Doğum Takip ve Yardımı
Travayın İlk Evresinin Takibi
Travayın ilk evresinde takip ve yardım ile ilgili pek çok kitap yazılmıştır. İlgilenen okuyucular Friedman, Studd ve O' Driscoll ile Magher' in kitaplarına başvurabilirler. Doğumun başladığını düşünen gebe hastaneye geldiğinde hemen doğumhaneye yatırılması gerekmeyebilir. Travay (doğum eylemi) gittikçe artan sıklıkta ve şiddette uterus kontraksiyonları olarak tanımlansa da, gerçek travayı belirleyen tanı faktörü ser-vikal dilatasyonun başlaması ve gittikçe artmasıdır. Bu nedenle gebenin doğum servisine alınmasının gerekip gerekmediğine bu evrede karar verilir.
Gebe hastaneye yatırıldığında uterus kont-raksiyonlannın ne zaman başladığı, sıklığı, süresi ve şiddeti öğrenilir. Aynca nişan gelip gelmediği (kanlı ser-vikal mukus), yakınlarda vajinal kanama olup olmadığı ya da sularının gelip gelmediği ve diğer semptomlar araştırılır. Genel bir fizik muayene yapılır, hastanın nabzı, ateşi, kan basıncı kaydedilir. Travayın birinci evresinde bu vital bulgular saatlik aralarla takip edilir.
Karın muayenesi yapılarak uterusun büyüklüğü, fe-tusun prezentasyonu ve pozisyonu kaydedilir. Ser-viksin dilatasyonunu, kıvamını, silinmesini ve pozisyonunu (önde mi, arkada mı yoksa santralize mi olduğunu) belirlemek için vajinal muayene yapılır. Önde gelen kısmın spina iskiyadika' lara göre hangi seviyede olduğuna bakılır. Bunları takiben pelvisin genişliğini değerlendirmek için vajinal duvarlar muayene edilir, vajinal tuşe ile promontoryuma ulaşılıp ulaşılamadığı araştırılır. Fetusun sağlık durumu kar-diyotokogram ile değerlendirilir. Kar-diyotokogramda en az 15 sn süren ve dakikada 15 atımdan fazla artışın bulunduğu akselerasyonlar saptanmalıdır. Akselerasyonlar bebeğin hareketleri ya da uterus kontraksiyonları ile eşzamanlı gelişir. Kar-diyotokografide akselerasyonların bulunması bebeğin sağlık durumunun iyi olduğunu düşündüren bulgulardandır. (doğum takibi)
Gebe hastaneye yatırıldığında, antenatal dönemle ilgili bilgiler ve obstetrik anamnezi dikkatli bir şekilde kaydedilir. Bu bilgiler ile gebenin doğumhaneye mi, servise mi alınacağına ve doğum şeklinin nasıl olacağına (vajinal ya da abdominal) karar verilir. Travayın ne zaman başladığı belirlenirse servikal dilatasyonun aktif fazı ve başın pelvisten çıkışa doğru ilerlemesi daha kolay takip edilebilir.
Travayın başladığı anlaşıldıktan sonra bulgular partogram denen doğum takip çizelgesine işlenir (42). Fe-tusun kalp atışlarını takip etmek için uygun bir teknik seçilir. Bu amaçla belli aralıklarla oskültasyon yapılabileceği gibi elektronik olarak sürekli bir rao-nitörizasyon da uygulanabilir. Serviksin gittikçe dilate olup olmadığı kontrol edilmelidir. Travay yavaş ilerliyorsa bunun erkenden anlaşılabilmesi gerekir. Özellikle iki saatte bir vajinal muayene ile kollumun açıklığı ve başın inmesi değerlendirilir. Ancak partogram dikkatli bir şekilde doldurulduğu takdirde daha az muayene yeterli olabilir; normal bir travayda üçden fazla muayeneye pek gerek duyulmayabilir. Bir çok doğum kliniğinin doğumhanesinde deneyimsiz doğumculara yardımcı olması için 1 cm' den 10 cm' e kadar değişen daire şekilleri asılıdır. Böylece parmak açıklığı ile ser-vikal dilatasyonun kaç cm olduğu kolayca öğrenilebilir.
Bazen vajinal muayene ile çocuk basıncı pozisyonu tam olarak anlaşılamayabilir. Özellikle travayın ilk evrelerinde kaput suksedaneum ve bos oluşumu nedeniyle baştaki sutura ve fontaneller tanınamaz. Bu nedenle önce abdominal muayene ile başın durumu hakkında bir fikir elde edilmesi daha uygun olur. Vajinal muayenede fetus başı değerlendirilirken sagittal sutura ve olanaklıysa ön fontanel hissedilmeye çalışılır. Genel bir kural olarak dörtgen şeklinde palpe edilen fontanel ön fontaneldir.
Travayın henüz başlamadığı saptandığında bulgular net bir şekilde kaydedilmelidir. Yalancı travay, latent travay, yumuşamış kollum gibi belirsiz terimler diğer doktor ve ebelerin kafasını karıştırmaktan başka işe yaramaz. Muayenede elde edilen bulgular hastaya sade ve açık bir dille anlatılmalıdır. Daha sonra gebe doğum servisindeki odasına alınır ve burada sıcak bir duşla rahatlatılır. Travayın aktif fazına dek burada vakit geçirecek olan gebe daha sonra doğumhaneye alınır. Gebe çok yorgunsa ve uyumak istiyorsa düşük doz sedatif verilerek biraz uyuması sağlanır. Bir çok olguda bu doğum ağrıları kendiliğinden kaybolur. Bu durumda gebe plasenta dekolmanı açısından tekrar değerlendirildiğinde bir sorunla karşılaşılmazsa ve fetusun kalp atımları iyiyse ertesi gün taburcu edilebilir.
Travaydaki kadınların ağrı eşiği birbirinden farklıdır. Kimi gebe kollum tam açık olana kadar büyük bir rahatsızlık hissetmezken, kiminin kısa süreli kcnt-raksiyonlarda bile nefesi kesilir. Bununla birlikte çoğu kez travayın birinci evresinin başlarında değişim sancıları çok fazla olmaz. Travay ilerledikçe pethidin ya da epidural anestezi gibi tekniklerle ağrının din-dirilmesi gerekebilir. Paraservikal blok gibi başka yöntemler de uygulanabilir. Olanaklar elverdiğince ağrının dindirilmesi konusunda hastanın isteklerini göz önünde bulundurmak uygundur.
Gebelikte özellikle travayda mide boşalma zamanı önemli ölçüde gecikir. Bu nedenle travaya giren bir gebeye bir şey yememesi ve içmemesi söylenir.
Travaym ilerleme hızı ile ilgili bir çok çalışma yapılmıştır. Travayın birinci evresini takip edebilmek için bu çalışmalardan çıkan sonuçlar göz önüne alınmalıdır. Bu sonuçlara göre spontan travayın ilk evresi primigravidlerde ortalama 5.7 saat iken, mul-tigravidlerde 3.4 saat sürmektedir (Studd ve arkadaşları, 1982). Primigravidlerin % 88' inde ilk evre 10 saatten kısa sürerken, multigravidlerde bu oran % 95' dir. Normal ilerleyen bir travayda kollumun açılma hızı saatte en az 1 cm' dir. Bu zaman sınırlarında kollumun tam açılmaması durumunda sefalopelvik disproporsiyon, başın oksipito-posterior pozisyonda oluşu ya da daha sık olarak uterus kontraksiyonlarının yetersiz olması akla gelmelidir.
Uterus kontraksiyonlarının yeterli olup olmadığının belirlenmesi amacıyla uterus içi basıncı ölçen basınç kateterlerinin kullanılması önerilmiştir. Bu teknik henüz araştırma evresinde olup pratik olarak kullanımı yaygın kabul görmemiştir. Uterus içi basınç takibinin rutin olarak uygulandığı birimlerde uterus rüptürü veya önceki sezaryen yerinde açılmaya rastlanmıştır. Bazı olgularda bu durumun farkına ancak sezaryen anında varılabilmiştir. Bu nedenle elimizde, uterus içi basınç ölçümünün rutin olarak uygulandığı kliniklerde uterus rüptürü, maternal ya da perinatal morbidite ve mortalitenin daha az olduğuna ilişkin kanıt yoktur. O'Driscoll ve Meagher bu konuda yayınladıkları mükemmel yazıda daha kullanışlı bir alternatif yöntem önermişlerdir. Bu yaklaşımda doğumun başladığını erken dönemde anlayabilmek için palpasyonla ya da tokograf ile uterus kontraksiyonlarının sıklığı ve süresi saptanır; kollumun açıklığının beklenen hızda artıp artmadığı takip edilir; anormal doğum belirtileri varsa bunlar erkenden tanınmaya çalışılır. Bu yaklaşımla normal sağlıklı doğum oranı oldukça artmıştır. Ayrıca bu araştırmacılar Batı Avrupa'daki en düşük sezaryen oranına ulaşmışlardır. Perinatal mortalite ve morbidite oranları açısından da başarılı sonuçlar elde edilmiştir.