Solunum Komplikasyonları
Göğüs ve karın ameliyatlarından sonra görülen komplikasyonların en sık rastlananı solunum sistemine ait olanlardır. Ameliyat sonrası ölümlerin % 5-30'undan sorumludur. Pelvis ve diğer alt karın ameliyatlarından sonra solunum komplikasyonu oranı düşüktür. Kronik bronşit, amfizem, astım, sigara, yaşlılık, şişmanlık ve kalp hastalıkları gibi faktörler riski artırır.
Uyandırma döneminde yetersiz solunum: Anesteziden uyandırma döneminde yetersiz solunum ve gaz alışverişinin azalmasına yol açan çeşitli faktörler bulunmaktadır. Anestezik maddelerin etkisinin uzaması sonucu solunum merkezinin deprese olması, PaCC^'nin artmasına ve PaC^'nin düşmesine neden olur. Sigaranın ameliyattan önce bırakılması, derin solunum egzersizleri (Triflo), bronş genişleticileri ve antibiyotik verilmesi, ödem ve kalp yetersizliğinin tedavisi gibi preoperatif hazırlıklar postop dönemde solunum komplikasyon-larınm azalmasında önemlidir. Üst karın ameliyatlarında keşi ağrısına bağlı yüzeyel solunumu önlemek için sistemik analjezik veya keşi yerine lokal anestezik uygulaması çok etkili olur.
Atelektazi: En sık görülen solunum komplikasyonudur. Ameliyat sonrası ilk 48 saatte görülen ateşin %90 sebebidir. Karın ve toraks ameliyatı geçirenlerde, yaşlı, şişman, sigara içen ve solunum hastalığı olan hastalarda daha sık görülür. Yüzeyel solunum, anestezinin silier kirpiksi hareketleri yavaşlatması, diyafragma hareketlerinin yetersizliği, üst karın ve toraks ameliyatlarında ağrının solunum ve öksürmeyi kısıtlaması bronş ve bronşiyol-lerdeki sekresyonun anlamamasına yol açar ve 1 mm'den küçük bronşioller kapanır. Bu durum akciğerin bir bölümünün kollabe olmasına yol açar. Kollabe olmuş akciğer segmentlerinde kan dolaşımı santiar yolu ile olduğundan kanın oksijenlen-mesi azalır. Kan oksijen seviyesi düşer (PaC>2 70 mmHg'nın altına). Hipoksiye bağlı taşipne nedeniyle PaCC"2 normal bulunur. Atelektazik segment-te infeksiyona eğilim artar.
Atelektazinin ilk belirtisi ateş, taşipne ve taşi-kardidir. Fizik muayenede diyafragmada yükselme, akciğer kaidelerinde yaş railer, solunum seslerinde azalma görülür. Akciğerin bir lobunda atelektazi olmuş ise o taraftaki sesler kaybolur.
Erken mobilizasyon, öksürtme, yatakta pozisyon değiştirme, derin solunum egzersizleri (Triflo) gibi basit tedbirlerle atelektezi gelişmesi önlenebilir. Sırta kuvvetli perküsyon, öksürtme ve nazotra-keal aspirasyonla hava yolu açılarak tedavisi sağlanır. Müküs çözücü ve ekspektoran ilaçlar verilir. Postüral drenaj uygulanır. Bronkodilatatör ve mu-kolitik ilaçların inhalasyon yoluyla verilmesi ve solunum havasının nemlendirilmesi çok etkili olmaktadır. Büyük bir bronşun atelektazisi intrabronşiyal endoskopik aspirasyonla tedavi edilir.
Akciğer aspirasyonu: Erken ameliyat sonrası reflekslerin henüz tam olarak dönmediği uyanma döneminde kusmuk, kan, cerahat veya sekresyon-larm solunum yollarına aspire edilmesi ile gelişir. Kafa travmalı hastalar, hamileler ve karın içi basıncın arttığı ve mide motilitesinin azaldığı hastalar ve barsak tıkanması olanlarda aspirasyon riski fazladır. Aspirasyon sonucu hastaların %50'sinde pnö-moni gelişir ve mortalitesi yüksektir.
Aspirasyona bağlı hasarın derecesi aspire edilen sıvının miktarı, pH'sı ve sıklığına bağlıdır. Eğer aspire edilen sıvının pH'sı 2.5'un altında ise kimyasal pnömoni gelişir. Klinik olarak taşipne, yaş railer ve hipoksi başlar. Siyanoz, nefes darlığı ve apne izlenir. Akciğer grafisinde lokal hasar ve infiltrasyon tesbit edilir.
Aspirasyondan korunmak için hastaların elektif ameliyatlardan 12 saat önceden aç bırakılması, mide obstrüksiyonu veya ileus nedeniyle ameliyat edilecek kişilerin ameliyattan önce nasogastrik sonda ile midelerinin boşaltılması, ameliyat öncesi tek doz H2 reseptör antagonistlerinin verilmesi gibi tedbirlerle profilaksi sağlanabilir. Aspire edilen materyel, endotrakeal tüpten veya brokoskop yardımı ile geri emilir. Bronşların serum fizyolojikle ir-rigasyonu sağlanır. Bronkodilatör ilaçlar verilir. Akciğer ödemini önlemek için kortikosteroidler (Hidrokortizon 30 mg/kg/gün) verilir. Pozitif basınçlı solunum uygulanır. Profilaktik antibiyotik verilir.
Pnömoni: Postoperatif ölümlerin en sık nedenidir. İntraperitoneal enfeksiyonu olan ve uzun süreli ventilasyon desteği gereken hastalarda risk yüksektir. Atelektazi, aspirasyon, orofaringeal kirlenme ve sekresyon önemli predispozan faktördür. Ameliyat sonrası erken dönemde öksürük refleksi bronşları yeterince temizleyemez. Ayrıca endotrakeal entübasyon mukosiliyer sisteme zarar verir. Alveolar makrofajlarm fonksiyon yeteneği, akciğer ödemi, oksijen verilmesi ve kortikosteroid ilaçlar gibi faktörlerin etkisiyle bozulur ve antibakteriyel savunmayı zayıflatır. Postoperatif pnömoninin yarıdan fazlasına gram negatif bakteriler sebep olur. Bunların kaynağı orofaringeal sekresyondur. Pse-udomonas aeroginosa ve klebsiella gibi solunum makinalarına yerleşen bakteriler inhalasyon yoluyla akciğerlere ulaşarak enfeksiyonlara yol açabilir.
Klinikte yüksek ateş, taşipne, trakeobronşiyal sekresyonun artması izlenir ve tedavi edilmediği zaman sepsis bulguları eklenir. Solunum seslerinin dinlenmesinde yaş railer, ve solunum seslerinin azalması tesbit edilir. Akciğer grafisinde yaygın veya lober enfiltrasyon alanları görülür.
Pnömoniden korunmak için orofaringeal sek-resyonlarm temizlenmesi, hava yolunun açık tutulması, aspirasvonun önlenmesi, derin solunum yaptırılması, hastanın öksürtülmesi ve solunum egzer-zisi yaptırılması gerekir.
Akciğer ödemi: Pulmoner kapiller hidrostatik basıncı, plazma onkotik basıncından fazla olursa sıvı alveollerin içine dolmaya başlar ve akciğer ödemi oluşur. Ameliyat sonrası dönemde akciğer ödemi, yaşlı hastalarda ve çocuklarda sıvı yüklenmesi, yaşlılarda myokard enfarktüsüne sekonder myo-kard yetmezliği, sol kalp yetmezliği, sepsis, karaciğer yetmezliği gibi nedenler sonucu oluşur. İlerleyen dispne, taşipne, hava açlığı gibi semptomlar izlenir. Dinlemekle akciğer kaidelerinde yaş railer duyulur. Boyun venleri belirgin hale gelir. Santral venöz basınç 20 cm H2O'dan yüksek bulunur. Akciğer grafisinde yaygın konjesyon saptanır.
Yaşlı ve kalp hastası olanlarda hipoksiye engel olma, aşırı sıvı yüklemeden kaçınma, sıvı verilirken santral venöz basıncın kontrol edilmesi gibi tedbirler olayı önler. Tedavi için sıvı kısıtlanır, fu-rosemid gibi diüretikler verilir. Düşük doz dopa-min (2-5 mikrogr/kg/gün) İV perfüze edilir. Kalp yetmezliği saptanırsa dijitalize edilir. Bu tedavilere cevap gecikirse pozitif basınçlı ventilasyon uygulanır.
Akciğer embolisi ve enfarktüsü: Ameliyat sonrası dönemde ekstremitelerde oluşan, subklinik seyreden veya semptomları olan derin ven trombo-zu sonucu bir trombüsün veya uzun kemik kırıkları sonucu yağ embolilerinin pulmoner arter veya dallarınından birini tıkaması sonucu akciğerde enfarktüs oluşur. Genellikle ameliyat sonrası 7.-10. günlerde görülür. Taşipne, taşikardi, hemoptizi ve yan ağrısı gibi klinik belirtiler verir. Bazen sadece taşipne ve anksiyete izlenir. Akciğer grafisinde akciğer parankiminde üçgen tarzında yoğunluk artışı görülür. Tanı, akciğer sintigrafisi veya akciğer anjiografisi ile konur. Pulmoner arterin büyük dallarının birinde emboli, hastanın birden kaybedilmesine neden olur.
Tedaviye antikoagülan ajanlar ile başlanır. He-parin günde 20.000 Ü verilir. Profilaktik antibiyotik verilir. Nazal oksijen uygulanır veya gerekirse endotrakeal tüp yerleştirilerek solunuma yardım edilir. Pulmoner arterin büyük dallarından birinin tıkanmasında streptokinaz ve ürokinaz gibi fibrino-lifik ajanlarla embolusun eritilmesi denenebilir. Antikoagülan tedaviye rağmen emboli tekrarlamakta ise, hastanın hayatının tehdit edici durum varsa vena kava inferior içine şemsiye şeklinde filtre yerleştirilir veya vena kava inferior bağlanabilir.
Adult respiratuar distres sendromu (ARDS):
Akut solunum yetmezliği, yağ embolisi, sepsis, yaygın pnömoni, akciğer kontüzyonu, mültipl transfüzyonlar, aşırı sıvı verilmesi, dissemine intra-vasküler koagülopati, aspirasyon pnömonisi, akut pankreatit ile veya bu faktörlerin kombinasyonu sonucu oluşur. Bu faktörlerin etkisi ile hipoventi-lasyon gelişir, oksijen perfüzyonu ve alveoler oksijen diffüzyonu bozulur. Akciğerdeki değişiklikler alveol duvarındaki kapillerlerden interstisyuma sıvı geçişi ile başlar. Interstisyel kapiller membranm daha fazla bozulması ile sıvı geçişine protein geçişi de eklenir. Akciğerde arterio-venöz fistüllerin sayısı artar. Akciğer ventilasyon hacmi ve fonksiyonel rezidüel hacim azalır. Solunan oksijen konsantrasyonunun artmasına duyarsız hipoksemi meydana çıkar. Alveoller sıvı ile dolar ve ilerleyici olarak kol-laps gelişir. Hastalarda taşipne, huzursuzluk, hipoksemi, konfüzyon ve ilerleyici dispne izlenir. Erken dönemde pozitif basınçlı ventilasyon yapılır. Sepsis, vd. gibi esas hastalığa yönelik tedavi yapılır.