Venöz Hipertansiyon
Epidemiyoloji
Hayatlarının herhangi bir döneminde venöz ülserasyon geçiren kişilerin sıklığının, Birleşik Krallık'ta popülasyonun % 0,5-1 arasında olduğu tahmin edilmektedir. Bu durum, genelde 60 yaş sonrasında görülür ve özellikle multipar kadınlar daha çok etkilenir. Bu hastalık çoğunlukla, fakir ve temel sosyal haklardan yoksun olanların problemidir. İlginç bir nokta tüm ırklarda eşit sıklıkla görülmez, örneğin Araplar'da daha nadirdir.
Patoloji ve Patogenez
Venöz dönüş engellendiği zaman, venöz sirkülasyonda blokajın gerisinde hipertansiyon gelişir. Bu durum, küçük venüllerde dilatasyonla sonuçlanır. Ek olarak, değişen basınçtan dolayı doku seviyesinde eksudasyon ve ödem oluşur.
Bacaklarda görülen bu durum, venöz kapakçıklar bozulduğunda oluşur. Dolaşımdaki kan kalbe yollanmak için, alt bacak damarlarında ki "kas pompa" vasıtasıyla ileri itilirken hatalı kapakçıklardan geriye sızar. Kapakçıklar venöz tromboz'dan dolayı hasarlıdır ama bazen bu durum doğumsal olabilir. Oluşan geri basınç, perfore venler vasıtasıyla daha küçük yüzeyel venlere geçerek, venöz hipertansiyona neden olur. Sürekli olan venöz hipertansiyon ise telanjiektazi ve variköz yapıların görülmesine yol açar.
Kapiller damarların venöz sonlanmalarında artmış basınç, transüda ve perivasküler alanda fibrin birikimine neden olur. Doku ödemi ve fibrin ise hipoksiye, yangıya ve sonunda fibroz'a yol açar. Kırmızı kan hücrelerinin damar dışına kaçmaları sonucunda dermal makrofajlarda hemosiderin pigmenti biriktirir. Bu durum, deriye kahverengi pigmente bir görünüm verir.
Küçük kan damarları hipoksiye cevap olarak kalınlaşır ve prolifere olur. Bu tür damarsal proliferasyona ait karakteristik histolojik tablo, çoğu olguda Kaposi sarkomuna benzer.
Klinik Özellikler
En erken bulgular olarak, ayak bileği etrafındaki çukur bırakan ödem ve alt bacaktaki yüzeyel uzun venlerde genişlemeler görülür. Ayak etrafında, daha küçük venlerden oluşan bir ağ görülmeye başlar. Sonra kahverengi bir renk değişikliği oluşur ve şişkinlik daha sert bir hal alır. En sonunda, fibrozdan dolayı dokununca odun kadar sert bir durumda olabilir. Ülserleşmeler herhangi bir evrede görülebilir. Genelde minör yaralanma sonrası iyileşme görülmez ve yaralar durmadan genişler.
Venöz ülserler, genelde iç malleol etrafında görülür. Ancak, her yerde oluşabilir ve genellikle tektir Büyük ülserler bacağı çevreleyebilir. Venöz ülserlerin tabanı, sıklıkla sarımsı-gri bir renk alır. Kenarları deri yüzeyinden taşmıştır ve genelde düzensizdir.
Klinik Seyir ve Prognoz
Çoğu ülserler iyileşir ama bazen bu iyileşme aylar sürebilir. Maalesef iyileştiğinde tekrarlama eğilimindedir. Bazıları asla tamamen iyileşmez ama sıklıkla gerileme gösterebilirler.
Komplikasyonlar
Enfeksiyon. Gram pozitif koklar veya gram negatif mikroorganizmalar tarafından ciddi enfeksiyonlar oluşabilir.
Kanama. Nadiren büyük venler yırtılabilir ve ciddi kanamalara neden olabilir.
Egzema. Venöz ülserli hastalarda egzamatöz döküntüler sık görülür. Hastaların 2/3-3/4'ünde tedavide kullanılan ilaçlardan birisine (örn: ne-omisin veya vioform) veya kullanılan tedavi maddelerinin içeriğine karşı allerjik kontakt aşırı duyarlılık reaksiyonu gelişir. Birkaç hastada ülser alanında oluşan yıkım ürünlerine karşı gelişen, bir tip duyarlılık olduğu düşünülen oto-sensitizasyon gelişir. Venöz egzema'da karşı bacakta, uylukların dış kısmında, üst kol ve dağınık olarak çeşitli bölgelerde otosensitizasyon gelişebilir.
Malign değişim. Nadir olarak skuamöz hücreli karsinom veya bazal hücreli karsinom uzun süreli lezyonlar da gelişebilir. Anemi. Uzun süren ülserli hastalarda sıklıkla normokromik anemi gelişir ve genelde hastayı zayıf düşürür. Oluşan bu durumdan, bakteriyel aktivite ve doku yıkım ürünlerinin emilimi ile açık alanlardan eksüda metabolitleri, tuz ve protein kaybı sorumlu olabilir.
Venöz Hipertansiyon Tedavisi
En yararlı yaklaşım venöz drenajı düzeltmektir:
Gün içerisinde düzenli aralıklarla bacakları, baş seviyesi üzerine kaldırmalı (saatte iki defa elevasyon).
Kompresyon bandajları, özel elastik çoraplar veya elastik bandajlar kullanılır. Basınç derecelendirilmelidir. Öyle ki, bandajın uyguladığı basınç en fazla ayak bileğinde olmalıdır ve uygulanan basınç giderek azaltılarak bandajın tepesinde en az derecede olması gereklidir. Arteryal kan akımının engellenmemesine dikkat edilmelidir. "Baldır kas pompası" kalbe kan dönüşünde yardımcı olduğundan hafif ve düzenli egzersizler yaptırılmalıdır. Kilo verilmesi sağlanmalıdır.
Örtücü Pansuman
Yapışkan, toksik ve allerji yapmayan örtücü pansumanlar yapılmalıdır. An-tibakteriyel özelliklere sahip olan örtücü pansumanlar da yardımcı olabilir. Ek olarak örtücü pansumanlar, yara yüzünde yüksek nemi sağlamak için ideal olarak emici ve yarı örtücü olmalıdır. Bu özellikler re-epitelizasyonu hızlandırır. Hidrokolloid pansuman materyalleri, jeller ve bazı yarı sert kıvamda bandajlar yararlıdır. Tül ile örtücü pansumanda ayrıca yapılabilir.
Topikal Tedaviler
Ülser tabanı bilinen serum fizyolojik çözeltisi, potasyum permanganat solüsyonu veya çok zayıf klorheksidin veya hipoklorit solüsyonuyla yıkanabilir. Çoğu bilinen tedavi ajanları, iyileşen dokuya zarar verdiğinden, bunların yara yüzeyine teması önlenmelidir.
Cerrahi
Split deri greftleri, kısa dönemde ülser iyileşmesini hızlandırabilir ama uzun dönem de yarar sağlamaz, in vitro kültürleri yapılmış olan bazı deri greftleri de başarıyla kullanılmıştır. Hasarlı venlerin cerrahi yöntemlerle düzeltilmesi bazı olgularda yardımcı olabilir.
Patogenez
Ateroskleroz olguların çoğunu oluşturur. Ana damarları etkiler ve giderek artan derecelerde ortaya çıkar. Bundan dolayı kronik olarak, iskemik deride ülserasyon oluşur. Embolizm, akut ülserasyon ve gangrene neden olabilir.
Diyabeti olanlar ateroskleroza yatkındır ve özellikle sık görülen bir problem olarak yara iyileşmesi bozuktur. Orta çaplı ve küçük damarların hastalığı, allerjik vaskülitlerde ülserasyona sebep olur.
Yaygın olan venöz hipertansiyon ve aterosklerotik arteriyel hastalıklarının biri diğerine nazaran daha baskın olarak görülmesine rağmen, bu hastalıkların ikisi de aynı hastada ortaya çıkabilir. Sıklıkla böyle hastaların görülebileceği unutulmamalıdır, aynı anda iskemik ve venöz ülseras-yonun ortaya çıkabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.
klinik özellikler
İskemik ülserler, ayaklar ve alt bacaklar etrafında oluşan ağrılı ve düzensiz ülserlerdir. Ülsere alanın etrafı soluk, soğuk, düz ve kılsızdır. Deri üzerine düşük basınç uygulandığında beyaz ve pembe alanların normale dönmesi uzun süre alır.
Tedavisi
Medikal tedavi sadece çok erken saptanan veya orta dereceli olgularda yararlıdır. Etkilenen alanı sıcak tutmak ve yaralanmadan korumak gerekir. Periferal vazodilatör ilaçlar çok az yararlıdır (örn: pentaeritritol tetranitrat, gliseril trinitrat, izosorbid dinitrat, nifedipin). Hidroksietil rutosid ve oksi-pentifilin gibi vasküler akımı sağlayan ilaçlar ise bazen faydalı olabilir.
Sempatektomi ile sempatik vazokonstrüksiyonu ortadan kaldırır ve va-zodilatasyona sebep olur. Sadece nadiren klinik yarar sağlayabilir. Daha fazla yarar sağlayan, açık cerrahi bir teknik olan endarterektomi veya perkütan yapılan arteriyel greftleme ile daha çok başarı sağlanabilir.