Sürrenal Hastalıklar, Sürrenal Yetmezlik
Sürrenal bezleri bulundukları anatomik yerleşim nedeniyle zor bulunan, hastalıkları oluştuğunda kitle veya ağrı gibi belirtiler yerine sistemik belirtiler ile tanısı konulan organlardır. Bu nedenle, sürrenal bezlerinin cerrahinin ilgi alanına girmesi, ancak salgıladığı hormonların etkileri anlaşıldıktan sonra olmuştur. Gelişen radyolojik ve biyokimyasal yöntemler ile sürrenal hastalıkları tedavisinde daha fazla cerrahi girişim endikasyonu konmaktadır.
Sürrenal cerrahisi; 1889 yılında Thornton'nun hirsutizmi olan genç bir kızda bulunan büyük bir sürrenal kitlesini çıkarması ile başlamıştır. Harvey Cushing, Cesar Roux ve Mayo gibi cerrahinin öncü isimleri bu organın anatomisi, fizyolojisi, hastalıkları ve cerrahisi ile ilgili çalışmalar yapmışlardır.
Anatomi ve Sürrenal Adenom
Sürrenal bezler her iki böbreğin üst polünde ve medialde yer alırlar. Erişkinde 4-5 gr. ağırlığında, 3-5 cm. uzunluğunda ve yaklaşık 6 mm. kalınlığındadır. Nadir olarak üriner sistemin bazı bölgelerinde örneğin, testis, spermatik kordon veya retroperiton içinde ektopik odaklar halinde bulunabilir. Sürrenal bez korteks ve medulla adında iki farklı anatomik ve fizyolojik kısımdan oluşur. Korteks, mezodermal dokudan 4-6. haftalarda oluşmaya başlar. Doğumdan sonra böbreğin 4 katı büyüklüğündedir ve bir yıl içinde normal boyutlarina döner. Medülla ise; 7-8. haftalarda sempatik sinir sistemi ile beraber nöral kökten gelişir ve sürrenal bez ağırlığının % 10'nunu oluşturur. Sürrenal bezler fibröz bağ dokusundan oluşan bir kapsül ve perirenal yağ dokusu ile kaplıdır.
Sürrenal bezlerin üç arteri vardır: supra renal arter, inferior frenik arter ve direkt olarak aor-ta'dan alman dal. Sürrenal veni sağda çok kısa olup inferior vena kava'ya dökülür. Sol sürrenal veni uzundur ve renal vene dökülür.
Korteks tabakasında sinir lifleri yoktur. Medülla paraganglionik sempatik zincir tarafından inner-ve edilir. Histolojik olarak korteks tabakası üç bölümden oluşur). Ortada bulunan zona fasikülata en geniş kısmıdır. Medülla, kromaffin ve nöroblast hücrelerinden oluşmuş tek tabaka halindedir.
Fizyoloji ve Sürrenal Kitle
Sürrenal bezlerin iki tabakası birbirinden farklı fizyolojik özelliklere sahiptir. Korteks tabakası kor-tikosteroid, androgen ve az miktarda östrojen salgılar. İnsan organizmasındaki ana glukokortikoid olan kortizol, sürrenal korteksinde kolesterolden sentez edilir. Kortizol salmımı ön hi-pofiz hormonlarından olan ACTH'ın kontrolü altındadır. Kana verilen kortizol'ün % 90'ı proteine bağlı olarak taşınır, bu taşıyıcı proteine transkortin denir. Kanda serbest halde dolaşan % 5-10 kortizol fizyolojik olarak aktif olan kısmıdır. Kortizol'ün plazmada yarılanma ömrü 70-120 dakikadır. Karaciğerde sentez edilerek 17 ketosteroid veya 17 hid-roksi kortikosteroid halinde idrarla atılır.
Kortizolün salgılanması için ACTH'nın uyarılması gerekir. Kan volümündeki ani değişiklikler, doku hasarı, hipoglisemi, vücut ısı değişiklikleri ve hipoksi ACTH'nın uyarılmasına ve kortizol'ün salınmama neden olur. Sürrenallerden kortizol salmımı belli bir ritm ile olur, en fazla salınım sabaha karşı saat 4-6 arasında ve en az salınım gece 8-12 arasında olur. Kortikosteroidler tüm stres durumlarında aşırı miktarda salgılandıkları için "stress hormonları" olarak da adlandırılırlar. Etkileri en çok karbonhidrat, protein ve lipid metabolizmaları ile immün sistem ve kan volümünün düzenlenmesinde görülür.
Aldosteron, zona glomerulosa tabakasından salgılanan minerelokortikoid'tir. Plazmada serbest olarak dolaşır ve az miktarda proteine bağlanır. Sentez ve salmımı anjiotensin 11 ile plazmadaki sodyum ve potasyum düzeylerine bağlıdır. Aldosteron elektrolit dengesini ve damar içi kan hacmini, böbreklerdeki distal tübülüslere yaptığı etki ile düzenler. Plazmada yarılanma ömrü ortalama 20 dakikadır.
Korteks'den salgılanan üçüncü hormon grubu seks hormonlarıdır. Dehidroepıandesteronsülfat, androstenedion ve testesteron ile az miktarda östrojen salgılanır.
Sürrenal medullasından adrenalin, noradrenalin ve az miktarda dopamin salgılanır. Tüm kateko-laminler tyrosine adlı bir maddeden tyrosine hid-roksilaz yardımı ile dopa'ya çevrilir. Dopa L- ami-noasit dekarboksilaz ile dopamine dönüşür ve bu maddeden önce noradrenalin sonra da adrenalin yapılır. Katekolaminler sempatik sinir hücrelerinden ve medülladan salgılanır ve kromaffin hücrelerinde depo edilir. Katekolaminler iki yolla metabo-lize olurlar: a. Monoamino oksidaz (MAO) karaciğer, böbrek ve barsakta; b. Katekol-O- metil trans-ferase (COMT) karaciğer ve böbrekte bulunur. Ka-tekolaminlerin idrarda atılım ürünleri vanil man-delik asit (VMA), normetanefrin, metanefrin ve metoksihidroksifenilglikol'dür.
Görüntüleme Yöntemleri ve Sağ Sürrenal
Sürrenal bezlerin görüntülenmesi bilgisayarlı tomografi (BT) ve magnetik rezonans (MR) tetkiklerinin kullanılmaya başlanması ile kolaylaşmıştır. Düz karın grafisi ile, sadece yeni doğanda neonatal kanama veya neoblastomaya bağlı kalsifikasyonlar ile sürrenal bezini tutan granülomatöz hastalık (tüberküloz, sarkoidoz) varlığında oluşmuş kalsifik odaklar görülebilir.
Ultrasonografi yardımıyla sürrenal kitleleri saptanabilir ve lezyonun solid veya kistik yapısı anlaşılır. Ancak etkinliği sınırlıdır. BT sürrenal hastalıkların tanısında en sık kullanılan yöntemdir . Başka bir nedenle çekilen batın tomografisinde sürrenal bezlerinde kitle saptanırsa, buna ad-renaloma veya "insidentaloma" denir. BT ile 1 cm. kadar küçük kitleler saptanabilir. Düşük dansiteli kitleler selim, 20 Hausfield'den yoğun olan kitleler ise habis olarak değerlendirilirler. Kitlenin büyüklüğü, ve etraf organlarla ilişkisi tomografi ile anlaşılır. Ancak feokromositomada, erken evre karsi-nom ve adenom ayırımı BT ile yapılamaz.
MR sürrenal kitlelerinin değerlendirilmesinde BT'den daha fazla bilgi verir. Kitlenin yapısı, özellikle etrafdaki damarlarla olan ilişkisi MR ile öğrenilir. Sürrenal kitlelerinde selim - habis ayırımı ile feokromositoma tanısı konulabilir. NP59 (I 131-6-beta iodometil 19 norkolesterol) ve MIBG (Meta-iodobenzilquanidine) sürrenal kitlelerin görüntülenmesinde kullanılan sintigratif yöntemlerdir.
Ultrasonografi veya BT yardımı ile sürrenal kitlelerine ince iğne aspirasyon biopsisi (IIAB) yapılabilir. Bu yöntem daha çok metastatik tümör şüphesi olan hastalarda ve kistik sürrenal kitlelerinde kullanılır. Feokromositoma şüphesi olan hastalarda ani hipertansiyon krizi olasılığı nedeniyle yapılması risklidir.