Cerrahi Onkoloji İlkeleri ve Onkolojik Cerrahi
Son yıllarda değişik kanserlerin biyolojik davranışı konusunda yeni gelişmelerin elde edilmesi, tarama ve erken tanı temelinde değişik klinik prezentasyonlarm ortaya çıkması ve kanser progresyo-nundaki kuramların değişmesi kanserli hastanın tedavi ilkelerini etkilemiştir. Tümör fizyopatolojisi-ne yönelik temel bilgilerdeki sürekli ve hızlı değişim cerrahi onkoloğu tedavi yönteminin seçiminde baskı altına almaktadır. Primer tümörün doğası ve hastaya getirdiği risk ile cerrahi işlemin uzanımı / boyutu arasında bir dengeye gereksinim olduğu öteden beri iyi bilinmektedir.
Geçmişte cerrahlar kanserin tüm olası yayılım alanlarını içine alan bir rezeksiyon boyutu düşünmüşler ve uygulamışlardır. Hasta izlem çalışmaları büyük oranda göstermiştir ki radikal ve ultraradi-kal işlemler daha iyi bir sağkalım ve azalan lokal rekürrens ile sonuçlanmamıştır. İlgi zaman içinde diğer onkolojik tedavi biçimlerine kaymıştır, birçok kanser için adjuvan tedavinin eklenmesi hastalıksız sağkalımı ve genel sağkalımı düzeltmiştir. Bazı olgularda kombine tedavi rezeksiyonun sınırlarını küçülterek fonksiyonun ve estetiğin korunmasını sağlamıştır. Başka hastalarda ise neoadjuvan (pre-operatif) tedaviler anrezektabl tümörlerin rezeke edilebilir duruma gelmesini mümkün kılmıştır. O halde, çoğu kanser için multimodal tedavi standart bir yaklaşım olarak ele alınmalıdır. Onkoloji alanındaki bu eğilimlerin sonucu olarak genel cerrah hastasına en iyiyi verebilmek için bu tedavilerin yararlarını ve komplikasyonlarmı bilmek zorundadır.
Cerrahi onkolojideki temel ilkelerin dört alanda yoğunlaştığını görmekteyiz: 1) Tümör eksizyonu, 2) Bölgesel lenf nodlarmın çıkarılması, 3) Lokal ya da bölgesel rekürrensin tedavisi ve 4) Uzak metastazların mümkünse cerrahi olarak rezeksiyonu.
Onkoloji Cerrahisi
Kanserin ilerlemesi konusunda temel olarak iki teori mevcuttur. İlki primer kanserin önce bölgesel lenf nodlarına ve sonra sistemik dolaşıma geçerek sırayla yayılım gösterdiğini iddia eder. Bu yalın teori nodal metastazı olan hastaların olmayanlara göre neden daha az yaşadıklarını açıklamıştır ve kansere yönelik radikal yaklaşımların bilimsel köklerini teşkil eder. Ancak, bu oldukça ınorbid olabilen girişimler beklenildiği kadar sağkalım avantajıyla sonuçlanmamıştır. Lokal agresif cerrahiye ve negatif lenf nod varlığına rağmen sistemik yayımların ortaya çıkışı da bu teorinin geçerliliğini sarsmıştır. Son yirmi yıl içerisinde alternatif teori ön plana çıkarılmıştır: Lokal tedavi lokal hastalığı tedavi etmekte ve metastatik hastalık üzerine hiçbir etki gösterememektedir. Bir başka deyişle kanser tanı veya lokal tedavi öncesi sıklıkla dissemine durumdadır. Bu teori kansere yönelik adjuvan tedavinin temel düşüncesini oluşturmaktadır.
Ancak zaman içerisinde anlaşılmıştır ki kanserin ilerleyişini her iki teori de tam olarak açıklaya-mamaktadır. Metastatik süreç, çok karmaşık biyolojik ilişkilerin yaşandığı birçok basamaktan oluşur ve bu basamakları atlayabilen hücreleri içerir. Metastatik zincirin her halkasının aydınlatıldığı söylenemez fakat genel olarak metastatik klon primer tümörden kopabilmeli, bir vasküler kök geliştire bilmeli, endotelyal yüzeylerden geçebilmeli, özgül dokularda tutunabilmek' ve bu dokularda çoğalabil-melidir. Bu özellikler için biyolojik ve genetik belirleyiciler aranmıştır, ancak şu ana kadar bir tümörün metastatik potansiyelini tayin edebilme gücü elde edilememiştir. Tümör metastazının daha iyi anlaşılmasıyla onkolog hangi hastaların lokal ve yaygın re-kürrensler açısından artmış risk taşıdığını ve agresif multimodal tedaviden yarar göreceğini belirleyebilecektir.
Cerrahi tüm diğer tedavi yöntemlerine göre daha çok kanseri iyileştirmektedir. Cerrahi teknikteki gelişmeler iyileşme oranlarını arttırmış ve daha iyi fonksiyonel ve kozmetik sonuçlar elde edilmiştir. Tanı, evreleme ve tedavi aşamalarında cerrah merkezi bir rol oynadığı için diğer uzmanların kapasitelerinden haberdar olmalı ve kanser tedavisindeki cerrahi ya da cerrahi olmayan tedavi yöntemlerinin sonuçlarını sağlıklı değerlendirebilmelidir.
Kansere yönelik geniş toplum taramaları genel olarak verimsizdir. Her test için olduğu gibi yanlış pozitif test sonucu elde edilen çok sayıda hasta mevcuttur, pahalı ve üretken olmayan bir çalışmayı gerektirir. Hastalık gelişimi için yüksek risk içeren bir popülasyon olmadıkça tarama programlarının etkinliği tartışmalıdır. Hatta yüksek risk gruplarında bile tarama tedavinin sonucunu etkileye-memektedir. ABD ve Kanada'da yürütülen çok geniş katılımlı programlarda kolorektal kanseri erken dönemde saptamak amacıyla yapılan dışkıda gizli kan taramasının etkinliğinin düşük olduğu gösterilmiştir.
Gerçekten, saptanmış kolorektal kanserli olguların yaklaşık yarısında dışkıda gizli kana rastlanmaz. Balgam sitolojisinin taranması ya da periyodik akciğer grafilerinin muayenesi sigara içen nüfusta dahi yararlı olamamıştır. Mammografi tedavi edilebilen erken meme kanserli olguların sayısını belirgin olarak arttırmış ancak tüm sağkalımın olumlu yönde değiştiği açık olarak gösterilememiştir. Genetik veya familyal predispozisyonu olan hastalar tarama için daha uygun adaydırlar. "Kanser ailesi sendrom-lu" hastalar çok yakından izlenmelidir çünkü bu hastalar kanser gelişimi için artmış riske sahiptirler. Kanser aile sendromunun mutlak tanımı yoktur fakat bu aileler senkron ve metakron olabilen çoğul kanser gelişimi gösterirler, sporadik kanserlere göre daha erken ortaya çıkarlar ve penetransı tam olmasa da otozomal dominant kalıtım içerirler. Bu hastalarda ısrarlı bir kuşkuculuk daha erken tanı konmasını sağlayabilir ve daha uzun bir sağkalım elde edilebilir.
Familyal meme kanserleri tüm olguların yaklaşık % 10-30' unu oluşturur. Erken gelişirler ve sıklıkla bilateraldirler. Anne ve kızkardeşinde premenapo-zal dönemde meme kanseri gelişmiş bir bayanın yaşam boyu meme kanserine yakalanma riski % 50' ye yaklaşmaktadır. Evreye göre birebir eşleştirildiğin-de familyal meme kanserinde sağkalım sporadik olana göre daha iyidir ( Beş yıllık sağkalım sırasıyla % 67' ye karşın % 45'tir).
Benzer olarak, familyal kolon kanserleri kolorektal kanserlerin yaklaşık % 10-30' unu oluşturur. Po-lipozis sendromları kolon kanserlerinin sadece % V inden sorumludur. Nonpolipozis kolon kanser sendromları daha sık görülmesine karşın iyi tanım-lanmamıştır. Bu kanserler genç hastalarda oluşmakta, çoğu kez çok sayıda gelişmek te ve sağ kolon-çe-kumda yerleşmekte ve sporadik olgulara göre daha iyi bir prognoz göstermektedir. Bu hasta nüfusunu taramanın etkinliğini ortaya koyarı uzun süreli iz-lem sonuçlarına henüz ulaşılamamıştır. Japonya ve Çin' de yüksek risk gruplarının taranması ile özofa-gus ve mide kanseri mortalittsi azaltılabilmiştir. ABD' de serviksten smear (yayma) alınması ile yapılan tarama programı serviks kanserindeki mortalite-yi belirgin olarak azaltmıştır. Prostat kanserinin erken tanısı için transrektal ultrasonografi ve prostat spesifik antijen düzey tayininin rolü halen araştırılmaktadır.