Malabsorptif Ameliyatları
Bu tip bariatrik cerrahi girişimlerde zayıflatıcı etkinin elde edilmesi, oral yolla alınan gıdaların yeterince sindirilmeden anal yoldan dışarı atılmasıyla mümkün olmaktadır. Bunun için genellikle kullanılmış ve kullanılmakta olan cerrahi yöntemler, bir kısım ince barsağın devre dışı bırakılarak onların emilim fonksiyonlarından yararlanmamaktır. Jejunokolik bybypass, jejunoileal bypass, biliopankreatik diversi-yon ve diğer modifikasyonlarda amaçlanan etki absorptif ince barsak uzunluğunu azaltarak barsak geçiş süresini kısaltmaktır. Böylece ince barsaklarla gıdaların teması ve dolayısıyla emilim zamanı kısaltılıp yeterince kalori alınmamasını sağlamak amaçlanmaktadır. Bu tür yöntemlerde mideye, yani gıda rezervuarına, hiçbir müdahalede bulunulmamakta, kişinin istediği kadar gıda almasına ve yeme içgüdüsünü tatmin etmesine izin verilmektedir. Fakat gıdaların yeterince emilimi engellenerek onlardan yararlanamaması sağlanmaktadır. Bu yöntemler yeme içgüdüsünün hem organik hemde psikolojik tatminini sağlarken organizmanın gereksinimi olan temel gıda maddeleri, vitaminler ve elektrolit eksiklik sorunlarını da beraberinde getirmektedir. İnatçı ishaller, safra asit-tuzu havuzunun azalması, safra kesesi ve böb-rektaşı gibi sorunlarla baş etmek bazen mümkün olamamakta ve hastanın yapılmış olan bariatrik ameliyatının revizyonuna gereksinim duyulabilmektedir (4,35,36).
Kombine Ameliyatlar
Bu yöntemlerde, hem midenin rezervuar fonksiyonu azaltılmakta hem de birkısım ince barsak fonksiyon dışı bırakılmaktadır. Yani az miktarda gıda almak, duodenum ansının devredışı bırakılması ve proksimal ince barsak bölümlerinin bypaslanarak (aynı zamanda gıdalarla safra ve pankreas salgılarının ideal karışımlarının önlenmesiyle) organizmaya az kalori ulaşması hedeflenmektedir. Bu tür ameliyatların, mantığı itibariyle çekici görünmesinin ötesinde metabolik bazı ö-nemli problemleri vardır.
Bariatrik Cerrahinin Endikasyonları
Obezite için uygulanacak tüm cerrahi girişimler hasta için önemli ameliyatlardır. Özellikle hastalarda obesitenin neden olduğu organik, fonksiyonel ve metabolik rahatsızlıklar gizli veya belirgin olarak varsa, ameliyatın riskleri artmaktadır. Bu tür cerrahi girişimlere, 250 kg'ın üstündeki morbid obesler hariç, hastaların gösterdiği dayanıklılık şaşırtıcıdır. Cerrahi girişimin tipi ne olursa olsun ameliyata aday hastaların önceden tıbbi yöntemlerle zayıflatılabilmeleri için gerekli çaba gösterilmeli ve hastalardan maksimal özveri istenmelidir. Egzersiz, diyet, psikolojik destek ve ilaç tedavisinin ayrı ayrı veya birlikte uygulanmasının sonuç vermediği hastalar için ise bariatrik cerrahi düşünülmelidir. Ameliyat kriterleri şunlardır:
1-İdeal kilonun 40-45 kg üstünde olmak,
2-Onsekiz-ellibeş yaşları arasında olmak,
3-Bozulmuş yaşam kalitesini düzeltmek (hipertansiyon, diyabet, dispne, uyku apnesi, obesiteyle ilgili kardiyomiyopati, eklem ağrıları, pikwick sendromu vs nedeniyle..)
4-Sosyoekonomik ve psikolojik sorunları ortadan kaldırmak (17, 35, 47).
Endikasyon ne olursa olsun, ameliyata aday tüm hastalarda risk/yarar oranı iyi değerlendirilmelidir. Obesite için ameliyat planlanan hastanın ameliyat öncesi dönemde iyi değerlendirilmesi zorunludur. Diyabet, kalb yetmezliği, akciğer havalanma sorunları (uyku apnesi, hipoventilasyon...),
hipertansiyon, hiperlipidemi, reflü özofa-jit ve safra taşları gibi sorunlar dikkatle gözden geçirilmeli, bozukluklar varsa olabildiğince düzeltilmeli, potansiyel problemler için önceden tedbir alınmalı, postop. dönemde görülebilecek solunumsal sorunlar için ventilasyon cihazının da bulunduğu yoğun bakım olanakları sağlanmalıdır. Obez hastalarda tromboembolik sorunlara rastlanma olasılığı yüksek olduğundan postop. dönemde alt ekstremiteye pnömatik bandaj uygulanması için hazır olunmalıdır. Postop. aspiras-yon pnömonisi olasılığına karşı mide sekresyon ve asiditesini azaltmak için H2 reseptör antagonistleriyle prevantif tedaviye başlanmalıdır (2,15,17,46,47,).
Peroperatuvar Dönemde Dikkat Edilmesi Gerekenler
Obezlerde, ortalama sağ atriyum ve pulmoner arter basıncı normal hastalara göre daha yüksek olduğundan pulmoner kapiller wed-ge basınç per ve postoperatit dönemde dikkatle izlenmelidir. Çünkü, postop dönemde ani ölüm riski vardır. Bu sorunun sebebi, uzamış Q-T aralığı ile birlikte hızlı kilo kaybının olmasıdır. Obezlerin daha hi-poksik olmaları nedeniyle, postoperatif 3 gün boyunca yoğun oksijen desteğine gereksinimleri vardır. Hipoksi nedeni olarak, azalmış ekspretuvar solunum rezervi sorumlu tutulmaktadır. Solunum sorunları nedeniyle anestezi sırasında miyorelaksan ilaçların ağırlığa göre i-yi hesaplanması gerekmektedir. Aşırı dozlarda kullanılan ilaçlar postop solunum sorunu yaratabilir. Postoperatif dönemde obez hastaların idrarlarının pembe renkli olduğu görülür. Bu renk değişimi idrar sondasında ürat kristallerinin çökmesine bağlıdır. Çünkü obezlerde postoperatif ürat kristal klirensi artmıştır (1,10,42,44).
Bariatrik Cerrahi Girişimlerin Teknik Özellikleri
Bariatrik cerrahide uygulanan ameliyatlar dört gruba ayrılır.
1- Bypass ameliyatları
2- Gastrik restriksiyon ameliyatları
3- Kombine ameliyatlar
4- Diğer girişimler (her iki gruba da sokulamayanlar)
1-Bypas ameliyatları;
a-Jejunoileal bypass (Linner,Payne,Scott,Scopinaro...) b-Jejunokolik bypass (Payne..) c- Gastrik bypass (Sugerman)
2-Gastrik restriksiyon ameliyattan:
a- Gastroplastiler (vertikal bantlı....)
b- Gastrik banding
3-Kombine ameliyatlar:
a- Biliyopankreatik diversiyon (gastrik rezeksiyon+ biliyopankreatik bypass)
b- Gastrik bypass (proksimal gastrik horizontal poş +Roux-y tipi gastrojejunostomi)
4-Diğer girişimler:
a- Vagotomi
b- Gastrik balon
c- Diştelleri (dental fiksasyon)
d- Kuşak (waist cord).