Yuksek Tansiyon Tedavisi

Yüksek Tansiyon Tedavisi

Yüksek tansiyon hastalığının tedavisinde, en önemli gelişmeyi yakın zamanda mı yaşadık? Bundan 20 yıl önce ya da sizin asistanlığa başladığınız dönemlerde, hastalar nasıl bir yaklaşımla ele alınıyordu, şimdi nasıl ele alınıyor?

Benim asistanlığım döneminde, yani 1975'te, eldeki kan basıncı düşüren ilaçlar kısıtlıydı. Birkaç cins ilaç vardı ve bunları kullanmak zorunda kalıyorduk. Ama son 30 yılda çok önemli tansiyon ilaçları kullanıma girdi. Bu ilaç­lar, kan basıncının hem daha iyi kontrol edilmesine hem de yan etkilerinin daha az ortaya çıkmasına yaradı. Özel­likle son 10 yıl içerisinde, "anjiyotensin reseptör bloker" dediğimiz, kısaca ARB olarak vasıflandırdığımız ilaçlar ortaya çıktı. Bu ilaçlarla, hem daha etkin hem daha az yan etkili ilaçlar kullanılmaya başlanmış oldu. Tabii ondan ön­ce "ACE inhibitörü" dediğimiz ilaçlar vardı. Ondan önce de "kalsiyum antagonistleri" (kalsiyum düşmanı), "beta bloker'lar", "diüretikler" vardı. Bu beş grup ilaç, şu anda kan basıncı tedavisinde ilk sırada kullanılıyor. Eğer bu ilaçlarla yeterli tedavi elde edilemezse, bu ilaçların kombi­nasyonları devreye giriyor. Ya da daha önceleri de kullanılan, kendi içinde birtakım gelişmeler gösteren, merkezi si­nir sisteminde etkili bazı ilaçlar veya gene "periferik" de­diğimiz, damar sisteminde etkili bazı ilaçlar ilave edilebili­yor. Ama bunları artık çok nadir kullanıyoruz. Daha önce saydığım 5 grup ilacın birleşimiyle aşağı yukarı, bütün tansiyon hastaları kontrol altına alınabiliyor.

Hipertansiyon Tedavisi

Son 30 yılda, özellikle son 10 yılda, ilerleme kaydedilse bile, diüretikler'den başlayarak, bu 5 grup ilacın hâlâ sah­nede olması ilginç. En büyük rol bu ilaçlara düşmüş ge­ne...
Evet! Tabii buradaki en önemli şey, hipertansiyon teda­visindeki en önemli durumla ilgili. Hem etkin, hem yan et­kisi az, hem ideal, hem ucuz, hem de 24 saat kan basıncını kontrol altına alan böyle bir hipertansiyon ilacı henüz bu­lunabilmiş değil.

Tansiyonun Tedavisi; İlaçlar hastaya zarar verir mi?

Hasta için ilaca başlama kararı nasıl veriliyor ve nasıl tedavi ediliyor?
Elimizde hem Avrupa'nın hem Amerika'nın kılavuzları var. Bu kılavuzlardaki kan basıncının değerine göre olan derecelenmeyle hastada bulunan hedef-organ tutulumuna, yani kalbinin, beyninin veya böbreklerinin etkilenip etki­lenmediğine bakıyoruz. Diğer başka hastalıklarının olup olmadığı, böbrek, karaciğer fonksiyonlarının durumu ve gene hastada bazı risk faktörlerinin bulunup bulunmadığı hepsi birden göz önüne alınarak, hastaya hangi ilacın da­ha etkin olacağına karar veriyoruz. Genellikle bugünkü uygulamaya, ya bir "kalsiyum antagonisti" grubu ilaçlarla ya da "ACE inhibitörü" veya "ARB" dediğimiz ilaç gru­buyla başlıyoruz. Bazen hastanın kan basıncı seviyesine, düşük, orta ve yüksek risk grubunda oluşuna göre ya he­men ya da sonra ikinci bir kombinasyona geçiyoruz ve bu ikinci ilaç, genellikle diüretik oluyor. Eğer bu ikili ilaç kombinasyonuyla da arzu ettiğimiz seviyede yeterli kont­rolü sağlayamazsak, o zaman üçüncü ilacı ilave ediyoruz. Üçüncü ilaç da genellikle ilk başladığımız ilaç hangi grup-taysa, bu ilaç grubunu, başladığımız ilaç grubuna ilave ediyoruz. Böylece üçlü, yani "ACE inhibitörü, ARB + di­üretik + kalsiyum antagonisti" veya "kalsiyum antagonis­ti, ACE inhibitörü, ARB + diüretik" gibi bir birleşim şekli­ne getiriyoruz ve genellikle de bu üçlü birleşimle kan ba­sıncı yüksekliklerinin çoğu kontrol altına alınıyor.

Yüksek tansiyon ilaçlarının hep yan etkileri konuşulur. Bu ilaçların kişiye zarar vermesi söz konusu mu? Kan basıncının kontrol altına alınması, yani ideal de­ğerlere indirilmesi ile ilaçların yan etkilerinin ortaya çıkışı, birbirinden farklı durumlar. Tabii her ilaç grubunun kendi­ne has bazı yan etkileri var. Bu yan etkiler genellikle kişi­den kişiye değişiyor. Çünkü bir ilaç grubu bir hastada her­hangi bir yan etki yapmazken, diğer bir hastada yapabilir. Bu biraz da kişinin o ilacın metabolizmasındaki özelliklere karşı hassasiyeti ve genetik yapısıyla ilgili. Bu nedenle han­gi hastada o ilacın yan etkisinin çıkıp çıkmayacağını tah­min etmek çok zor. Bunu ancak deneme-yanılma yönte­miyle görüyorsunuz ve ilaç yan etkileri genel kaide olarak doz arttıkça daha çok ortaya çıkar, ama her zaman doza da bağımlı değildir. Bazen en düşük dozunda bile yan etki ortaya çıkabilir. Onun için ilaca başlanırken, hastanın yan etkiler konusunda da bilgilendirilmesi gerekir. Bu durum, doktorun da hastanın da menfaatinedir. Hasta doktoruna güvenir, doktor da kendini istenmeyen bir durumdan ko­rumuş olur. Yan etki meselesi sadece antihipertansif, yani kan basıncını kontrol altına alan ilaçlar için değil, bütün ilaçlar için geçerli. Hastaya göre ilaç seçiminde de biraz dikkatli olmak gerekir. Kaldı ki antihipertansif ilaçların yan etkileri, öyle hayati önemde yan etkiler değildir. Ancak hastayı çok rahatsız edecek olursa, o zaman ilaç kesilebilir ve tabii bu yan etkiler de derhal düzelir. Herhangi bir problem olmaz. Biz rahatlıkla antihipertansif ilaçları kulla­nıyoruz ve kullanırken de dediğim gibi hastaya kullanacağı ilacın ne gibi yan etkilerinin olabileceğini anlatıyoruz. Za­ten belirli aralıklarla da kontrole çağırdığımız için bu yan etkilerinin ortaya çıkıp çıkmadığına bakmış oluyoruz.

Yüksek Tansiyonun Tedavisi

Genel bir değerlendirme yapmak istersek, en sık görü­len yan etkiler neler?

Özellikle, "diüretik" dediğimiz, halk arasında "idrar söktürücü" olarak bilinen ilaçlarda, potasyum (K), mag­nezyum (Mg) ve sodyum (Na) gibi bazı elektrolitlerin dü­şüklüğü sorunu olabiliyor. "Hiperürisemi", yani "ürik asitte yükselme" veya bazen "hiperglisemi", yani "kan şe­kerinin yükselmesi" ortaya çıkabiliyor. Bazen de deri dö­küntüleri olabiliyor. Beta bloker dediğimiz ilaçlardaki en önemli yan etki ise, hastanın biraz halsizlik, yorgunluk, el ve ayaklarında soğukluk hissetmesi ve gene bazı beta blo-ker'larda özellikle cinsel güçte azalma, isteksizlik olabili­yor. Kalp atış hızını düşürüyor bu ilaçlar. Aslında bu kalp atış hızının düşürülmesi hadisesi o ilacın zaten tabii etkisi, ancak çok düşürür de hastanın buna bağlı, örneğin baş dönmesi, halsizlik gibi bir şikayeti olursa, o zaman ya ila­cın dozunu azaltmak veya ilacı kesmek gerekebilir. "Kalsi­yum antagonisti" veya "kalsiyum kanal blokerı dediği­miz ilaçlar var. Bu ilaçlar da aslında birkaç grup. Bazıları daha çok damar üzerinden etkili, bazıları kalp üzerinden etkili. Özellikle damar üzerinden etkili olan "dihidropridin" grubu dediğimiz ilaçlar da kan basıncı düşüşüyle bir­likte kalp atım hızında artma, elde, ayakta, yüzde sıcak basması hissi yaratabilir, baş ağrısı hissi ve ödem (ayak şiş­liği) yapabilir. Bunları belirtiyoruz. "Kalsiyum kanal blo-ker'ı" dediğimiz ilaçların, diğer bir grubunun da yine kalp hızını düşürücü etkileri var. Bu nedenle, mesela "beta blo­ker" dediğimiz ilaçlar ile bu grup ilaçların beraber kulla­nılması tavsiye edilmez. ACE inhibitörü dediğimiz ilaçlara gelince, bunlarda en çok görülen yan etki, kuru, balgamı olmayan, gıcık veren bir öksürüktür. Bu yüzden hastaların çoğu KBB kliniklerine müracaat eder. Aslında bu tama­men ilacın yan etkisidir, eğer KBB ile ilgili bir durum yok­sa tabii. İlacı kestiğimiz zaman, 1 hafta içerisinde bu yan etki tamamen kalkar. ARB'lerde de yine bir öksürük ola­bilir, ama ACE inhibitörleri kadar değil, genellikle plasebo kadar, ama ARB'lerin çok belirgin bir yan etkisi yoktur. Fakat gerek ACE inhibitörleri, gerek ARB'ler eğer "potas­yum tutucu" dediğimiz bir grup diüretik'li birlikte kulla­nılıyorsa, gene potasyumun kan değerlerini takip etmek gerekir. Artı bu iki ilaç grubu, özellikle böbrek fonksiyon­larında bozukluk olan hastalarda kullanılıyorsa, üre, kre-atinin takibinin yapılması gerekir.

İlaçlar ömür boyu
Yani burada hem doktorlara hem de hastalara büyük sorumluluk düşüyor...

Evet, kesinlikle. Bu nedenle bir hastaya ilaç vermeden önce hastanın bütün kan, idrar değerleri, elektrosu, akci­ğer filmi, gerekiyorsa eko-kardiyografik tetkik gibi bazı te­mel tetkiklerin yapılması lazım ki sonradan gelişecek du­rumların ilaca mı, yoksa başka bir nedene mi bağlı olduğu anlaşılabilsin.

Hastanıza, "Artık bu ilaçları kullanacaksınız" diyorsu­nuz. Sonuçta hasta da bir insan. Yan etkileri anlattınız. Zaten bu hastalığa karşı herkesin bir direnci gelişiyor ister istemez. Hastanın tedaviye uyumu konusunda ne düşünüyorsunuz? Hastalar kafalarına göre ilaç alıyor mu hâlâ? "Ona iyi geldi, bana da iyi gelir" diye düşünüyorlar mı?

Çok nadir de olsa rastlıyoruz ve tabii bunun doğru ol­madığını özellikle belirtiyoruz. Çünkü her hasta özeldir. İlaç ayarlamasının her hastaya göre özel olarak yapılması gerekiyor. Çünkü eğer hastanın bir hastalığı varsa, belki vereceğimiz ilaç o kişide zararlı olabilir, o hastalığa göre vermek lazım veya bazı hedef-organ hasarları olmuşsa, bunları düzeltecek ilaçları vermemiz gerekir. Risk faktörle­ri varsa, bu risk faktörlerini artırmayacak ilaç gruplarını vermemiz önemli. O nedenle, başkalarına önerilen ilaçlan asla kullanmamaları gerektiğini hastalara özellikle anlatı­yoruz. Bir diğer konu, "antihipertansif" dediğimiz, kan basıncını düşürücü ilaçların, bir kere teşhis konduktan ve doğrulandıktan sonra hayat boyu kullanılacak ilaçlar ol­masıdır.

Ömür boyu kullanmaları gerekiyor, öyle mi?
Yapılan çalışmalar göstermiştir ki, kan basıncını nor­mal seviyeye, arzu edilen seviyeye kadar indirebilmek için en az, 1-2 veya 3 ilaç gerekmektedir. Birçok çalışmada da bu böyledir. Kişi, mezara kadar bu ilaçları kullanmak zo­rundadır.

Hastaların yüzde 60'ında tek ilaç yetersiz

Tek ilaç yetmiyor mu?
Tek ilaç, maalesef hastaların yüzde 40'ında bunu sağla­yabiliyor. Geri kalanı için mutlaka 2 veya 3 ilaç kullanılıyor, yani hiçbir ilaç tek başına arzu edilen etkiyi yapmıyor. O yüzden, arzu edilen seviyeye getirebilmek için mutlaka 2'li, 3'lü ilaç kullanmak zorunda kalıyoruz. Hayat boyu 2-3 ilacı almak, hele bir de tansiyona eşlik eden şeker has­talığı varsa veya kalp damarları hastaysa, ağrıları sızıları varsa hasta günde en az, 7-8 ilaç almak zorunda kalıyor ki bu gerçekten hiç kolay değil. Bu nedenle bütün ilaç grup­larında olduğu gibi özellikle hipertansiyon ilaçlarında da günde bir kere alınan ve gün boyu etkili olan ilaçları tercih ediyoruz. Böylece ilaç sayısını azaltmış oluyoruz. Artı, bir­leşim halindeki ilaçları tercih ediyoruz, yani 2 ilaç kullan­ması gerekiyorsa, o 2 ilacın tek bir tablet içinde bulunabil­diği kombinasyonları tercih ediyoruz ki, bu kadar çok ilaç alan hastalar için en azından tablet sayısı düşsün diye. Çünkü bütün dünyada gösterilmiştir ki, hastalar ne kadar az ilaç alıyorlarsa, günde ne kadar az tablet kullanıyorlar­sa, ilaçlarına o kadar'dikkat ediyorlar. Ama aldıkları ilaç sayısı ne kadar fazlaysa birkaç gün sonra dayanamıyorlar. Bir kısmını kendi başına ya kesiyor ya da unutuyorlar. Böylece arzu edilen tedavi elde edilememiş oluyor. Hasta­nın tedaviye uyum göstermesi çok önemli. Bir diğer şey ise, hastanın bu ilaçlan alması için ikna edilmesi. İlaçların neye yarayacağının, niye hayat boyu alması gerektiğinin çok iyi anlatılması gerekir ki hasta da buna uysun. Eğer hekim buna vakit ayırmaz, bunu anlatmazsa, hasta ilaçla­rını bir süre kullandıktan sonra genellikle kesiyor.

İlaçların her gün aynı saatte mi alınması gerekiyor? Genellikle evet, ilaçların söylendiği saatte alınması gere­kiyor. Ama sabah 10.00'da alınıyorsa o saatte illa alarm verir gibi, "Saat 10.00" deyip alınması diye bir şey yok. Bu 09.00 olur, 11.00 olur, 10.30 olur, o saatler içerisinde bir iki saat oynayabilir, önemli değil, ama o saatler içerisinde alınmasında fayda var. Genellikle sabah saatlerinde veriyo­ruz, ama bazen 24 saatlik kontrollere göre diyelim ki 2-3 ilaç alıyorsa, bazılarını öğleden sonraya, bazılarını akşama kaydırarak, 24 saati kontrol etme ihtiyacı duyuyoruz.

ideal tansiyonun 120-80 olarak verilmesinin bilimsel­likten uzak bir sorumsuzluk olduğu yolunda görüşler var. Buna göre tansiyonu yüksek seyreden ve bu bilginin etki­sinde kalan hastalar tansiyonlarını düşürmek için kullan­dıkları ilaçların dozunu artırarak felç riskiyle karşı karşıya kalabilir. Özellikle diyabetli hastalar. Ne diyeceksiniz bu konuda?

12'ye 8 kampanyasını Türk Kardiyoloji Derneği yürüt­tü. 120-80 ideal kan basıncı olarak gösterilen bir değerdir. 140-90'a kadar, biliyorsunuz daha önce de söyledik, "prehipertansiyon" dediğimiz, bir aralık vardır. Aslında düşür­meye çalıştığımız şey, 140-90'ın altıdır, ama 120-80'e düşürebiliyorsak, bu erişilmesi gereken ideal kan basıncıdır. Tabii bilindiği gibi bu şekildeki itirazlar, bize de zaman za­man ulaştı, ama bizim burada kastettiğimiz, insanlara çar­pıcı bir rakam vermek, işin idealinin ne olduğunu göster­mek ve bu yüzden, gerçekten birçok hastamız bunun aslı­nı veya ne olduğunu öğrenmek için de doktorlarına baş­vurmuşlardır ki aslında bu arzu edilen bir şeydi. Böylece bilinçlenip doktorların onları yeniden bilgilendirmesi bir nevi sağlanmış oluyordu. Bugün normal kan basıncı, ideal kan basıncı 120-80'in altındadır. Bunu daha önce belirt­miştik; 115'e 75 olarak. Onun için burada bir yanlışlık yok, ama bazı hastaların, "Benim 130'a 80, yanlış mı, ye­tersiz mi" demeleri bir endişeye neden olabilir, ama dokto­ruyla konuştuktan sonra bu endişesinde haklı olmadığını görecek ve kendisinin normal kan basıncına sahip olduğu­nu anlayacaktır. Bizim burada vurgulamaya çalıştığımız, tabii reklamlarda her zaman bu var, çarpıcı olanı öne çı­karmak, insanları şöyle bir irkiltmektir. Nitekim bu da amacına ulaşmıştır. 120-80 ideal, erişilmesi gereken kan basıncı değeridir. Herkes bu değere erişebilir mi, erişmesi mutlaka gerekiyor mu? Hayır! Aslında önemli olan 140-90'ın altına indirebilmektir ama kişi şeker veya böbrek hastasıysa o zaman bu değerlere yaklaştırmak için de el­den gelenin yapılması lazım. Mesela protein üri'si olan bir hastanın tansiyonunun 125-85'e indirilmesi gerekir. Şeker hastalarında 130-80'in altına indirilmesi gerekir. O neden­le, bu çarpıcı bir slogandır ve bu şekliyle de başarıya ulaş­mıştır. Felç geçirme işi, tamamen yanlış. Felç geçirenlerde, tam tersine kan basıncı yüksektir, yüksek olanlarda, "felç geçirme" veya "inme" dediğimiz risk yüksekliği vardır. Kan basıncını düşürerek felç geçirilmez, ancak kan basın­cı, çok yaşlı kişilerde, kalp hastası olanlarda, tabii hızla düşürülmemelidir; gözetim altındayken yavaş yavaş düşü­rülmelidir. Bu hastalarda da düştüğü zaman, felç değil, kalp krizine eğilimli olup olmadığı araştırılmalı. Kampan­yamızın böyle değerlendirilmesi doğru değil. Hastaların bu şekilde yönlendirilmesi de faydadan ziyade zararlı olu­yor. Aslında bu kampanyayla kişilerde kan basıncına yö­nelik bir farkındalık yaratmak, sonrasında doktoruna baş­vurmasını, ondan sonra da tedavisini ve kontrol altına alınmasını sağlamak istedik.

Ama 12-8, bazı kişileri rahatsız da ediyor olamaz mı, yani bir türlü 12-8'e ya da 12-8'in altına düşmüyorsa, hep 13'lerde seyrediyorsa ne olacak?

Tansiyonu 13'lerde seyreden bir insanınkini mutlaka 12-8'e düşüreceğiz diye bir gayret göstermiyoruz ki zaten. Kan basıncı 14-9'un altındaysa biz bunu yeterli sayıyoruz. Ama yapabiliyorsak, ilaç dozunu artırarak veya yaşam tarzını değiştirerek, 12-8'e düşürmeyi istiyoruz. Mutlaka 12-8 yapacağız diye bir çabamız yok.

Aspirini, ancak gerekiyorsa alın

O zaman bu itirazın çıkış noktası ne?

Bu görüş sahibinin hipertansiyon konusundaki son ge­lişmeleri biraz daha iyi değerlendirmesi gerekirdi. Son kı­lavuzlar, son uygulamalar, hatta normal değerde olan "prehipertansiyon" dediğimiz, 120-80 ile 140-90 arasın­daki kan basıncı değerleri hakkında daha bilgili olmalıydı. Tansiyonunu böylesi normal kabul ettiğimiz insanların 5-10 yıllık bir takip sonrasında kan basıncı daha alt seviye­de olanlara göre daha yüksek oranda komplikasyonları­nın ortaya çıktığına dair yapılan yeni çalışmaları görseydi, bu şekilde konuşmayacaktı.

"ilaçlar" demişken, şu meşhur aspirinden konuşalım isterseniz. Hem inmede hem kalp hastalıklarında kullanılı­yor. Siz aspirini yardıma güç olarak tedavilerinize ekliyor musunuz?
Hiçbir şikayeti olmayan bir kişinin durup dururken, "Ben biraz aspirin alayım" demesi, çok yanlış. Böyle bir şey yok. Aspirin, en azından 2 veya 3 risk faktörü olan, 40 yaşının üzerindeki kişilerde uyguladığımız bir şey, yani sigara içecek, kan basıncı yüksek, kan yağlan yüksek ola­cak, şeker hastası olacak veya bir başka risk faktörü daha olacak. Bunun gibi, yani 2'li, 3'lü risk faktörü varsa ve ya­şı da 40'ın üzerindeyse tamam. Ama tabii aspirine karşı herhangi bir alerjisi bulunmuyorsa, midesinde ülseri yok­sa, almasını engelleyecek bir durumu söz konusu değilse o zaman 100 mg'lık düşük dozda aspirin veriyoruz. Tama­men koruyucu etkisinden dolayı.

Günde mi?
Günde. Ama dediğim gibi her aklına esenin, "Ben aspi­rin alayım" demesiyle olmaz. Bunun da mutlaka doktor tavsiyesiyle, gerekiyorsa alınması gerekir, yoksa aspirinin kanama yapıcı etkisi, getireceği faydadan daha fazla kötü neticelere sebep olabilir.

Günümüzde şişmanlık, hareketsiz yaşam ve kötü bes­lenme kilolara kilo katıyor ne yazık ki. Obezite sağlık so­runlarına da yol açıyor ve artık neredeyse herkes bir diyet listesine sığınır halde. Bir de ilaçlar devreye girmiş durum­da. Çok yaygın kullanılan zayıflatıcı etkiye sahip ilaçlar tansiyonumuzu etkiler mi?

Bugün piyasada farklı etki ve mekanizmaya sahip iki ilaç var. Bunlar mutlaka doktor kontrolünden sonra ve doktor tavsiyesiyle kullanılmalıdır. Bu iki ilaçtan biri si­nir sistemi üzerinden (beyinden) etkilidir. Diğeri ise ba­ğırsaklar üzerinden. İşte bu sinir sistemi üzerinden etkili olan zayıflatıcı ilaçta kan basıncını yükseltici etki görüle­bilmektedir.

İlaçlar bağımlılık yapar mı?

Hayır. Kan basıncını düşüren hiçbir ilaç bağımlılık yap­maz. Bu yüzden hayat boyu, düzenli kullanmak gerekir.