Yanık Bakımı ve Sıcak Su Yanık Tedavisi
Bu bölümde bakım gereksinimlerinin çeşitliliğini kolaylaştırmak amacı ile yanık bakımı üç dönemde ele alınacaktır.
Acil dönem (Canlandırcı dönem); ilk 72 saati içerir.
Akut dönem: İyileşme greft meydana gelene kadar geçen 72 saati içerir.
Rehabilitasyon dönemi-, greft sonrasıdır. Bakımın dönemler halinde işlenmesi hemşirelik gereksinimlerinin çeşitliliğini kolaylaştınr.
Acil Dönem
Çocuklarda toplam vücut yüzey alanının % 12'sini geçen yanık olduğunda şok görülür. Aynı bölge yanığında, çocuk hastalardaki fizyolojik sekeller erişkinlere göre çok daha ağırdır. Yanıklara bağlı mor-talite oranı çocuklarda erişkinlere göre anlamlı derecede fazla olduğundan, ağır yanığı olan çocukta ilk tanılama yapılırken canlandırma girişimleri konusunda erken karar verilmesi gerekir. Canlandırma aşamasındaki acil bakım beş temel alanı içerir. Bunlar; sıvı kaybını yerine koymak, pulmoner bakım, enfeksiyonu önlemek, fonksiyon-lann korunması, bilgi ve açıklamalarla hasta ve ailesinin anksiyetesi-ni azaltmak ve normale yakın kozmetik sonuç elde etmektir.
Yanık yarasının yüzde (%) olarak hesaplanması, geçmiş tıbbi kayıtları içine alan ayrıntılı bir hikaye; olası komplikasyonların önceden algılanması ve bakımın planlanmasında acil bakım ekibine yardımcı olur. Örneğin; kapalı bir alanda yanık oluşmuş, çocuk du
man inhale etmiş, aynı zamanda astım hikayesi de var ise bu durum olası solunum sorunlarına neden olur.
Yanık sonucu gelişen hematolojik kriz; eğer orak hücre hastalığı hikayesi de var ise ek olarak pıhtılaşma zorluklarını da ortaya çıkarır. Burada orak hücre hastalığı hematolojik krize pıhtılaşma güçlüğünü eklemiştir. Aynı zamanda herhangi bir ilaç veya yiyecek allerjisinin hikayeside ayrı bir önem taşır. Al-lerjik reaksiyon durumunda diğer komplikasyonların teşhis ve tedavisi zor olabilir. (yanık izi tedavisi)
Acil dönemde solunum komplikasyonlarının tanı ve tedavisi çok önemlidir. İlk muayenede yapılacak en önemli işlev hava yolunun açıklığını kontrol etmektir. Acil ve akut dönemler arasında temel bir ilişki vardır.
Akut respiratuvar distresin genel bulguları (hırıltı, dispne, solunum oranında artış, bronkospazmlar) yanıklı çocuklarda hızlı ve aşırı derecede gelişir. Aynı zamanda distresin geç bulguları da izlenmelidir.
Respiratuvar Sorunları Olan Bir Çocukta Acil Bakıra
1. Solunumun özelliğinde ve derinliğinde görülen değişikliklerin gözlenmesi,
2. Öksürmenin cesaretlendirilmesi, derin nefes alma ve atelektazi-yi önlemek için pozisyon değiştirilmesi,
3. Solunum egzersizlerinin yaptırılması,
4.Endotrakial tüpler veya trakeostomili hastaların bakımında aspirasyonun uygun yöntemlerle steril teknikle uygulanmasını içerir.
5. Acil dönemde karşımıza çıkabilecek önemli bir olay da "yanık şoku" dur. Başarılı acil bakım, yeterli canlandırmada beklenen cevap, sıvı tedavisine bağlıdır. (el yanık tedavisi)
Yeterli Canlandırmada Beklenen Bulgular
Akut mide dilatasyonunun yokluğu,
Santral Venöz Basınç (SVB)'ın 12 mmHg altına düşmesi,
100-140 /dak. normal yükseklikte nabız atım oranı,
20-50 ml/saat, idrar miktan,
Duyusal tepkiyi içerir.
Acil bakım ekibi bu bulguların varlığında çocuğun sıvı tedavisine yanıt verdiğini anlar. Yetersiz sıvı tedavisinde beklenen kompli-kasyonlar artar.
Yanıklı çocukta başlangıçtaki sıvı ve elektrolit desteği çok önemlidir. Birinci öncelik dolaşımdaki kan volümünün yerine intravanöz sıvı verilerek idame sıvı ve elektrolit gereksiniminin karşılanması olup, devam etmekte olan yanık kayıplannın yerine konması da amaçlanır. Canlandırma ve devam eden kayıplar için gereken sıvı miktarı 4 ml/kg/% yanan vücut yüzey alanı olarak hesaplanır. Bu sıvı kapiller sızıntı ile ilişkili "üçüncü aralık" kayıplarını yerine koymak için düzenlenir. Birinci gün laktatlı Ringer solüsyonu infüzyo-nu yapılmalıdır; idrar debisi >1 ml/kg/st olmalıdır. Hesaplanan yanık gereksiniminin yarısı hastaneye yattıktan sonra ilk 8 saat boyunca verilir, kalan sıvı gereksinimi sonraki 16 saate bölünür. İkinci 24 saat boyunca, bu tedavinin yerini içinde %25 normal şalin ve %5 albümin bulunan (0.5 ml/kg/% yanık alanı; 6-8 saatte) dekstrozlu sıvı alır.
Aseptik teknik ve dikkatli bir bakımla hasta enfeksiyonlardan korunur. İlk yanık döneminin hemen sonrasında (3-4 hafta) doku nakline kadar (büyük yanıklı hastalarda % 15-20) özel izolasyon teknikleri kullanılır. Özel yanık bakım ünitelerinde bakım verilmelidir. (hafif yanık tedavisi)
Yanık yarasındaki enfeksiyon kontrolü yarayı temizleme ile başlar. Yüzeye bulaşanlan kaldırmak için povidon iyod içeren bir solüsyon kullanılarak yanmamış alanlara kadar tüm yanıklar steril tekniklerle temizlenir. Kabarcıklara dokunulmaz, patlatılmaz ve esneterek buruşturulmaz. Yabancı maddeleri çıkarttıktan hemen sonra seçilen tedavi şekli ile birlikte belirlenen bakım gereksiz kontami-nasyonu önler. Yanık yaralarında enfeksiyonu önlemek için hekim tarafından önerilen tetanoz profılaksisi yapılır. İlk haftada ortaya çıkabilen erken streptokokal enfeksiyon kontrolünü sağlayan (kısa süreli proflaktik penisilin gibi) ilaçlar kullanılabilir.
Fonksiyonların korunması bu dönemden rehabilitasyon dönemine kadar önemlidir. Uygun pozisyonlar verilir. Kolllar vücuttan 90° (doksan derece) dışarıda, bacaklar düz fleksiyonda ve ayaklarda 90°'lik açılarda ve dizlerden az bükülmüş düz pozisyonda olmalıdır.
Boyun yanığı olan hastalarda ise, baş hafif hiperekstansiyon-da tutulur. Yanık kulakları kapsıyorsa, basınç nekrozu oluşturan yastık ve diğer objelerin basıncı ortadan kaldırılır. Hasta sık sık çevrilir.
Yanık ekstremitelerin kaldırılması, ilerlemiş doku nekrozu ile sonuçlanan dolaşım bozukluğu ve artan ödemden dolayı doku kaybının daha fazla olmasını önler. Gözlerin enfeksiyondan korunmasını sağlamak için önlem alınmalıdır (serum fizyolojikle yıkama, an-tibiyotikli göz pomadı).
Ağn, bilinmeyen ve kalan korku izi (olayın şokuna bağlı) çocuğun düşüncesindeki en önemli özelliklerdir. Bu dönemde ailenin desteği çok önemlidir. Çocuğun yanında ailesinin olmasına olasılık dahilinde izin ve destek verilmelidir. Aile ölümden, şekil bozukluğundan veya çocuğun sakat kalmasından korkar ve kazaya neden olmaktan dolayı suçluluk duyarlar. Ailenin bakıma katkısı alınarak güven verilir (lazer yanık tedavisi)
Akut Dönem
Akut dönemde enfeksiyon kontrolü sürekli yapılmalıdır. Çocukta oluşan bir sorunda neyin yapılıp neyin yapılmayacağına doğru karar verilmelidir.
Çocuğun maksimal fiziksel ve psikolojik rehabilitasyonu için önemli görülen birçok girişime kesin izolasyon ciddi sınırlamalar getirir. Kesin izolasyon otoriteler arasında tartışma konusudur (modern tedavide gereksiz bulunuyor). Yerleşik deri florası ve gastroin-testinal flora yanıkta çok sık koloniler oluşturur. Bu nedenle hastada öncelikle belli bölgeler korunarak tam izolasyona gerek duyul-mayabilir.
Hem fiziksel hem de duygusal desteğe gereksinim duyan çocuk tedavi ve bakım girişimlerinin yanı sıra oyuna da gereksinim duyar. Çevreden gelecek travmalara karşı korunmalıdır.
Gelişen granülasyon dokusu ve skar, nekrotik dokunun yenilenmesinde enfeksiyon kontrolünün odak noktasıdır.
Temizleme işlemi sırasında oluşan ağn her gün hemşireyi ve çocuğu uğraştıran bir durumdur. Hidroterapi, topikal ajanların uygulanması, heterogreft, homogreft fiziksel ve duygusal ağrıyı uyarır, bu durumda hemşire empati yaparak sorunu çözmeye çalışır.
Akut fazın esas amacı; yaranın kapanmasının belirlenmesi, yaşayabilecek dokunun korunmasıyla, ölmüş dokunun temizlenmesidir. (yanık ve hemşirelik bakımı)
Egzersiz, fonksiyonu korumaya yönelik pozisyon vermek fizik tedavinin amacı olmalıdır.
Çocuğa ve ailesine sürekli güven verilerek basit açıklamalar yapılır. Uygulamalar zaman zaman tekrarlanarak açıklanır. Bu nedenle ekip üyeleri sabırlı olmalıdır.
Akut dönemde diğer bir sorun beslenmedir. Yanmış çocuğun metabolik gereksinimleri çok önemlidir ve oral yolla sağlanan kalori miktarı çoğu zaman bir çok nedenden dolayı yeterli olmayabilir;
Çocuk hastane yemeklerini yemeyebilir (reaksiyon, beğenmeme)
Mide dilatasyonu, paralitik ileus ve sepsisden dolayı oral yolla aldıklarını tolere edemeyebilir. Oral yolla aldığı yiyecekler cerrahi nedenlerle yasaklanmış olabilir.
Oral yolla yemeği sağlamak beceri gerektirir. Hemşire, dikkatli bir planlama ile diyetisyen ve anneye yüksek kalorili, protein içeren diyet için yol gösterebilir. Çocuğun sevdiği yiyecekleri evden getirmelerini sağlayabilir veya reddetme durumunda çevre düzenini değiştirerek yemeye cesaretlendirebilir. Gerekli kalori desteğini sağlamada jejunostomi ve nazogastrik besleme tüpleri kullanılır. Bu uygulamalar hiçbir zaman çocuğu cezalandırmak amacıyla kullanılmamalıdır. İntravenöz hiperaliminasyonla yanmış çocuğa ek kalori sağlanmasında yeni bir boyut getirilmiştir.
Çocuğun beslenme sorununun çözümünde aldığı - çıkardığı günlük kalori ve tartı takibi tam olarak yapılır. Bu izlemeyle beslenme açıkları öğrenilir. Buna göre cerrahi uygulamalar planlanır. En iyi beslenme seviyesinde yaranın postoperatif iyileşmesi sağlanır.
Akut dönem aynı zaman da komplikasyonlar dönemidir. Sürekli olarak hemşirenin değerlendirme yapması önemlidir. Hastalar elektrolit dengesizliği, akut renal bozukluk, tromboflebit, kurling ülseri, pnomoni, yara sepsisi gibi önemli komplikasyonlar açısından değerlendirilmelidir.
Diğer komplikasyonlar ise; alerjiler, astım gibi önceden varolan komplikasyonlar ve çocukluk hastalıkları, üriner sistem enfeksiyonları, kulak ve boğaz enfeksiyonlarını içerir. Bu dönemde komplikasyonlar sıklıkla ağırdır. Hemşirenin tanı ve değerlendirmesi beceri gerektirir. Sonuç olarak erken girişim iyileşmeyi sağlar.
Rehabilitasyon Dönemi
Spontan (ani) iyileşme ve greftleme sonucu gelişen yeni dokunun korunması ve enfeksiyondan koruma bu dönemde de devam eder.
Koruyucu elbise, ortopedik alet, özel cilt bakımı uygulamaları, böyle vakalarda enfeksiyon oluşumunu önlemede önemlidir. Devam eden fizik tedavi ile minimum deformiteler giderilmeye çalışılır. Zamanla daha fazla cerrahi uygulamalar gerekebilir. Kozmetik cerrahi eliminasyon veya deformitelerin önlenmesi için genellikle yanıktan sonra 18 ay ya da birkaç yıl beklemek gerekir.
Bu dönemde psikolojik destek çok önemlidir. Aileler ve çocuklarda fonksiyon kaybı, şekil bozukluğu, çirkinliğin getirdiği duygusal bozukluk ve depresyon gelişebilir. Gerçekçi açıklamalarla güven verilmelidir. Sonuçlar iyi olmazsa hayal kırıklığına uğrayabilirler. Psikolojik destekle çocuk ve aile duyusal, fiziksel yönden toplumun fonksiyonel bir üyesi olacaktır.
Yanıklar çocuklarda %94 oranında ev kazaları olarak görülür. Özellikle okul öncesi dönemdeki çocukları evde yanmadan korumak önemlidir. Korunma; sigara ve yangın alarmı kullanılması, görülebilir çıkış yolları ve yangın söndürücülerin bulunması ve sıcak su ısısını 49°C altında tutmak gibi önlemlerle olasıdır. Tüm deriyi tutan tam yanık sıvı içinde 70°C'da bir saniye, 60°C'da beş saniye, 55°C'da otuz saniye, 53°C'da altmış saniye, 50°C'da beş dakika, 49°C'da on dakika sonra gelişir.
Aile bireylerine çocukların elektrikli aletlerle oynamalarının önlenmesi prizlerin kapalı olması, kaynar su, çay, süt gibi besinleri ya da ısı veren aletlerin çocukların ulaşamayacakları yerlerde bulundurulması ve evde yalnız bırakılmamalarının önemi açıklanır.
Sonuç olarak; yanıklı çocuğun acil bakımı; sürekli gözlem, tanılama, girişim ve yanık bakımını farklı dönemlerinin değerlendirilmesi ile korumaya yönelik aile eğitimini içerir.