Böbrek Hastalıkları ve Hemşirelik Bakımı
Tanı Testleri
Böbrek hastalıklarının tanısı için önce, hastanın yakınmaları ve genel durumu değerlendirilir.
Sistemlere ilişkin belirti ve bulgular, fizik muayene sonuçları değerlendirilir.
İdrar Bulgu ve Belirtileri
İdrar muayenesi klinikte en temel inceleme ölçütlerinden biridir. Bu nedenle hem ürinasyon (diürez-idrar etme) hem de idrarın özellikleri incelenir.
İdrar miktarı: Günlük idrar miktarı erişkin bir erkekte ortalama 1500 mi., kadında 1000 mi. olarak kabul edilir. Bu miktar alınan sıvı, ortamın iklim koşulları, solunum ve deri yoluyla sıvı kayıpları, patolojik olarak kusma ve ishal, aşırı terleme gibi faktörlerle değişebilir.
İdrarın görünümü: idrar normalde berrak görünmelidir. Üriner sistem enfeksiyonlarında ve kristalüride idrarın görünümü bulanıkladır.
İdrarın rengi: Böbrek ve bağırsakta fenil alaninden ürokromojen yapılır. Bunun oksidasyonu ile böbrekte ürokrom oluşur. Ürokrom (300-5004 mg/L) idrara açık sarı rengini verir. Protein yıkımı artınca ürokromojen oluşumu artar. İdrarın rengi koyulaşır. Poliüri halinde idrarın fazla dilüe olması (sulanması) nedeniyle renk açık, oligüri halinde ise renk daha koyu olur.
İdrar dansitesi: Normalde 1015-1025 arasındadır. İdrar miktarı artınca dansite düşer, miktar azalınca dansite yükselir.
İdrarın reaksiyonu: pH 5.8-6.4 arasında ve asittir.
İdrarın kokusu: İdrar hafif amonyak kokusundadır.
İdrarın Mikroskopik Muayenesi
Lökosit: Normalde bir mikroskopik alanda idrarda lökosit erkekte 1-2 tane, kadında ise üretra vajene yakın olduğu için 3-4 tane görülür.
Eritrosit: Normalde idrarda eritrosit görülmez, ancak 0-3 kadar normal kabul edilir. Ancak kadınlarda, menstrüasyon zamanında çok az görülebilir.
Epitel: Her mikroskopik alanda 1-2 tane görülür.
Silendir: Normal idrarda silendir görülmez.
Kristal: Beklemiş idrarda ürat kristali görülebilir.
İdrar Sedimenti: Örnek alınacak idrar önce karıştırılır ve sonra bir
tüpe konulan 10-15 mi. idrar, 2000 turda 3-5 dakika santrifüje edilir.
Tüpün dibindeki çökelti kalacak şekilde içindeki idrar dökülür. Çö
keltiden 1 damla-lam-lamel arasında incelenir.
Normal idrar sedimentinde her mikroskopik alanda üretra, mesane,
kadında vajina epitel hücreleri, deskuame olmuş tek tük pelvis ve
üreter hücresi, 1-2 eritrosit ve 3-4 lökosit bulunabilir.
Patalojik İdrar Sedimenti Bulguları
Bol epitel: İltihabı dejeneratif ve tümöral renal hastalıklarda.
Bol eritrosit (hematüri): Taş, tümör, tbc, prostatit, piyelonefrit ve glömerulonefritte.
Bol lökosit (piyuri): İdrar yolları ve böbrek enfeksiyonunda.
Silendirüri: Silendir koagüle olmuş protein, kümelenmiş hücreler ve hücre artıklarından oluşur. İdrarda bulunması patalojiktir.
Bakteriüri: Taze idrar sedimentinde bakteri bulunmasıdır. İdrar kültürü yapılır.
İdrar kültürü için steril tüpe hastanın idrarı alınır. Kültür için idrar örneği alınmadan önce olası bir bulaşmaya karşı hastanın perinesinin eksternal mea ve çevresinin bakteri ve salgılardan arındırılması gerekir. Bunun için hastaya antiseptik bir solüsyonla perine bakımı verilmelidir. Perine bakımından sonra ilk idrar dışarı atılır, sonraki idrar steril tüpe alınır. İdrar örneği yarım saat içinde laboratuvara gönderilmelidir. Örnek, en fazla 2 saat buzdolabında bekletilebilir.
Kristaller: Az miktarda kristal bulunması patalojik sayılmaz. Fazla ve devamlı görülmeleri, taş olasılığını akla getirir. Kalsiyum oksalat, ürik asit, kalsiyum karbonat kristalleri idrar sedimentinde bulunabilen kristallerdir.
Protein: Normalde idrarda protein bulunmaz. İdrarda protein olması patalojik bir durumu gösterir. İdrarda proteine Esbach yöntemi ile bakılır. Bu işlem için önce hastanın 24saatlik idrarı toplanır. 24 saatlik idrar toplamaya, genellikle sabah başlanır. Günün herhangi bir saatinde de idrar toplamaya başlanabilir. Hasta tuvalete gönderilerek başlama saati saptanır ve ertesi gün aynı saate kadar hastanın idrarı biriktirilir. Toplanan bu idrar bir yerde karıştırıldıktan sonra özel Esbach tüpüne "U"ya kadar konur. Ardından tüpe "R"ye kadar Esbach solüsyonu eklenir. Pratikte 10 g. piruvik asit 20 g. sitrik asitle birlikte 1000 mi. suda çözünürse Esbach solüsyonu elde edilir. Tüp karıştırılır, kapatılarak plasterlenir, üzerine hastanın adı soyadı, konulduğu tarih ve saat, okunacağı tarih ve saat, hastanın 24 saatlik total idrar volümü yazılır. Kapatılan tüp 24 saat sonra açılır. Dibindeki çökelti g. olarak okunur. Bu değer hastanın 1000 mi. idra-rındaki protein miktarıdır. Bu değer total idrar volümü ile birlikte hemşire gözlem kağıdına geçirilir. Hastanın günlük protein kaybını hesaplamak için ise okunan protein değeri total volümle çarpılıp 1000'e bölünür.
Poliüri: Günlük idrar miktarının 2500 ml'den fazla olması, Oligüri: Günlük idrar miktarının 400 ml'nin altında olması, Dizüri: Hastanın yanma ve ağrılı idrar yapması, Pollaküri: Sık idrar etme hali
İdrar Retansiyonu: Hastanın mesanesini tümüyle boşaltamaması (ya kısmen ya tamamen),
İdrar İnkontinansı: İdrarı tutamama-kaçırma hali. Hiç bir koşula bağlı olmaksızın hasta idrarını gece ve gündüz tutamaz-kaçırır. Nokturi : Gece idrara kalkma. Kadın ve erkek için gece idrar etmek için uyanıp kalkmak fizyolojik bir olay değildir. Hematüri: idrarın kanlı oiması (mikroskopik ya da makroskopik türde olabilir).
Böbrek Biyopsisi
Nefropatilerin histopatolojik tanısında, kesin ve en son başvurulacak böbrek biyopsisidir. Çoğunlukla sağ böbrek biyopsi için tercih edilir. Hastaya biyopsi yapılacağı ve özelliği hakkında gerekli bilgi verilip kabul ettiğine dair yazılı belge alınmalıdır. Biyopsiden önce morfin-atropin ya da uygun bir sedatif verilebilir. Daha sonra hasta procubitus (yüzü koyun) olmak üzere biyopsi yapılacak masaya, karnı 1 ya da 2 yastık veya kum torbasının üstüne gelecek şekilde yatar. Vertebral kolon 12'nci kostanın kenarı ve krista iliaka sırtta çizilerek işaretlenir, daha sonra röntgen filmi de ele alınarak biyopsi noktası film üzerinde ve oradan naklen cilt üzerinde saptanıp işaret edilir.
Bu bölgede gerekli şekilde cerrahi aseptik hazırlık yapıldıktan ve steril çamaşırlarla uygun şekilde kaplandıktan sonra steril şartlar içerisinde steril biyopsi takımı açılır. Uzunca bir iğne ile yerel anestezi yapılır (xylocaine). Ponksiyon biyopsi iğnesi ile böbrekten parça alınır.
Biyopsiyi izleyen 24 saatte hasta yatak istirahatinde ve kontrolde bulundurulmalı, tansiyonu ve nabzı ölçülmeli, karın ve lomber bölgeler sistematik olarak muayene edilmelidir.
Kan Muayeneleri
Böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek için, kanda bulunan bazı maddelerin miktarlarına bakılır.
Kan Üre Azotu (BUN-Blood-Urea-Nitrogen): BUN protein metabolizmasının artık ürünü olup, böbrekler yoluyla vücuttan atılır. Böb-reklerdeki her hangi bir patoloji, üre atılımını engelleyeceğinden BUN miktarı tanı için çok önemlidir. Normalde BUN 8-25 mg/100 ml.'dir.
Proteine Bağlı Olmayan Nitrojen (NPN-Total Non Protein Nitrogen): 25-35mgr./100ml.
Kreatinin: BUN gibi böbreklerden atılır, kas katabolik ürünüdür. Kandaki değeri normalde 0.7-1.5 mg/dl.'dir. Normalde BUN/Kreatinin oranı 20/1'dir. BUN düzeyi, bu oranın üzerine çıkarsa dehidratasyon, gastrointestinal sistem kanamasına ya da malnütrisyona işaret eder. Her ikisi birden yükselirse, hasta böbrek hastalığı ya da yetmezliği yönünden değerlendirilir. Ayrıca kanda total protein, elektrolitler ve ürik asit miktarına bakılır.
Röntgen Çalışmaları
İntravenöz Piyelografi (IVP): Hastaya intravenöz radyoopak madde verilerek böbreklerin, renal pelvisin, üreter ve mesanenin genel görünümü ve böbreklerin süzme durumu değerlendirilir. IVP yapılırken kullanılan radyoopak madde iyot içerdiği için, teste başlamadan önce hastanın iyota karşı allerjisi olup olmadığı araştırılır. Böbrekler periton arkasında (retroperitoneal) yer aldıklarından filmde gölge olmaması için bağırsakların boşaltılması ve içinde gaz bulunmaması gerekir. Hastaya testten bir gün önce, posası az gıdalar verilir. Akşamdan bağırsakların boşaltılması için laksatif verilir. Önce direkt batın filmi çekilir, sonra IV radyoopak madde verilir. Enjeksiyondan sonra 1., 5., 15., 20. ve 30. dakikalarda bazan daha uzun aralıklarla film çekilir. Daha sonra hastaya idrar yaptırılır ve mesanenin boşalmasını değerlendirmek için son bir film daha çekilir. IVP yapılacak hastaya, hemşire işlemden önce radyoopak madde damardan verilirken sıcaklık ve ağızda tuzlu tat hissedebileceğini anlatır.
Enjeksiyondan sonra anaflaktik şok, solunum distresi, şok ve kan basıncında düşüklük belirtileri yakından izlenir. Testten sonra hastaya normal diyet ve bol sıvı verilir. Retrograt
Piyelografi: Retrograt piyelografi, idrar yollarının üretral kateter aracılığıyla kontrast madde verilerek radyolojik olarak görüntülenmesi işlemidir.
İntravenöz piyelografi ile üriner yolun görünümünün yetersiz olduğu durumlarda, üreterleri ve mesaneyi radyolojik olarak değerlendirmek için retrograd piyelografi yapılır. Tümör, taş ve dıştan olan herhangi bir bası retrograt piyelografi ile görülebilir, işlem için; Üretral kateter sistoskopi aracılığı ile üreterlere sokulur. Radyoopak madde (Hypaque ya da Renografin) enjekte edilir ve filmler çekilir. Bu işlem yaklaşık bir saat kadar sürer.
Hastanın Hazırlanışı ve Bakımı
Hastaya işlem açıklanır. İşlemde sistoskopun, foley kateter gibi aynı şekilde mesaneye sokulacağı anlatılır. Hekim isteminde lavman varsa, hastanın bağırsakları boşaltılır ve sonuç kayıt edilir.
İşlem lokal anastezi altında yapılacaksa, sabah sıvı besinler verilebilir. İdrar stazını önlemek ve gerektiğinde idrar örneği almak için hastanın sıvı alması sağlanır.
İşlem genel anestezi altında yapılacaksa, hasta gece yarısından sonra ağızdan hiç bir şey almamalıdır. Gerekirse intravenöz sıvı verilebilir.
İşlem sonrasında hastanın tek başına kalkmasına ya da yürümesine izin verilmez.
işlemden sonra en az 24 saat hastaya gereksinimlerini karşılamada yardım edilir.
İşlemden sonra idrarın rengi kontrol edilerek kaydedilir. Genellikle ilk günlerde idrar pembe renktedir. Açık kırmızı renkte olduğunda ve içinde pıhtılar varsa hekime bildirilir.
Hasta, işlemden sonra mesane kasılması ve idrar yaparken yanma hissedebilir. Bu durumda ılık banyo ya da analjezikler verilebilir. Yine fazla sıvı alması sağlanarak idrar yoğunluğu azaltılır.
Yaşam belirtileri kontrol edilerek kaydedilir. Taşıkardı, tansiyon ar-teriyelin ve ateşin yükselmesi gibi sepsis belirtileri yakından izlenir.