Atopik Dermatit Nedir
Çok yaygın görülen ve sebebi bilinmeyen bu kaşıntılı hastalık, karakteristik olarak bebek, çocuk, ergenlik ve genç erişkinlerin yüz ve fleksiyon bölgelerini etkiler.
Klinik Özellikler
Bulgu ve semptomlar
Bu hastalığı ilgilendiren en önemli sorun kaşıntıdır. Hasta sürekli ve aralıksız kaşıntı hisseder. Bu kaşıntı hastanın günlük işlerini yapmasını engelleyebilir. Sıcaklık değişiklikleri, pürtüklü elbiseler (yünlüler gibi) ve diğer çeşitli çevresel değişikliklerle kaşıntı artar. Bu durum, uykuyu bozar ve bütün aile etkilenir. Şiddetli kaşıntı hissi 2 yaşından küçük çocuklar dışında, tüm hastalarda ekskoriasyonlara neden olur. Aynı zamanda hastalar, kaşıntılı birçok bölgelerinden özellikle, gözlerini sıklıkla işaret parmağının dış kısmıyla ovalar. Devamlı kaşıma ve ovalama sonucu basit ve düz kaşıntı izleri görülür. Ayrıca likenifikasyon olarak bilinen deri çizgilerinde belirginleşme ile karakterize kronik deri kalınlaşması gelişir. Bu durum, aşırı epidermal hipertrofi ve dermişin üst kısmında ödem ve yangısal hücre birikimine bağlıdır.
Birçok hastada "kuruma" veya kseroderma olarak tanımlanan deride yaygın ince pullanma görülür. Bu durum bazen hatalı bir şekilde iktiyoz olarak tanımlanmasına rağmen, aslında bir egzematöz sürecin sonucudur. Hatalı bir şekilde iktiyoz'un bir bulgusu olarak tanımlanan başka bir kili-nik görünüm ise hiperlinear avuç içi olarak adlandırılan, avuç içi deri çizgilerin belirginleşmesidir. Ağır etkilenen hastalarda deride pembe bir ton vardır ve anormal stratum korneumun sertliğini kaybetmesi sonucu fissürler görülür.
Hemen hemen vücudun her bölgesi tutulabilir. En çok yüz, dizlerin arkası, antekübital fossalar ve el bilekleri tutulur.
Yanaklar genellikle soluktur ve bu özellik devamlı ovalamaya bağlı gözlerin altında oluşan kırışıklıklarla birlikte olduğunda, yüz görünümünü karakteristik olur. Etkilenen deri üzerinde anahtar gibi sert bir cismi bastırılarak çizildiğinde, hastaların % 70'inde "beyaz dermatog-rafizm" olarak bilinen beyaz bir çizgi oluşur. Bu durum bilinen üçlü cevabın tersidir ve hastalığın azalmasıyla kendiliğinden düzelir. Açıklanamayan bu paradoks beyazlaşma, atopik dermatit hastalarında int-rakütanöz metakolin veya karbamilkolin enjeksiyonundan sonra görülen durumla benzerlik gösterir.
Klinik Varyantlar, Atopik Dermatiti
Zencilerde etkilenen alanlarda çok sayıda folliküler papüller görülür . Aynı zamanda zenci hastalarda, likenifikasyon alanlarında hiperpigmentasyon ve pigmentasyon kaybı şeklinde düzensiz alanlar görülebilir.
Bazı hastalarda çocukluk çağında egzema kaybolur ve seneler sonra kronik palmar egzema gelişebilir. Bu durumun, atopik hastalığın bir tutulumu olduğuna inanılmaktadır.
İlişkili Hastalıklar
Atopik dermatiti olan hastaların sıklıkla astımı da vardır. Bu hastaların, %30'unda deri hastalığı iyileşmeden önce bile astım görülebilir. Aralarında özel bir senkronizasyon yoktur, yani birinin iyileşmesi veya kötüleşmesinin diğeri üzerine önemli bir etkisi yoktur. Bahar (saman) nezlesi, atopik dermatitli hastalarda daha sık görülür. Ancak aktivitesinin veya şiddetinin deri hastalığıyla bir bağlantısı yoktur.
Atopik dermatit, astım ve bahar nezlesinin etiyolojisinde, bağışıklık sisteminde olan bir hatanın önemli rol oynadığı benzer patojenik mekanizmaların varlığı düşünülmektedir. Bu üç "atopik" hastalık, kuşaklar arası aile içi fertlerinde görülür ve halen bilinmeyen bir genetik geçişleri vardır. Kronik ürtiker ve alopesia areata atopik dermatitli hastalarda daha sık görülür. Atopik dermatitli hastaların derisi, kimyasal ve mekanik travmalara daha duyarlıdır ve maalesef irritan dermatit gelişme riski çok daha fazladır.
Komplikasyonlar ve Atopik Dermatit Egzama
Atopik dermatitli hastalarda deri enfeksiyonları sık görülür. En yaygın görülen komplikasyon, püstüller ve impetiginizasyon alanları olup, püy yapan kok enfeksiyonlarının bir bulgusudur. Kolay tedavi edilir ama tekrarlama eğilimleri vardır. Ateş ve sistemik bulgular gösteren sellülit de gelişebilir. Viral siğiller ve molluskum kontagiosum saptanması, egzeması olmayan hastalardan daha sık görülür.
Herpes simpleks enfeksiyonu, atopik dermatitli hastalarda bazen ağır ve yaygın döküntülere, aynı zamanda ateş ve sistemik rahatsızlıklara neden olmasına rağmen, 10-14 günde iyileşir.
Epidemiyoloji ve Hastalığın Seyri ve Bebeklerde Atopik Dermatit
Atopik dermatit aile içi fertlerinde görülür fakat genetik geçiş formu bulunamamıştır. Tek bir gene bağlı olmadığı izlenimini vermektedir. Atopik dermatitli hastaların yaklaşık % 30'unda ebeveynlerden biri etkilenmiştir ve monozigotik ikizlerin % 90 oranında her ikisinde de görülür.
Bu hastalık çok yaygın görülür ve gün geçtikçe daha da yaygınlaşmaktadır. Bazı gözlemlere göre bebeklerin yaklaşık % 15'inde atopik dermatit bulunmuştur. Toplum içindeki sıklığı, yaşa ve birçok nedene bağlıdır. Birleşik Krallık'ta bu oran yaklaşık % 2 olarak saptanmıştır. Hastalık tedaviye dirençli olup sıklıkla iş kayıplarına neden olur. Uzun sürdüğünden, der-matolojik hastaların % 10-15 kadarını oluşturarak dermatoloji kliniklerinde çok sık görülür. Hastalık genellikle hayatın ilk 3-5 aylarında ortaya çıkar (yaklaşık %60'ı), % 15-20'sinde daha önce, % 20-30'unda ise daha sonra görülür. Çok azında hastalık geç çocukluk çağında veya erişkin yaşta gelişir. Hastalık her iki cinsiyeti, bütün ırkları ve sosyal toplulukları aynı oranda etkiler. İyileşme eğilimi taşıması ve yaş arttıkça daha az görülmesi sevindiricidir. Erken çocukluk çağında etkilenen hastaların yaklaşık % 75'i, 15 yaşına geldiğinde iyileşmiş bulunur.
Laboratuar Bulguları ve Etiyopatogenez
Deri biyopsisinde spongiyoz, belirgin epidermal kalınlaşma, parakeratoz ve dermişte yangısal hücre birikimi, ödem ve vazodilatasyon görülür. Serum IgE antikorları hastalığın şiddeti ile paralel olarak artmıştır. Yemek ve inhale materyaller de dahil, birçok çevresel allerjenlere karşı mast hücrelerine bağlanan "reajinik", presipite edici antikorlar vardır. Bir allerjen mast hücrelerindeki antikorla karşılaştığında, histamin de dahil olmak üzere diğer mediatörler salınarak bir tür ürtikeryal cevap oluşturur. Bu durum, prick (iğne) testlerindeki pozitif reaksiyonlarda saptanabilir. Atopik hastalarda genellikle yiyecek, ev tozu akarları ve polenlere karşı birçok "pozitifler" bulunur, ancak bunun egzemanın sebebi, önlenmesi veya tedavisi ile çok yakın ilişkili olduğu görünmemektedir. Deri enfeksiyonlarına duyarlı olması, immünopatogenetik yönü olan diğer hastalıklarla ilişkisi ve artmış IgE seviyeleri bir immün sistem bozukluğuna işaret etmektedir. Bu problemin bir parçası olarak, T-hel-per lenfositlerin iki alt grubu olan TH1 ile TH2 arasındaki orantısızlı-ğa bağlı olabilir. TH1 tipik olarak gamma interferon salgılar ve B lenfositlerinden immünglobulinler sekresyonunun durdurulması için önemlidir. TH2 hücreleri daha çok interlökin 4 (IL-4) salgılar ve atopik dermatitte önemli oldukları düşünülmektedir.
Atopik dermatitte kandaki bir enzimin (desaturaz) eksikliğinin önemi tama olarak bilinmemektedir. Bunun sonucu, satüre olamayan yağ asitlerinden özellikle dihomogammalinolenik asitin göreceli eksikliği olur.
Atopik Dermatit Tedavisi
Birçok nokta akılda tutulmalıdır.
Hastalık kalıcıdır ve aralıklarla alevlenerek hasta ile ilişkinin iyi olması gerektiğinin önemini arttırır.
Yoğun ve inatçı kaşıntıdan dolayı bu hastalık, çok rahatsızlık vericidir iş yapma yetersizliğini (engelli) oluşturur. Ortaya çıkan uykusuzluk sorunları bütün aileyi mutsuz edebilir.
Etkilenen deri ilerde olabilecek zedelenmelere karşı korumaya alınmalıdır. Hafif, yağlı yumuşatıcıların kullanılması hem semptomatik rahatlama ve hem de koruma sağlar.
Enfeksiyonlar, hastalığın başlamasında veya alevlenmesinde rol oyna-cağı için gerek sistemik ve gerekse lokal antimikrobik tedaviler, ağır durumları hızlı bir şekilde düzeltebilir.
Atopik Dermatiti İlaçları
Topikal kortikosteroidler
Topikal kortikosteroidler, atopik dermatitin tedavisinde en etkili ajanlardı. Buna rağmen bu ilaçlar baskılayıcı olup uzun süre kul-lanılmamaları gereklidir. Deri atrofısi, hipofız-adrenal aks baskılanması ve maskelenmiş enfeksiyonun varlığı, her zaman görülebilen toksik yan etkileridir. Tedavinin ani kesilmesi egzemanın hızlı ve ağır "rebound" yapmasına neden olur. Bunun için tedavide etkili olabilecek, potenti en az olan korti-kosteroid preparatlarının kullanılması tercih edilmelidir. Topikal kortikostro-idler devamlı kullanıldıkça etkileri düşebilir, ancak bu durumda benzer potenti olan başka bir preparatı kullanmak kontrolü tekrar kazandırır. Taşiflaksi olarak adlandırılan bu kazanılmış tolerans fenomeni hala açıklanamamıştır.
Aktif egzeması olan bebekler için hidrokortizon, klobetazon 17 bitürat, flurandrenolon ve dezoksimetazon gibi birçok kortikosteroid ajanlar mevcuttur.
Kremler, losyonlar ve jeller kortikosteroidler için daha az yararlı pre-peratlar olup, yağlı merhemlerden daha az kullanılışlıdır. Günde bir veya iki defa kullanılması uygundur.
Son zamanlarda, topikal immünosüpressif bir ajan olan, takrolimus (Protopic) çıkmıştır. Bu ajan çok etkilidir ve kortikosteroidlerin deri inceltme veya hipofiz-adrenal aksı baskılama gibi yan etkileri yoktur.
Yumuşatıcılar
Yumuşatıcıların örtücü özelliklerinden dolayı, egzemalı deride nemlendirici etkileri vardır. Pullanmayı azaltır, derinin kıvamı ile elastikiyetini ve görüntüsünü düzeltir. Fissür oluşumunu önler ve bilinmeyen mekanizmalarla kaşıntı ve yangıyı azaltır.
Bütün yumuşatıcılar aynı derecede etki yapıyor gibi görünmektedir, hepsi yüzeyi yağlı ve nemli yapar. En önemli konu ne kadar sıklıkta kullanılmaları ve hastanın gerçekten bunları kullandığını saptamaktır. En iyi etkiyi göstermeleri için günde en az üç defa, mümkünse daha fazla kullanılmalıdır. Etkileri sadece 2 saat sürer.
Katran preparatları
Kömür katranları egzema ve psoriasiste kullanılır. Jenerik preparatlar (örn; katran merhemi veya katran ve şahsilik asit merhemi kombinasyonları) kokuları ve kullanımındaki zorluktan dolayı popüler değildirler ama modern tescilli preparatlar daha kabul edilebilir preparatlardır (ör.Clinitar® krem). Antiinflamatuar etkileri çok az anlaşılmıştır ve en çok kronik like-nifiye egzema durumlarında kullanılır. Deriyi irrite edebilir ve kanser yapma ihtimallerinden dolayı dikkatli kullanılmalıdır.
Sistemik ajanlar
Durumları ağır olan bazı hastalarda topikal tedavi ile cevap alınamaz. Bu grup hastalar için birçok seçenek bulunmaktadır. Ultraviyole ışınlardan biriyle fotokemoterapi (sayfa 141'e bakın), sistemik steroidler ve siklos-porin verilmesi, yapılan tedavilerden bazılarıdır.
Bazı hastalar güneşlenmeyle düzelir ve fototerapinin faydası olabilir. Bu yöntem hastaların %50-75'ine yararlı olabilir, ancak uzun sürede deri kanseri risklerine karşı dengede tutulmalıdır. Sistemik steroidler egzemayı baskılar ama osteoporoz, deri incelmesi, enfeksiyonlara ve hipofiz-adrenal aks süpresyonuna duyarlılık gibi, uzun süreli zararları kısa süreli faydalarını geçer.
İmmünsupresif etkili bir mantar metabolit peptidi olan siklosporin ağır psoriasis hastalarının bazılarında yararlı olduğu saptanmıştır. Ağır ve yaygın atopik dermatitli hastalarda 3-5 mg/kg/gün doz ile çok başarılı sonuçlar alınmıştır. Birçok etkili ilaçlar gibi siklosporinin de nefrotoksisite ve hipertansiyon gibi toksik yan etkileri vardır. Bu sistemik ilaçlardan hiçbiri ve UVA ile fotokemoterapi (PUVA) gibi değişik tedavilerin faydaları ve yan etkileri konusunda tecrübeli bir uzmana tanışmadan verilmemelidir.
Maalesef siklosporin topikal olarak uygulandığında etkili değildir.
Antimikrobiyal ajanlar
Atopik dermatiti olan hastalar deri enfeksiyonlarına yatkınlar. Stafilokoklar ve diğer bakterilerin oluşturduğu enfeksiyonlar, püstüller, impetiginize lezyonlar, sellülit ve aynı zamanda dermatitin alevlenmeleri için sorumlu olabilir. Uygun antimikrobiyal tedavilerin tek başına yararlı olmalarının nedeni de budur. Topikal veya sistemik antimikrobiyal ajanlarla tedaviye başlamadan önce derideki bakterileri temizlemek gereklidir. Povidon iyodin veya heksaklorofen gibi antimikrobiyal banyo preparatları yardımcı olabilir. Enfekte alan 8000'de l'lik potasyum permanganat veya alüminyum subasetat solüsyonuyla ıslatılabilir veya yıkanabilir. Topikal neomi-sin veya mupirosin de kullanılabilir. Ancak diğer antibiyotikler, kendilerine karşı kolay oluşan rezistans sorunundan dolayı kullanılmamalıdır. Ato-pik durumu alevlendirebilecek yaygın tutulumu olan önemli enfeksiyonlar varsa, penisilin rezistansı ve lokal durumu göz önünde bulundurarak sistemik antibiyotikler verilmelidir.