Hepatit C Enfeksiyonu
HCV küremsi, zarflı, pozitif sarmallı, yaklaşık 50 nm boyutlarında bir RNA virusudur. Dünyada yaklaşık 300 milyon kişide HCV infeksiyonu olduğu tahmin edilmektedir
Hepatit C’nin genel toplumdaki sıklığı, Mısır’da %5’in üzerinde, Japonya’da %2-3, ABD ve Fransa’da %1-2, diğer Avrupa ülkelerinde ise %0.3-1 arasındadır. Ülkemizde Hepatit C’nin sıklığı %0,3 olarak bildirilmektedir.
HCV infeksiyonu, gelişmiş ülkelerde akut hepatitlerin %20’sinden, kronik hepatitlerin ise %70’inden, son dönem sirozun %40’ından, hepatoselüler karsinomanın %60’ından ve karaciğer organ nakillerinin %30’undan sorumludur. Akut C hepatiti %70–80 oranında asemptomatik seyretmekte ve hastaların yaklaşık %70-80’inde kronikleşmektedir. Kronik hepatiti olanlarda ise hafif-ağır arası değişen seyirler görülür ve yaklaşık %20’sinde 10-20 yıl arası karaciğer sirozu oluşur.
Hepatit C virusuna bağlı sirozlu hastalarda yıllık karaciğer kanseri sıklığı %1–4 arasında değişmektedir
Hepatit C Belirtileri
Anti-HCV total: Akut hepatit C’de antikor gelişme süresi 4–24 hafta arasında olup; ortalama 8–10 haftadır. Akut hepatit C’de transaminazlarda artış ile anti-HCV pozitifleşmesi arasında seronegatif pencere dönemi bulunmaktadır
Anti-HCV IgM: HCV’nin core proteinine karşı gelişen IgM antikoru hepatitin başlangıcından kısa bir süre sonra ortaya çıkmakta ve yeni geçirilmiş infeksiyonlarda sıklıkla pozitif bulunmaktadır. Bunun yanında birçok olguda, akut dönemde anti-core IgM pozitifliği IgG ile eş zamanlı ya da kısa süre önce ortaya çıktığından, akut infeksiyonda tanı değeri bulunmamaktadır. İyileşen infeksiyonlarda IgM pozitifliğinin yaklaşık 6 ay sonra kaybolduğu, kronikleşen olgularda ise pozitifliğinin devam ettiği bildirilmektedir.
HCV core Antijen: Seronegatif pencere döneminde, erken HCV infeksiyonun tanısında kullanılmaya başlanmıştır. Bu testle ilgili çalışmalar devam etmekte olduğu bildirilmektedir.
Akut HCV infeksiyonunda kronikleşme riskini arttıran özellikler:
Parenteral bulaşma
Birden çok transfüzyon öyküsü
Akut dönemde ciddi belirtiler
Akut dönemde yüksek ALT düzeyi
Yüksek titre anti-HCV pozitifliği
Erkek cinsiyet
40 yaşından daha büyük kişiler
Otoimmün Hepatit
Sebebi bilinmeyen, süreğen, hepatosellüler inflamasyon ile karakterize otoimmün karaciğer hastalığıdır. Histolojik olarak periportal hepatit (piecemeal nekroz veya interface nekroz), serumda bazı karaciğer otoantikorlarının varlığı ve hipergammaglobulinemi ile karakterizedir. İmmunoserolojik bulgulara göre üç tip otoimmün hepatit tarif edilmiştir.
Tip 1 Otoimmün Hepatit
Tip 1, otoimmün hepatit serumda antinükleer antikolar (ANA) veya düz kas antikorları (SMA) veya her ikisinin bulunması ile karakterizedir. Bu tip daha önce lupoid hepatit, idyopatik otoimmün kronik aktif hepatit ve klasik otoimmün kronik aktif hepatit olarak adlandırılmıştır. Diğer ilave belirteçler de, aktine karşı oluşan otoantikorlardır.
Hastaların %70'i kadındır. Hastalık her yaşta ortaya çıkabileceği gibi en sık (%50 den fazla) 30 yaştan önce ortaya çıkmaktadır. Etkilenen bireylerin %40'ında hastalık akut olarak başlamakta ve yanlışlıkla Akut viral hepatit veya yavaş iyileşen hepatit zannedilmektedir. Hastaların %15-50'sinde otoimmün hepatitle birlikte başka immunoljik hastalıklar da vardır (Otoimmün tiroidit, synovitis, ülseratif kolitis en sık görülenlerdir). Hipergammaglobulinemi mevcut olup özellikle de serum IgG düzeyi yükselmekte ve hastaların % 97'sinde bulunmaktadır. Eğer hipergammaglobulinemi görülmüyorsa tip 1 otoimmün hepatit tanısı şüpheli olmaktadır. Tip 1 otoimmün hepatitli hastalarda HLA A1, B8, DR3/DR4 sıklığı artmıştır. HLA A1-B8-DR3 haplotipine sahip hastalar HLA DR4 pozitif olanlara göre daha gençtir. Başlangıç yaşı daha küçüktür (<30 yaş). Tedaviye yanıt daha az olup tedavi sonrası relaps daha sıktır ve karaciğer nakil ihtiyaçı daha fazla olmaktadır.
Hastalık sessiz ve subklinik davranış göstermekte ve etkilenen bireylerin % 25'inde de siroz ile presente olabilmektedir. Tip 1, en sık görülen tip olup ABD'de otoimmün hepatitlerin % 80'ini oluşturmaktadır.
Tip 2 Otoimmün Hepatit
Serumda liver/kidney mikrosomal tip 1 (LKM-1) antikorlarının varlığı ile karakterizedir. Bu tip otoimmün hepatit hastalarının çoğunluğu çocuk yaşlardadır (2-14 yaş arası). Erişkinler de etkilenebilmektedir, bu durum ABD'den çok Batı Avrupa'da daha yaygındır (% 5'e karşı % 20). Tip 2 otoimmün hepatitli bireyler, tip 1 hastalarından farklılıklar göstermekte ve yüksek oranda organ spesifik otoantikorlar görülebilmektedir. Örneğin tiroid, pariyetal hücreler ve langerhans adacıklarına karşı oluşan antikorlar görülebilir. Ekstrahepatik immunolojik hastalıklar (Vitiligo, insuline bağımlı Diabetes mellitus, otoimmün tiroidit) daha fazladır. Serum gammaglobulin düzeyi, özellikle de IgA düşüktür. Steroid tedavisine rağmen siroza progresyon sıklığı daha fazladır ve akut fulminant hastalık tablosu da oluşabilmektedir
Tip 2'de Tip1 otoimmün hepatitin tersine hedef otoantigen gösterilmiştir. LKM antikoru sitokrom mono-oksijenaz'ın kısa lineer epitopuna P-4502D6'ya karşı oluşmuştur ve invitro olarak enzimi inhibe eder. Rekombinant P4502D6’daki 254-271 aminoasit sekansına karşı olan reaksiyon hastalığa spesifiktir. Ve Tip 2 otoimmün hepatit hastalarının karaciğerini infiltre eden lenfositler, bu çekirdek motifene karşı sensitize olmuşlardır. P4502D6, insan hepatosit membran yüzeyinde eksprese olmuştur ve onun ekspresyonu immunomodulatuar sitokinler tarafından etkilenebilir. Tip 2 otoimmün hepatitli hastalarda tip 1'den farklı olarak HLA B14, DR3 ve C4A sıklığı artmıştır.
Tip 2 otoimmün hepatitte var olan otoantikorların, yaş seçiciliğinin, klinik belirtiler, hastalığın davranışı ve otoantijenin tip 1'den farklı olması, bunun ayrı bir antite olduğunu doğrulamaktadır. Tip 2 otoimmün hepatit ABD'de otoimmün hepatit formları içinde erişkinlerde nadir görülen bir formdur. Otoimmün hepatit olguların yaklaşık % 4'ünü geçmez
Tip 3 Otoimmün Hepatit
Tip 3 otoimmün hepatit, anti-SLA bulunması ile karakterizedir. Anti-SLA, serumda çözünür karaciğer antijenine (soluble liver antigen) karşı alınan antikordur. Bu antikorlar, direkt olarak hepatosit sitokeratin 8 ve 18'e karşı oluşmuş olup, Tip 3 otoimmün hepatit için spesifiktirler.
Anti-SLA pozitif hastalar gençtir (ortalama yaş 37) ve ağırlıklı olarak kadınlarda ortaya çıkmaktadır (% 90). Anti-SLA, hastaların % 75'inde diğer otoantikorlarla birlikte pozitiftir. Örneğin; SMA (smooth muscle anticore), anti-mitokondrial antikor (AMA). Tip I otoimmün hepatitli hastaların yaklaşık % 10'nunda da anti-SLA pozitif olabilir. Hastalarda farklı klinik veya immunoserolojik bir profil bulunmadığından, anti-SLA varlığının farklı bir klinik antiteyi mi tanımladığı, yoksa tip I otoimmün hepatit’in varyantı mı olduğu ile ilgili ileri araştırmaların yapılması gerekmektedir