Tiroit Kütleleri, Tiroid Kütlesi
Tiroid, boynun ön tarafında yer alan, endokrin bir organdır. Tiroid bezi, iki ayrı endokrin işleve sahiptir. Bir tanesi Tiroksin (T4) ve triiyodotironin (T3) üretmek, ikincisi ise kalsitonin hormonunu üretmektir. Tiroid hormonu üretilen işlevsel ünite, foli-küldür. Kalsitonin ise C hücreleri tarafından yapılır. Tiroid hastalıklarının değerlendirilmesinde, ameliyat endikasyonlarının belirlenmesinde ve ameliyat sonrası takipte ne yapılabileceğini bilmek için endokrin kontrol mekanizmasının iyi anlaşılabilmesi gerekir.
Beyin
Hipotalamus
TRH Tireotropin releasing hormon
Hipofiz
TSH Tiroid stimulan hormon (tireotropin)
T3 (Tiriyodotironin)
T4 (Tiroksin)
Perifer
T3 ve T4 hormonları, büyük çoğunlukla, taşıyıcı proteinlere bağlıdır. Yalnızca küçük bir bölümü metabolizmada aktiftir. Tiroid bezinin pek çok hastalığı vardır. Tiroid bezinin büyüklüğü ve şekli, işlev durumu ile her zaman uyuşmaz. Ötiroid struma ve soğuk nodülde, işlev kaybı olmayabilir. Base-dow ve adenomda hipertiroidi, hipotiroidi-de olabilir.
Hipertiroidi sebepleri:
a) diffüz hipertiroidi (M.Basedow)
b) diffüz atenomatoz struma
c) otonom adenom
d) hipertiroidi factitia
Hipotiroidi sebepleri
a) konjenital miksödem
b) iyod eksikliğine bağlı endemik kretenizm
c) iyod eksikliği
d) ameliyat sonrası
Tiroid hastalıklarının içinde en sık rastlanılanı tiroiddeki kütlelerdir. Bunlar, nodul adı altında toplanırlar. Artan yaşla birlikte görülme sıklıkları artar. Tiroid kütlelerinin çoğu selimdir. Postmortem çalışmalar gizli kanseri göstermiştir. Tiroid nodüllerine yaklaşım, genelde bir ikilem yaratmıştır.
Bazıları agresif cerrahiyi önerirken, bazı kişiler de, konservatif tedaviyi ön planda tutmuştur. Pek çok tiroid nodülü asemptoma-tiktir. Şans eseri muayene sırasında bulunabilir. Ağrıya pek sık rastlanmaz, habis bir lezyon, boyunda rahatsızlık hissi verebilir.
Varolan bir nodulun hızla büyümesi ya da yeni ortaya çıkan bir nodul, habis karakter taşıyabilir. Fakat habis bir nodul yıllar içinde yavaş bir şekilde de gelişebilir. Tiroid bezinde ani ağrılı bir büyüme, sıklıkla kol-loid nodul içine kanamayı gösterir. 14 yaş altındaki çocuklarda, soliter nodüller %50 olasılıkla kanser lehinedir. Daha evvel yapılan boyun ışınlaması bir risk faktörüdür. İyod fazlalığı olan bölgelerdeki insanlarda papiller kanser görülme sıklığı artar. Foliküler kanser insidansı ise iyod eksikliği olan endemik bölgelerde artar.
Tiroid nodülleri kadınlarda sık görülmesine karşın, erkeklerde rastlandığında habis olma potansiyeli daha fazladır. Endokrin hastalığı aile anamnezi olan hastalar, medüller tiroid kanseri bakımından risk taşırlar. Tiroid nodülü olan hastalar genellikle ötiroid-dir. Tiroid işlev bozukluğu varsa tanıya yardım edebilir. Örnek olarak, soliter nodülü olan hastadaki hipertiroidi toksik adeno-matöz nodülü gösterir. Hipotiroidi ise Has-himato hastalığının belirtisidir. Palpasyonda tek bir nodul mü yoksa multinodüler guatrda dominan nodul mü olduğu anlaşılır. Vakaların %50'sinde multinodüler guatr mevcuttur. Sert, fikse bir nodul habis olabilir, fakat bazı papiller karsinomalar kistik lez-yonlar gösterebilir ya da foliküler karsinomalar hemorajik ve yumuşak olabilir. Aksi olarak da selim bir nodul sert olabilir. Bunun yanında nodüle eşlik eden lenfadeno-pati genellikle habis oluşum lehinedir. Re-kürren larengeal sinir felci, direkt sinir tutulumuna bağlı malignite kriteri olabilir.
Tanı metodlarmın ilki, tiroid fonksiyonlarının ölçülmesidir. T3, T4, TSH, serbest T3 ve T4'e bakılarak tiroid işlevleri hakkında bilgi alınır. Tiroid antiglobülin tayini ya da ti-reoglobülin ölçülmesi, tanıya yardımcı olabilir. Boyun röntgenleriyle retrosternal ya-yılımcı tespit edilebilir. MR ve BT incelemeleri, intratorasik guatr tespiti için en faydalı metodlardır. Isotop tarama testleri nodülleri nonfonksiyonel (soğuk), normal fonksiyon gören (ılık) ve hiperfonksiyone (sıcak) olarak üçe ayırır. Sıcak nodüller genellikle selim karakterdedir. Nodüllerin %80'i soğuktur, fakat bunların ancak %20'si habistir. %10 ılıktır ve bunların %10'u habistir.
Ultrasonografi, palpe edilemeyen, 0.3 mm çaplı nodülleri teşhis edebilir. Kistik ve solid yapıları ayırt edebilir. İnce iğne aspiras-yon biyopsisi, selim ve habis nodülleri ayırmada önemlidir.
Bugün en sık kullanılan ve en yararlı tanı metodu ince iğne aspirasyon biyopsisidir.
Medikal tedavide, tiroid hormonları verilerek, bez suprese edilmeye çalışılır. Habis bir nodülde de küçülmeye sebep olabilir. Klinik risk faktörlerinin varlığı ve ince iğne aspirasyon biyopsisi sonuçlarına göre cerrahi endikasyon doğar.
Operasyonda her 2 lob ve lenfadenopatiler iyice incelenir. Eğer tek taraflı nodul varsa, total lobektomi (istmus ve piramidal lobda çıkarılarak) endikedir. Eğer malignite varsa total tiroidektomi yapılır. Özet olarak, tiroid nodülleri sıktır, maligniteye ise nadiren rastlanır. Habis ve selim ayırımı, klinik inceleme ve ince iğne aspirasyon biyopsisi ile yapılır. En iyi tedavi cerrahidir.
• Kalp-damar sistemi: Hipertiroidi: Taşikar-di, çarpıntı, Hipotiroidi: bradikardi, hipertansiyon, arteroskleroz, koroner hastalık
• Mide-barsak sistemi: Hipertiroidi: Artmış pasaj, bulantı Hipotiroidi: kabızlık
• Metabolizma: Hipertiroidi: Ateş, ısıya tahammülsüzlük. Hipotiroidi: Soğuğa tahammülsüzlük, hiperlipidemi, ısı
• Deri: Hipertiroidi: Deri sıcak, nemli, iyi kanlanmış. Hipotiroidi: Deri soğuk, soluk, kötü kanlanmış
Tiroid Cerrahisi Nobel ödülü sahibi The-odor Kocher zamanına kadar geri gider. Kocher insizyonu yapılır. Orta hatta tiroid kapsülüne ulaşılır.
a) Enükleasyon: Soliter nodul tiroid bezinden ayrılır. Sadece otonom fazla çalışan nodüllerde uygulanır.
b) Parsiyel lebektomi: Tiroid bezi parsiyel olarak çıkarılır. Dorsal bölgede bez bir miktar bırakılır. Diffüz ya da nodüler guatr, iyi huyluysa yapılır.
c) Tek taraflı ya da çift taraflı lobektomi: (Tiroidektomi) tek ya da çift taraflı ekst-rakapsüler çıkarılır (Struma maligna'da yapılır).
• Ameliyat hazırlığı
Hipertiroidi varsa hasta ötiroid hale getirilir.
a) antitiroid ilaçlar
b) betablokerler
c) kısa süreli Lugol kullanımı
• Operatif ve postoperatif komplikasyonlar a) operasyonda ölüm bugün görülmemektedir.
b) tek taraflı rekürren sinir paralizisi %l-7 görülür. Nüks ameliyatlarda ve maligni-te cerrahisinde bu risk daha fazladır.
c) hipokalsemi, paratiroidlerin çıkarılmasına ya da iskemide kalmasına bağlı olarak ortaya çıkar (%5).
d) Hipotiroidi (%3-30) alınan dokuya bağlı olarak gelişebilir.
e) Kanama, postoperatif en sık rastlanan komplikasyondur. Reoperasyon gerekebilir.
• Tedavide
a) düz diffüz guatr - reseksiyon
b) multinodüler guatr - reseksiyon
c) tek taraflı soliter nodul - otonom toksik odenom- enhükleasyon
d) tek taraflı soliter nodul - dekompanse toksik adenom - reseksiyon
e) tek taraflı soliter nodul - soğuk nodul, CA - tanısal ponksiyon + rezeksiyon
0 malignite - tiroidektomi + iyod radyoaktif + eksternal ışınlama
g) karsinom şüphesi veya papiller CA - tek taraflı lobektomi
h) diğer tüm maligniteler- total tiroidektomi + tek ya da çift taraflı radikal boyun diseksiyonu