Varikosel ve Mikrocerrahi Varikosel Ameliyatı
Varikosel erkek infertilitesinin en sık görülen ve düzeltilebilir nedenleri arasında yer almaktadır. İlk kez Celcus tarafından 1. yüzyılda tanımlanmıştır. Anadolu'da Şerafeddin Sabuncuoğlu, Cerrahiyet'ül Haniye (1483) adlı eserinde varikoseli 'devali' olarak adlandırmış ve hastalığı testis damarlarının bükülüp, üzüm salkımına benzer şekil alması olarak nitelendirmiştir. Ayrıca, aynı eserinde hastalığın cerrahi tedavisini de tanımlamıştır.
Varikosel, spermatik kord içinde pampiniform pleksusu oluşturan spermatik venlerin dilate ve tortuöz hal alması olarak tanımlanmaktadır. Bu dilate verilerin, fizik muayene ile palpabl olduğunun görülmesi ile klinik varikosel, sadece yardımcı tekniklerle tespit edilmesiyle subklinik varikosel tanımlan kullanılır. Erken erişkin dönemde prevalansı %15 gibi oranlara çıkan varikosel, 10 yaş altmda nadiren tespit edilir. Infertilite şikayeti ile başvuran erkeklerde bu oran %20-40 oranlarına ulaşmaktadır.
Tedavi edilebilir infertilitenin en sık sebebi varikoseldir. Sol tarafta görülme oram yaklaşık %90'dır. Çoğu çalışmada bilateral varikosel görülme oram %10'lar civarında bildirilmektedir. Yalmzca sağ tarafta görülme oram %2'den azdır ve genellikle vena kava inferior yada spermatik vende kompresyona veya obstruksiyona (tromboz) sekonder olarak oluşmaktadır (9). Primer infertilite ile kıyaslandığmda sekonder infertilite şikayeti ile başvuranlarda daha sık tespit edilmektedir.
Mikrocerrahi varikosel ameliyat
Vena spermatica interna'mn sağda ve solda farklı drenaj ve anatomik özellikleri solda varikoselin daha sık görülmesine neden olmaktadır. Sol internal spermatik ven, renal vene dik açıyla drene olurken, sağ internal spermatik ven vena cava inferiora oblik olarak drene olur. Sol internal spermatik ven sağa göre 10 cm. daha uzundur. Solda hidrostatik basmç artışına neden olan bir diğer mekanizmada nutcracker fenomenidir (10). Bu fenomenin 2 tipi vardır. Proksimal tipte (klasik tip) sol renal ven, a. mesenterica superior ile aorta arasında kompresyona uğrayarak internal spermatik vende hidrostatik basınç artışına neden olmaktadır. Distal tipte ise a. iliaca communis, sol v. iliaca communise bası yaparak eksternal spermatik vende hidrostatik basıncı arttırır. Varikosel etyolojisindeki bir diğer teori pleksus pampiniformise olan reflüdür (11). Reftüye yol açan iki mekanizma vardır. Bunlardan birincisi v. spermatica internadaki valvlerin yokluğudur. Ahlberg'in 1965 yılında rastgele seçilen 79 kadavrada yaptığı çalışma, sol internal spermatik venin kranial kısmında %46 oranında valv olmadığını göstermiştir (1). Yapılan çalışmalarda valvlerin yokluğunun yada yetersizliğinin solda sağa göre daha fazla olduğu tespit edilmiştir. Bir diğer mekanizma ise venöz kollaterallerin varlığı halinde kan akımının normal gonadal venöz sisteme olan reflüsüdür. Pleksus pampiniformisle kollateral oluşturan başlıca iki venöz sistem vardır. Yüzeyel venöz sistem skrotal, eksternal spermatik, epigastrik, safen ve femoral verileri içerir. Derin venöz sistem ise penil, krural, pelvik, lumbal ve renal venöz sistemi içerir.
Varikosel çeşitli mekanizmalarla testikûler disfonksiyona yol açmaktadır;
1- Çeşitli mekanizmalarla oluşan venöz staz sonucunda testikûler ısıda artış spermatogenezde inhibisyona yol açmaktadır. Normalde skrotal ısı vücut sıcaklığından daha düşüktür. Vücut ısısı ile skrotal ısı arasındaki bu fark varikoseli olan kişilerde azalmıştır. Yapılan çalışmalarda oligozoospermik varikoselli kişilerde, varikoseli olmayanlara göre intraskrotal ısının 0,6-0,8°C, intratestiküler ısının ise 0,78°C daha fazla olduğu gösterilmiştir (12). Varikoselin tek taraflı bulunması halinde bile her iki testiste testikûler ısı artmaktadır. Wright ve arkadaşları 1997 yılında yaptıkları çalışmada varikoseli olanlar hastalarda, kontrol grubuna göre skrotum cildi ısı artışı yüksek bulunmuş ve varikoselektomi sonrası ısının kontrol grubuna göre azaldığım tespit etmişlerdir
Erkeklerde varikosel
2- Adrenal gland ve böbreklerden toksik metabolitler retrograd akım sonucunda testise ulaşarak speımatogenezi olumsuz yönde etkileyebilir. Yapılan çalışmalarda varikoselli hastalarda internal spermatik vende katekolamin seviyeleri kontrol gruplarına göre daha yüksek bulunurken kortizol ve renin düzeyleri kontrol grupları ile aynı bulunmuştur (11). Bir diğer çalışmada böbrekten reflü olduğu düşünülen PGE2 ve PGF2oc'nın internal spermatik ven düzeyleri periferik venöz kana göre daha yüksek bulunmuştur (14). Varikoselektomi sonrası semende fosfolipaz A2 düzeyinin önemli derecede azalması bu teoriyi desteklemektedir. PGF2a hem vazokonstruksiyon ile testikûler kan akımını azaltarak, hem de testiste LH reseptörlerine bağlanarak hipospermatogeneze yol açmaktadır. Böbrekten reflü ile testise gelen diğer maddeler serotonin, angiotensin 1 ve fosfolipaz A2'dir.
3- Varikosel nedeniyle oluşan venöz staz, intratestiküler hipoksi, pH'da azalma ve pCCVde artmaya neden olarak hipospermatogeneze yol açmaktadır (15).
4- Varikosel nedeniyle hipotalamus-hipofız-gonad arasında hormonal disfonksiyon vardır. Tedavisi gecikmiş varikosel olgularında testis atrofisi gelişmişse spermatogenik yetmezlik ve GnRH stimulasyonuna cevapta anormallik