çıkararak lokal kontrol sağlanır.
Bölgesel lenflerin mikrometastazla tutulma riski ince tümörlerde (<1.0mm)>4.0 mm) lezyonda çok yüksektir. Kaim lezyonlarda sistemik tutulma oranı, yüksektir.
VVHO'nun geniş bir serisinde; sadece geniş primer tümör eksizyonu yapılanlarda, geniş eksizyon ve elektif lenf nodu disseksiyonu yapılanlarda anlamlı fark bulunmamıştır. Burada klinik olarak (+) ganglionu olanlar ayrı tutulmuştur.
Lenf nodlarında klinik olarak patoloji saptanmayan orta kalınlıktaki ile kaim olanlar arasındaki M.M. vakalarında elektif lenf disseksiyonu yapılmadan önce sentinel (nöbetçi) lenf nodunu görmek ve sadece ona biopsi yapıp eğer mikrometastaz veya metastaz görülürse o bölgeyi temizlemek en yeni yaklaşımlardandır. Bu nodu saptarken lenfosintig-rafiden ve gamma probdan yararlanılmaktadır. Çıkarılan ganglion immunohistokimyasal boya ile incelenir ve mikrometastaz aranır. Eğer biopsi negatif gelirse hasta sadece takip edilir.
Genel yaklaşım olarak tekrar özetlenirse, primer lezyonun lmm'ye eşit veya daha derin olanlardan sadece geniş eksizyon ve birlikte lenf nodu incelemesi yapılabilir. Baş-boyun bölgesi için sentinel (nöbetçi) nod aranması uygun olmayabilir.