Suda Boğulmalar Hakkında Bilgiler
Hayat standartının yükselmesi ile irlikte deniz ve diğer suların kıyıların-a yapılan tatiller, kontrolsüz ve bilgi-izce suya girişler suda boğulma sonucu İlimlerin artmasına neden olmaktadır, lkemize ait sağlıklı bir istatistik bilgi e yazık ki yok, fakat ABD'de her yıl ortalama beş-altı bin kişinin boğularak öldüğü bildirilmiştir. Dünya popülasyo-nunda; suda boğulmalar kaza ile ölüm sebeplerinden taşıt kazaları ve yanıklardan sonra 3. sırayı almaktadır.
Normalde su altında yüzen bir kişi yüzme sırasında kaslarını çalıştırır. Bu olayda enerji kaynağı oksijenle yanan giukoz olup, sonuçta C02 birikir. Bu C02, beyin omurilik sıvısına (BOS) geçer ve bulbusun üst önyan bölgesinde bulunan solunum kemoreseptörünü uyarır. Bu uyarma, kişiyi soluk almaya zorlar. Yüzen kişi suyun üzerine çıkar. Derin soluk alır ve yüzme böylece sürüp gider. Kişi su üstüne çıkamazsa 2 koruyucu mekanizma gelişir
1. Dalma refleksi 10 sn'de başlar, kalp hızı 30-50/dk olur.
2. Laringospazm, geçici olarak su aspirasyonunu engeller.
Herhangi bir nedenle suyun yüzeyine çıkamayan kişi ise bir süre soluğunu tutar. Değişen süre ile kurtulmak için çaba sarfeder. Bundan sonra bol miktarda su yutar ve kusar. Bilindiği gibi fa-rinks ve larinksteki su laringospazma yol açar. Bu laringospazm çok kuvvetlidir ve kolaylıkla gevşemez. Başlayan hipoksi giderek artan anoksiye doğru gelişir. Bu asfıksi sonucu bütün kaslar bu arada larinks kasları da gevşer ve glottis açılır. Larinks gevşedikten sonra su akciğerlere büyük bir hızla dolmaya başlar.
Tatlı Suda Boğulma
Larinks gevşedikten sonra büyük bir tatlı su kitlesi akciğerlere hücum eder. Trakea, bronşlar, bronşioller ve alveol-ler su ile dolarlar. Alveol kapillerindeki kanın içinde bulunan elektrolit, protein ve diğer elemanların yarattığı osmotik basınç hiç elektrolit içermeyen tatlı suyun süratle dolaşıma karışmasını sağlar ve yaklaşık 2 dakika içinde kan volümü iki misline varır. Kandaki elektrolitler, Na, K, Ca, Mg, Cl ve SO/lar kandan al-veollere geçmeye başlarlar. Bu hipervo-lemi aslında kalbin önünde bir engeldir. Santral venöz basınç yükselir. Kalp yetmezliği gelişir. Tatlı suda boğulmada akciğer alveollerinde çok az su vardır. Oluşan hemodilüsyon sonucu eritrositler su alarak şişerler ve yırtılırlar, Hb ve K+ seruma dökülür. Bu rölatif hiperka-lemi ventriküler fıbrilasyona neden olarak kişinin ölümüne yol açar. Kişi resü-site edilirse bu kez kandaki serbest Hb ve parçalanmış eritrosit gövdeleri böbrek tubuluslarını tıkayarak akut böbrek yetmezliğine neden olur.
Tuzlu Suda Boğulma
Deniz suyu %3.5 karışık tuzlar içerir ve hipertoniktir. Serum osmolalitesinin 310 mMol/L olmasına karşın deniz suyu osıriblalitesi 1200 mMol/L'dir.
Trakeayı, bronşları, bronşiolleri, al-veolleri dolduran deniz suyu hipertoni-sitesi sonucu alveol kapillerindeki kandan bol miktarda sıvıyı alveol boşluğuna çeker. Kendisindeki yüksek kon-santrasyonlu Na, K, Mg, Ca, Cl ve S04'ları seruma verir. Kanda hipernatre-mi, hiperkalemi, hipovolemi, akciğerlerde şişme, ağırlığın çoğalması ve peri-ferik kanamalar oluşur. Deniz suyu hem bu yüksek hipertonisitesi hem de alve-ollerdeki sürfaktanları yıkayıp yapısını bozması sonucu alveol çeperlerinin kol-labe olmasına, duvarlarının bozulmasına ve proteinlerin alveollere geçmesine yol açar.
Sürfaktanların yıkanması ile alveol-ler kollabe olur. İnterstisyel pnömoni, kanda oluşan hipovolemi ekstrasellüler aralıktaki sıvıyı kana çekerek bunu dengelemeye çalışırsa da bu hipovolemi devam eder. Kalbe venöz dönüş azalır. Kalp debisi düşer. Hiperkalemi ve hi-pernatremi nedeni ile kalp durur ya da ventriküler fıbrilasyona girer.
Akciğerlere dolan su ister tatlı ister tuzlu olsun havanın yerini aldığından dolayı kana hiç 02 geçmemekte, C02 te-mizlenememekte, glukoz 02'sizlikten dolayı C02'e kadar yanmayıp pirüvik ve laktik asit seviyesinde kalmakta ve me-tabolik asidozise sebep olmaktadır. 2.2 ml/kg sıvı aspirasyonu ile 3 dakikada Pa02 60 mmHg'ya iner. Sonuçta kanda 02'nin parsiyel basıncı düşmekte, C02'in parsiyel basıncı yükselmekte, kan pH'ıda azalmaktadır. Tatlı ve tuzlu suda boğulmadaki fıziko-şimik farklılık olayın başlangıcında çok açıkken zamanla eşleşirler.
Sudan çıkarılmış bir kişinin akciğer-lerindeki suyu boşaltmaya kesinlikle gayret edilmemelidir. Aynı şekilde midedeki suyun çıkartılmasına çalışılması da sakıncalıdır. Zira akciğerlere asit suyun girmesine ve Mendelson sendro-munun gelişmesine neden olabilir.
Suyun ılık ya da soğuk oluşunun suda boğulmalarda önemi vardır. Soğuk suya dalışta kişi üşür ve titremeye başlar. Bu titreme kasların kasılmasına ve bol miktarda 02 tüketimine neden olur. Bol C02 üretilir. O nedenle soğuk suda ölüm ılık suda ölümden daha hızlı gelişir. Hipoterminin koruyucu etkisi de olabilir. Metabolizmayı düşürür. Beyin metabolizması ve 02 gereksinimi azalır. Laktat birikimi yavaş olur. Nörotrans-mitter salınımı gecikir. Serbest hidroksil radikallerin salınımı azalır. Hipotermik hücre membranlannda daha uzun süreli fiziksel stabilite sağlar. Serebral kan akımı ve serebral metabolizma arasında denge korunur. Hipoksi sonrası iyileşme daha iyi olur.
Diğer yandan su altı sporlarına meraklı ve aletsiz dalış yapan yüzücüler hiperventilasyon yaparlar. Soluklarını tutarlar ve dalışa geçerler. Bu durum oldukça tehlikeli ve yanlıştır. Çünkü hiperventilasyon kanın 02 miktarını artırmaz, aslında normal solunumda Hb %97 satüre olup 0.3 mi 02 eriyik haldedir. Bu durum ventilasyon/perfüzyon farkını ve fizyolojik ölü mesafenin doğal bir sonucudur.
Hiperventilasyonda bu değerler değiştirilemez, fakat C02 düzeyi tehlikeli bir şekilde düşer. Bu kişiler soluğunu tutmak ve su yutmamak için Valsaha manevrası yaparlar. Yani ağzı kapalı yutkunurlar. Sonuçta kalp debisi düşer. Bu da serebral kan akımının azalmasına neden olur. Yüzen kişinin kasları çalışırken hipoksik şartlarda glikozu pirüvik asit, laktik asit düzeyine kadar yakar ve C02 yapımı azalır. Serebral kan akımı bir miktar daha azalır. İşte bu serebral hipoksi (anoksi) sonucu şuur kaybolur. Eğer yüzücü hiperventilasyon yapmadan suya dalarsa kandaki normal C02 düzeyine, kasların çalışması sonucu oluşan C02 eklendiğinde kan C02 düzeyi yükselir. Bu solunumun şimik reseptörlerini uyararak soluk alma isteğini doğurur. Yüzücü su üstüne çıkıp soluk alır. Buna karşın hi-perventilasyon yaparak dalan yüzücüde C02 düzeyi düşüktür ve bilinç kaybı soluk alma isteğinden daha evvel geldiğinden yüzücü soluk alma isteğini duymadan bilincini kaybeder, bu nedenle su yüzeyine çıkamaz ve boğulur.
Suda Boğulmalarda Acil Tedavi
Suda boğulmalarda tedavi 3 basamaklıdır:
Olay yerinde
Ambulansta, transportta
Hastanede
Olay yerinde: Sudan çıkarılan kişiye kalbi ister çalışır, ister durmuş olsun ilk yapılacak iş bilinç durumu ve solunumunu değerlendirmektir.Bilinci kapalı, solunumu olmayan kazazadeye ilk iş ağız ağıza, ağızdan buruna 2 etkin yapay solunum yapmak ve yardım çağırmaktır. Ağızdan ağıza yapay solunumda ağıza havayolu koyulabilirse gayet etkili bir solunum sağlanır. Yalnız bu acil durumda havayolu aramak, el ventilatö-rü için koşuşturmak önemli zamanların boşa harcanmasına neden olacağından gereksizdir. Zaten şuuru kaybolmamış bir kişide ağıza konan havayolu kusmaya neden olur. Bu asitli sıvı akciğerlere girerek durumu daha da ağırlaştırır. Sudan çıkarılan kişinin kalbi de durmuşsa yapay solunumla birlikte kalp masajına başlanmalıdır
Ambulans, transportta:
Isı kaybı önlenir, ısıtılır.
Kardiovasküler sistem stabil edilir.
02 verilir, gerekirse entübe edilir.
Servikal yaralanmaya karşı boyunluk takılır.
Hastanede: Olanakları bulunan bir kliniğe ulaştırıldığında kişi derhal entübe edilmeli ve aralıklı pozitif basınçlı ventilatörle yapay solunuma başlanmalıdır. Yapay solunum yaptırılırken kan gazları da dikkatle izlenmelidir. Kalbi durmuş ve masajla çalıştırılmış kişilerde hipoksik metabolizma sonucu glikoz, pirüvik asit ve laktik asit düzeyine kadar yakılır ve metabolik asidoz oluşur. Bu asidoz pH değerleri ile izlenmeli, NaHC03 ya da laktat solüsyonları ile tedavi edilmelidir.
Kan ve idrarın tam laboratuvar tetkikleri yaptırılmalı, tatlı su boğulmalarında hipervolemi diüretiklerle tedavi edilmeye çalışılmalı, tuzlu su ile boğulanlarda görülen hipovolemi, hemokon-santrasyon ve yüksek hemotokrit düzeyi sıvı ve plazma infüze ederek düzeltilmeli, elektrolit dengesine dikkat edilmelidir. Suda boğulanların akciğerlerinde interstisyel bir pnömoni başlar, bu nedenle antibiyotik başlanmalıdır. Kalp masajı sırasında kalbin cevabını sağlamak ve etkili olarak çalışmasına yardımcı olmak üzere vazopressör ajanlardan yararlanılır. Kalbe doğrudan yapılacak injeksiyonlardan koronerlere zarar verileceği, pnömotoraks ve mediastini-te, perikardit ve plörite neden olma olasılığından dolayı kaçınılmalıdır. Durmuş kalp tekrar çalıştırıldıktan sonra bile mevcut iskemi sonucu yıpranmış olacağından kolayca fıbrilasyona girebilir. Bu durumda defibrilatörle devreye girerek kalbin normal ritmi sağlanmalıdır. Elektrolit dengesizliği düzeltilmeli, sık aralıklarla K+ incelenmelidir. Hiperkale-minin kalp üzerindeki etkileri CaCl2 ile önlenmeye çalışılmalı. Yüksek düzeydeki K+, iv uygulanan %50 glukoz solüsyonu ve insülin ile normale indirilmeye çalışılmalıdır. Hipoksi ve kalp durması sonucu ve tatlı suda boğulmaya bağlı olarak hipervolemi çoğunlukla beyin ödemine neden olur. Beyin koruyucu tedavi planlanmalıdır.
Sonuç olarak; suda boğulmalarda hipoksi, hipovolemi veya hipervolemi, asidozis, hipotermi ile mücadele edilmelidir.