Böbrek Transplantasyonu
Deneysel alanda böbrek transplantasyonları oldukça eskiye (1902) dayanmakla birlikte, insanda ilk başarılı böbrek transplantasyonları 1954-1958 yılları arasında Murray tarafından Boston'da gerçekleştirilmiştir. Daha sonra dializin rutin uygulanır hale gelmesi böbrek transplantasyonu konusunda daha yoğun çalışmalar yapabilme olanağını yaratmıştır. 1960'dan sonraki 25 senede ise immü-nogenetik, immünosüpresyon ve organ preservas-yonu gibi gelişmeler ile sürvinin uzaması, böbrek transplantasyonunu rutin uygulanan bir tedavi şekline getirmiştir.
Sadece Amerika Birleşik Devletleri'nde 1990 yılında 238 böbrek transplantasyon merkezinde 9585 böbrek transplantasyonu uyulanmıştır. Bunlardan 2005 tanesi canlı kalanı ise kadaverik donörden alınmıştır.
Endikasyonlar: İdeal böbrek transplantasyon adayı diğer sistemler açısından sağlam ve böbrek hastalığı bir obstrüktif üropati veya sistemik bir hastalığa bağlı olmayan genç bir hastadır. Transplantasyon gerektiren böbrek hastalıkları glomeru-lonefrit, diabetis mellitus, hipertansiyon ve piyelo-nefrittir.
Var olan infeksiyon veya malinite kesin kont-rendikasyon oluşturur. Zira immünosüpresyon hem enfeksiyonu hem de tümör gelişimini kolaylaştırır. Ayrıca hastanın <65 yaş olması ve ağır bir kardiyopulmoner yetersizliğinin bulunmaması gerekir.
Böbrek Transplantasyon
Verici (donör) seçimi: İki tip donör söz konusudur.
A. Canlı donör: Tüm böbrek dönerlerinin yaklaşık 1/3'ünü oluşturur. Donörün alıcının yakını olması genotiplerin uyuşma şansını arttırır. Üç tip doku uyuşması (histokompatibilıte) söz konusu olabilir.
B. Tam histokompatibilite (iki-haplonp uyumu): Alıcı ve vericideki antijenlerin eşit olması demektir. İkizlerde bu şans % 25'dir.
2. Yarım histokompatibilite (bir-inıplotip uyumu): Alıcı ve vericide antijenlerin % 50 sinin eşitliğini gösterir. İkizlerde bu şans % 50'dır Temelde tüm ebeveyn/çocuk ilişkisinde görülebilir.
3. Histokompatibilite yok: İkizlerin % 25'inde görülebilir. Böyle bir uyumsuzluk rüldüğünde o donör nadiren kullanılır.
B. Kadaverik donör: Tüm böbrek donörlerinin yaklaşık 2/3'ünü oluşturur. Böbrek, önceden sağlıklı olduğu bilinen beyin ölümü saptanan 3 ile 65 yaş arası donörlerden alınır. Donörden infeksiyon bulgusu (buna HİV veya hepatit B gibi gizli enfeksiyonlar da dahildir), ekstrakranıal malignite, bilinen böbrek hastalığı, hipertansiyon veya diabet olmamalı ve böbrek fonksiyonları saptanabildiği kadarı ile normal olmalıdır.
Verici ve alıcının immünolojik uyumu: Doku ve/veya organ transplantasyonunda sonucu tayin eden en önemli faktördür.
1. ABO kan grupları: Majör kan grubu antijenlerinin lokösitlerde tanımlanamaması bunların transp-lant rejeksiyonunda önemsiz olduğunu düşündürmüştür. Ancak çalışmalar kan grubu antijenlerinin de oldukça önemli olduğunu ve bu önemin de antijenlerin özellikle vasküler endotelde saptanabil-mesinden kaynaklandığını düşündürmektedir.
2. Crosmatch: Resipient kanında donör T lenfositlerine karşı sitotoksik antikorların varlığı araştırılır. Eğer varsa (crossmatch+) o kişi donör kabul edilemez, zira, antikorlar yeni böbreği saldırarak kısa sürede hasar görmesine neden olurlar. Son zamanlarda "crossmacth+" olmasına rağmen başarılı transplantasyonların yapılabileceği bildirilmektedir.
3. Human lökosit antijenleri (HLA): Mikrolenfosit-totoksisite testi ile ortaya konur.
A. Akrabadan (living related) yapılan transplantasyonlarda, eğer donör ile resipient arasında çok iyi bir HLA-A ve -B macth'i (uygunluğu) söz konusu ise greft sürvisi de çok iyidir.
HLA-A ve B match'i çok iyi —> 2 yıllık greft sürvisi % 90 civarında.
HLA-A ve B match'i % 50 —> 2 yıllık greft sürvisi % 65-85 civarında.
B. Kadaverik donörden yapılan transplantasyonlarda HLA-A ve -B match'inin sonuca etkisi değiştir.
Cerrahi teknik: Böbrek transplantasyonunda temel prensip, usulüne uygun çıkarılan donör böbreğinin, resipient'de retroperitoneal olarak her iki iliak fossadan birine konmasıdır. Damarlar genellikle erişkinde iliak arter ve vene, bazen ise küçük çocuklarda direkt aorta ve vena kavaya anastomo-ze edilir. Üreter ise mesaneye implante edilir.
A. Canlı donör nefrektomisi: Renal veni daha uzun olduğu için genelde sol böbrek seçilir ve lomber in-sizyon kullanılır. Gerota fasyası açılarak böbreğin büyük kurvaturu ve üst pol serbestleştirilir ve hiler elemanların disseksiyonu yapılır. Solda sürrenal ve gonadal venler bağlanır. Üreter mümkün olduğunca uzun ve çevre yumuşak doku ile birlikte serbestleştirilir ve distali bağlanarak kesilir. Bu aşamada başka bir masada resipient de hazırlanmış ve iliak damarlar ve mesane disseksiyonu bitmiş olmalıdır. Her şey hazır olunca renal arter ve ven klampe edilir ve aynı sıra ile kesilerek, böbreğin içindeki kan, arterden 4°C'deki heparinize prezervasyon solüsyonu ile yıkama yapılarak dışarı alınır. Böbrek aynı soğuk preservasyon sıvısı dolu bir kabın içine konularak resipient ameliyathanesine de ulaştırılır. Burada damar anastomozları yapılıp üreterin mesaneye implante edilmesi ile ameliyat sona ermiş olur.
B. Kadaverik donör nefrektomisi: Günümüzde kadavralar genellikle multiorgan vericisi durumundadır. Bu nedenle tercih edilen yöntem in situ per-füzyon ve en bloc çıkarmadır. Büyük bir median insizyon ile batma girilir ve distalden (bifurkasyon hizasından) hem aorta hem de v.kava içine geniş çaplı birer kanül yerleştirilir. Sistemik heparinizas-yonu (İV) takiben, aorta proksimalden (diafragma hizasından) klampe edilir ve aynı anda distal aorta-daki kanülden hızla soğuk perfüzyon sıvısı verilirken, sistem vena kavadaki kanül sayesinde aspire edilir. Böyelce alınacak organların in situ (yerinde) kandan temizlenmesi ve soğutulması mümkün olur. Transplante edilecek diğer organlar çıkarıldıktan sonra kava, aorta ve üreterler distalden kesilerek blok halinde yukarıya doğru disseke edilir ve her iki böbrek ile birlikte en bloc çıkarılmış olur. Daha sonra içi soğuk perfüzyon sıvısı dolu kap içinde her iki böbrek ayrılarak, ayrı ayrı (perf. sıvısı içinde) paket edilir ve buz içine konur. Bu şekilde çıkarılan böbrekleri günümüzde yaygın kullanılan prezervasyon sıvıları içinde ve soğuk ortamda 48 saate kadar saklamak mümkün olabilmektedir.
Daha sonra, resipient ameliyatı aynı şekilde (canlıdan transplantasyonda olduğu gibi) gerçekleştirilir.
İmmünosüpresyon: Yukarıda adı geçen ajanların kombinasyonu kullanılır. En sık tercih edilen CsA, azathioprine ve steroidden oluşan kombinasyondur. Ancak nefrotoksisite nedeni ile ve greftin ilk günlerde daha etkin korunabilmesi amacı ile, in-düksiyonda (başlangıç tedavisi olmak) CsA yerine 7 ila 10 gün süre ile ALG, ATG veya OKT3 kullanıp daha sonra CsA'ya geçmek tercih edilmektedir.
Komplikasyonlar: Böbrek transplantasyonundan sonra en sık rastlanan komplikasyonlar şunlardır:
1. Rejeksiyon: (hiperakut, hızlandırılmış, akut, akut ve kronik) Sıklık kullanılan donör tipi ile alakalıdır.
Çok iyi match'li (antijenik özellikleri uygun), akrabadan yapılan transplantasyonlarda re-jeksiyon vakaların % 10-20'sinde görülür.
Kadavradan veya iyi match'i olmayan akrabalardan yapılan transplantasyonlardan sonra rejeksiyon vakaların % 50-90'mda görülür.
2. Enfeksiyon: Bakteriyel veya fırsatçı viral enfeksiyonlar (herpes, sitomegalovirus, Ebstein Barr, vd.).
3. Teknik komplikcısyonlar: Vasküler (kanama, arter ve ven trombozu, arter stenozu), üriner sistem (kaçak, akut tübüler nekroz, lenfsel)
4. Diğer: Hastalık nüksü (Örneğin: glomerülo-nefrit), kardio-vasküler (hipertansiyon, hiperlipi-demi, vd), uzun dönemde kanser gelişimi, cushin-goid görünüm, katarakt vd.
Prognoz: Böbrek transplantasyonu sonuçları merkezden merkeze değişmekle birlikte histokom-patibilite match'i tipi ile yakından ilişkilidir.
1. Living related donör transplantasyonu (akrabadan) en başarılısıdır.
a. Hasta sürvisi: 5 yıllık sürvi % 90-95 civarında.
b. Greft sürvisi çok iyi olup,
Çok iyi match (iki haplotip): 2 yıllık sürvi
% 85-95
Yarım match (tek haplotip): 2 yıllık sürvi %
70-85
2. Kadaverik donör transplantasyonu:
a. Hasta sürvisi: 5 yıllık sürvi % 75-85.
b. Greft sürvisi: Donör ile resipient arasındaki HLA uyumuna bağlıdır. 1 yıllık sürvi % 70-90 arasındadır.