Seronegatif Spondiloartropati
Spondiloartropatiler (SpA) omurga tutulumu, periferik artrit ve entezit ile karakterize, seronegatif bir inflamatuar artrit grubudur. Ankilozan spondilit (AS), psöriatik artrit (PsA), reaktif artrit ve inflamatuar barsak hastalığı ile ilişkili artropatilerin dahil edildiği bir grup hastalıktan oluşur. Bu alt gruplar arasındaki ortak özellikler SpA’ların ortak fenotipik karakterine yol açmaktadır. Bu ortak özellikler nedeniyle hastalıkların aynı başlıkta incelenmesi görüşü yanında son yıllarda alt gruptaki hastalıkların patogenez, klinik ve prognoz olarak birbirinden net ayrıldığı noktalar olduğu ve aynı şemsiye altında yer alsalar bile, farklı hastalıklar olduklarını kabul etmek gerektiğine dair görüşler ve gözlemler de bulunmaktadır.
Seronegatif artrit
SpA patogenezindeki gelişmeler:
SpA patogenezindeki en önemli soru işaretlerinden birisi inflamasyonunun kaynaklandığı anatomik yapıdır. Hem sinovyum, hem de entezis bölgelerinin hastalıkta, alt gruplarda değişen ağırlıkta olmakla birlikte, hedef doku olabildiği bilinmektedir. Bu ayrım, hastalıkların fenotipik özelliklerine katkıda bulunmaktadır.
Hem romatoid artrit (RA), hem de SpA’larda sinovyal dokuda birçok patolojik değişiklik tanımlanmıştır. Her iki hastalık grubunda da sinovyumun derin tabakasında makro ve mikrovasküler yapılarda artış olduğu ve inflamatuar hücre infiltrasyonu olduğu bilinmektedir.
İki hastalık grubunda sinovyal değişikliklerin karşılaştırıldığı çalışmalarda SpA’da damarlanma artışının belirgin olarak daha fazla, buna karşın sinovyumdaki lenfosit (CD3+ T hücresi, CD4+ T hücresi ve CD20+ B hücresi) ve makrofajlardan oluşan major hücre grubunun RA’dakine göre daha az miktarlarda olduğu gözlenmiştir (1-5). Sinovyal T hücrelerinden eksprese edilen beta-7 integrinler gibi adezyon moleküllerinin de farklı olduğu, fonksiyonel olarak da bu hücrelerin farklı davrandıkları, azalmış Th1/Th2 oranı ile gösterilmiştir (6-8). SpA alttipine bağlı olarak CD68 + makrofajların sayısı da RA’ya benzer ya da hafif derecede az bulunabilir (3, 9-11). Öte yandan CD163 eksprese eden bir makrofaj alt grubu selektif olarak SpA sinovyumunda artmıştır (12). Dikkat çekici olarak aynı hücre grubunun SpA’da inflame olmayan barsak duvarında da arttığı gösterilmiştir. Baeten ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada global hastalık aktivitesi ile sinovyumdaki CD163 + makrofaj ve polimorfonükleer hücre sayısı arasında bağlantı saptanmıştır (13).
SpA’da hedef doku olduğu düşünülen diğer önemli yapı entezistir (14). Yerleşim ve yapısına göre iki tip entezis olduğu bilinmektedir: Fibröz entezisler daha çok uzun kemiklerin metafiz ve diafizinde yer alırken fibrokartilajinöz yapıdakiler epifizde yerleşme eğilimindedir. Fibrokartilajinöz yapı yoğun fibröz konnektif doku, ankalsifiye- kalsifiye fibrokartilaj ve kemik olarak dört katmandan oluşur. Fibrokartilaj yapı, entezislerin gerilme ve mekanik zorlamaya karşı koymasını sağlayacak şekilde özelleşmiştir ve özellikle fibrokartilajinöz yapıdaki entezisin klinik bulgularda önemli olduğu bilinmektedir (15). Bu tür entezisler içinde de Aşil tendonu ve plantar ligamanın kalkaneusa yapışma noktalar ı önemli bir yer işgal et mektedir.
Son yıllarda yapılan görüntüleme çalışmaları, entezitin sanıldığının aksine fokal bir patoloji olmaktan çok yaygın bir inflamasyonun parçası olduğunu desteklemektedir. Komşu yumuşak dokudaki ödem, kalsifikasyon, subentezeal osteopeni gibi değişiklikler, inflamasyonun çevre dokulara yayıldığını göstermektedir. “Entezis organ” konsepti McGonagle ve ark. tarafından bu görüşten yola çıkarak öne sürülmüştür (16, 17). Aşil tendonu bu hipotez için prototip olarak alınabilir: Aşil tendonunun hem ön cidarını oluşturan, hem de kalkaneusu saran fibrokartilajinöz yapı, retrokalkaneal bursa ve retromalleolar mesafedeki yağ dokuyu saran sinovyal dokunun içinde yer aldığı bir anatomik yapı “sinovyo-entezeal kompleks” (SEC) olarak tanımlanmış ve bu yapıların fonksiyonel olarak aynı süreçte görev aldıkları öne sürülmüştür (17). Entezis ve sinovyum arasındaki ilişkinin gösterilebildiği tek bölge Aşil tendonu değildir. Kemiğe yapışan bir çok ligaman yapısının komşuluğunda sinovyal doku yer almaktadır. Bu hipotez, entezitle giden bir hastalıktaki sinovit varlığına ışık tutabilir.
Son yıllarda entezite yol açan patogenetik mekanizmalar araştırılmaktadır. Benjamin ve ark. nın yaptığı kadavra çalışmalarında entezis bölgelerinde mikrohasar ve yeni kemik oluşumları saptanmış, yumuşak doku ile birlikte kemiğin trabeküler yapısının da fissürler ve vasküler yapıda değişkilikler ile sürece katıldığı gösterilmiştir (18). Canlılarda entezeal dokunun teminin zorluğu, bu alandaki histolojik verinin zayıf kalmasına yol açmaktadır.
Tüm bu bulguların ışığında entezitin SpA patogenezindeki rolü ile ilgili öne sürülen mekanizma entezise etki eden mekanik veya diğer travmaların inflamatuar mediatörlerin yer aldığı kaskadı tetiklemesi, sinovyal makrofajlardaki Toll-benzeri ve diğer reseptörleri aktive ederek komşu sinovyumdaki inflamatuar yanıtı ortaya çıkarttığı şeklindedir.
Kemik iliği inflamasyonu SpA seyrinde görülebilen başka bir patolojik bulgudur ve kimilerine göre SpA’da süreci tetikleyen faktör kemik iliği ödemidir (19). İnflamasyon hem sakroiliak bölge, hem de omurgada fokal ya da difüz olarak gözlenebilir ve mononükleer hücre infiltrasyonu ile seyreder. Magnetik rezonans (MRI) incelemesi kontrast ajan kullanılarak çekilen T1 ağırlıklı kesitler ile yağ baskılamalı (STIR) T2 kesitlerde kemik iliği ödemini göstermede başarılıdır (20). Son yıllarda araştırmalarda MRI kullanımının yaygınlaşması ile bulguların ileriye yönelik tanısal ve prognostik önemine dair veriler ve gözlemler giderek artmaktadır.
SpA tanısındaki güçlükler:
SpA tanısı sıklıkla geç konulmakta ve geri dönüşümsüz hasarların oluşması engellenememektedir.
Gecikmelerin nedenleri arasında klinik bulguların düşük duyarlılığı ve özgüllüğü, tanı kriterlerinin ancak hastalığın geç döneminde ortaya çıkan radyolojik tutulumu da içermesi ve tanıya yardımcı olacak serolojik testlerin yokluğu sayılabilir.
AS tanısının konulabilmesi için öncelikle inflamatuar bel ağrısının diğer bel ağrısı sebeplerinden ayrılabilmesi gereklidir. Ancak ağrının inflamatuar karakterde olduğunu düşündürecek bulgulardan hiçbirisi tek başına kullanıldığında mekanik bel ağrısından ayrımda yeterince başarılı değildir (21).
Bu bulguların farklı kombinasyonlarda birlikte kullanılması ile inflamatuar ağrının daha doğru tanınması sağlanmaya çalışılmıştır. Buna göre 30 dk’yı aşan sabah tutukluğu, egzersizle düzelen ancak istirahate yanıt vermeyen bel ağrısı, gecenin ikinci yarısında bel ağrısıyla uyanma ve alterne eden kalça ağrısı semptomlarından 2’sinin varlığı % 70.3 duyarlılık, % 81.2 özgüllük ve 3.7 likelihood ratio’ya ulaşmıştır. Üç kriterin varlığı pozitif likelihood ratio değerini 12.4’e çıkartmakla birlikte duyarlılık % 33.6’ya düşmektedir (21).
Almanya’da yapılan bir araştırmada AS’ye yönelik şikayetlerin başlaması ile tanının konulması arasındaki zaman kadınlar için ortalama 9.8, erkekler için ise 8.4 yıl olarak bulunmuş ve aradaki fark istatiksel olarak anlamlı saptanmıştır (22). Buna neden olarak hastalığın erkeklerde daha sık rastlanmasına bağlı olarak kadınlarda tanıda öncelikle düşünülmemesi öne sürülmüştür. Bunun
dışında tanıdaki gecikmelere bir diğer neden radyolojik olarak sakroileitin hastalığın geç dönemlerinde gösterilebilmesidir. Tanımlama için 1984 yılında modifiye edilen New York kriterleri kullanılmaktadır (23):
1. En az 3 aydır süren, egzersiz ile azalıp istirahate yanıt vermeyen bel ağrısı
2. Lomber vertebraların sagittal ve frontal düzlemde hareketlerinin kısıtlanması
3. Göğüs duvar ekspansiyonunda azalma
4. Bilateral sakroileit – grade 2-4
5. Unilateral sakroileit – grade 3-4 AS tanısı 4. veya 5. kriter ve ilk 3 kriterden birisi ile konulur.