Sıvı Elektrolit Replasman Tedavisi, Replasman Nedir
Cerrahi servislerinde ve yoğun bakım ünitelerinde sıvı ve elektrolit replasman tedavisinin çok iyi bilinmesi gereklidir. Bunun gerçekleşmesi için hastanın sıvı ve elektrolit durumu değerlendirilir, eksiklikler ve fazlalıklar belirlenir, hastadaki klinik belirtiler ve labroratuvar bulgularına göre gerekirse hasta monitöre edilir. Bu değerlendirmenin yapılabilmesi için hastanın aldığı ve çıkardığı sıvı dengesi yakından izlenmelidir. Farkedilebilir ve farkedile-meyen kayıplar hesaplanıp total miktara eklenir. Ameliyat olmak için cerrahi servislerine yatan hastaların ameliyat öncesi sıvı ve elektrolit durumunun değerlendirmesi yapılır, eksikler yerine konulur. Bu yapılmadığı zaman ameliyat anındaki sıvı tedavisi daha zordur ve başarı şansı azalıp, komplikasyon oranlan da artar. Ameliyat sonrası replasman tedavisi de hastanın gereksinimlerinin karşılanması ve kayıpların yerine konulması esaslarına uygun olarak devam ettirilir.
Ameliyat öncesi sıvı-elektrolit tedavisi: Bu konuda kesin kurallar söz konusu değildir. Hastanın içinde bulunduğu durum ve yandaş hastalıkları değerlendirilerek yapılacak yaklaşım en uygun olanıdır. Cerrahi hastalarda sıklıkla karşılaşılan ve önemli olan ekstrasellüler sıvı volüm değişiklikleridir. Cerrahi hastalardaki bu volüm değişiklikleri ya dışarı kayıplar şeklinde yada vücut sıvı dağılımındaki dengesizlik şeklindedir. Vücut dışına olan kayıplar genellikle GİS kaynaklıdır. Barsak hazırlığı amacıyla kullanılan lavmanlar da ekstrasellüler sıvı kaybına neden olur. Vücut sıvı dağılım dengesizliği ile kastedilen ise üçüncü alana olan kayıplardır. Ciddi asitlerde, yanıklarda, ezilme yaralanmalarında ve özellikle peritonitlerde üçüncü alana olan kayıplar önemli miktarlardadır. Bu kayıpların fonksiyonel olan ekstrasellüler bölmeye dönmeleri ve dengenin sağlanması uzun zaman alır ve bu süreçte nonfonk-siyonel olarak kalırlar. Bu nedenle bu tip hastalarda ameliyat öncesi dönemde defisitlerin hesaplanması ve yerine konulması gerekir. Hafif kayıplarda total vücut ağırlığının %4 kadarı kaybedilirken, orta derecede kayıplarda bu oran %6-8, ciddi kayıplarda ise %10 civarındadır.
Volüm defisiti belirlendikten sonra hemen sıvı açığının kapatılması için dengeli izotonik solüsyonlar hastaya verilir. Açığı tam olarak belirleyecek bir formül yoktur. Bu nedenle yapılan tedavinin etkinliği klinik gözlemlere dayanılarak yapılır. Bu anlamda kullanılabilecek parametreler; kan basıncı (>90/60 mmHg), nabız hızı (<100/dak), saatlik idrar miktarıdır (30-50 mL/saat). Bir ünite eritrosit süspansiyonu hemotokriti %3 kadar artırır.
Ameliyat anıda sıvı-elektrolit tedavisi: Ameliyat öncesi dönemde ekstrasellüler sıvı açığının yerine konulmaması durumunda anestezi indüksiyonu anında hipotansiyon ortaya çıkar. Ameliyat esnasında ortaya çıkan kan kaybına ek olarak, özellikle büyük ameliyatlarda ekstrasellüler sıvı kaybı da olur. Burada olan kayıplar vücut dışına değildir ve üçüncü alana olan yani nonfonksiyone kayıplardır. Bu kayıpları hesaplamak için de bir formül yoktur ancak klinik olarak yararlı bazı yol gösterici bilgiler mevcuttur. (1) Kan kaybı kanla karşılanmalıdır. (2) Ekstrasellüler sıvı replasmanı ameliyatla beraber başlamalı ve ameliyat boyunca devam etmelidir. (3) Ameliyat süresince, dengeli elektrolit solüsyonları 500-1000 mL/saat olacak şekilde verilmelidir. Dört saatlik veya daha uzun ameliyatlarda bu miktar 2000-3000 mL'e kadar çıkabilir.
Ameliyat sonrası sıvı-elektrolit tedavisi: Bu dönemde sıvı ve elektrolit ayarlaması yapılırken ameliyat sırasında verilen sıvı miktarı ve cinsi bilinmelidir. Ameliyat sonrası erken dönemde ekstrasellüler sıvı kayıpları ameliyat travmasına bağlı devam eden kayıplardır. Ameliyat sonrası erken dönemde taşi-kardi ve hipotansiyon acil müdahaleyi gerektiren durumlardır. Bu dönemde kan basıncı 90/60 mmHg'nın altına düşmemeli, nabız sayısı 120/daki-kanın üzerine çıkmamalı ve saatlik idrar miktarı 30-50 mL/saat olarak devam ettirilmelidir. İlk 24 saatlik sürede potasyum tedavisi gereksizdir. Potasyum idame tedavisi 24 saat sonra ve saatlik idrar miktarı 30 mL/saat altında olmayan hastalarda uygulanır.
Ameliyat sonrası birinci günden itibaren sıvı ve elektrolitler günlük gereksinim yanında farkedilebilir ve farkedilmeyen kayıplar da eklenerek hastaya Farkedilmeyen kayıplar genellikle sabittir ve 600 mL/gün civarındadır. Hipermetabolik durumlarda, hiperventilasyonda ve ateş ile bu farkedilmeyen kayıplar 1500 mL/gün kadar yükselebilir. Bu kayıplar %5 dekstroz sudaki solüsyonu ile karşılanır. Katabo-lizma sonucu ortaya çıkan son ürünlerin atılabilmesi için gerekli idrarın sağlanabilmesi amacıyla 1000 mL %5 dekstroz sudaki solüsyonu gerekir. İdrar ile olan kayıpların birebir karşılanması gerekmez.
Ölçülebilecek miktarda kayıplar olarak tanımlanan farkedilebilir kayıplar genellikle gastrointestinal sistem kayıplarıdır. Bu kayıplar izotonik oldukları için dengeli izotonik solüsyonlarla karşılanmalıdır.
Ateşli hastalar dışında terleme ile olan kayıplar önemsenmez. Ateşin derecesi ile doğru orantılı olarak artmasına rağmen, terle olan kayıplar nadiren 250 mL/gün düzeyine kadar çıkar.