Kronik böbrek yetmezliği Tedavi Seçenekleri
Son dönem böbrek yetersizliği olan hastalarda renal replasman tedavileri; hemodiyaliz, peritonal diyaliz ya da renal transplantasyondur (75). SDBY bulunan hastaların her üç tedaviden de zaman içerisinde yararlanmaları gerekebilir.
Hemodiyaliz
Hemodiyaliz, SDBY’ni tedavi etmek için en yaygın kullanılan yöntemdir. Hemodiyaliz, hastadan alınan kanın antikoagülasyonla vücut dışında makine yardımıyla yarı geçirgen bir membrandan geçirilerek, sıvı solüt içeriğinin düzenlenerek hastaya geri verilmesi işlemidir
Hemodiyalizin Avantajları
Kısa sürede atık maddeler vücuttan uzaklaştırılır,
Haftada iki veya üç kez uygulanır,
Beslenme bozukluğu ile karşılaşma ihtimali azdır,
Hastaneye yatma gereksinimi azdır,
Hemodiyalizin Dezavantajları
Tedavi sırasında kullanılan iğneler,
Sıvı ve gıdaların alınmasında kısıtlamalar,
Fistül için cerrahi işlem
Peritonal Diyaliz
Peritonal diyaliz, SDBY olan hastalarda uygulanan tedavi yöntemlerinden birisidir ve son yıllarda ülkemizde giderek artan sayıda hastaya uygulanmaktadır. Periton kapillerlerindeki kan ve diyalizat arasındaki çözünen maddelerin difüzyonu ve hipertonik solüsyonların periton boşluğuna ultrafiltrasyona yol açmaları, peritonal diyalizin temelini oluşturmaktadır
Peritonal diyalizde, periton boşluğundaki solüt ve su absorbsiyonu periton zarındaki kapiller dolaşım ve lenfatikler yardımıyla olmaktadır. Periton zarı toksik maddeleri filtre eden yarı geçirgen zar görevi görmektedir.
Peritonal diyalizde, vücut ısısına ulaşmış olan genelde 2 litre diyaliz solüsyonu, periton boşluğuna yerleştirilmiş olan kataterle periton boşluğuna verilmektedir.
Peritonal diyaliz tipine göre değişmekte olan periyotta bu solüsyonlar periton boşluğunda bekletilmektedir. Yaklaşık 20 dakika içinde diyalizat periton boşluğundan geri alınmakta ve yeni bir diyalizat tekrar periton boşluğuna verilmektedir.
Peritonal Diyaliz Çeşitleri
a) Sürekli ayaktan peritonal diyaliz: Bu sistemde periton boşluğunda sürekli olarak diyalizat sıvısı bulunmaktadır. Peritondaki sıvı hasta tarafından günde 3 veya 4 kez dışarı boşaltılıp yeni bir diyalizat periton boşluğuna verilmektedir.
b) Devamlı devirli peritonal diyaliz: Gece hasta yatarken bir makine aracılığı ile 3 veya 5 diyalizat değişim işlemi yapılmakta, gündüz periton boşluğunda diyalizat bırakılmaktadır.
c) Gece peritonal diyaliz: Makine aracılığı ile gece, değişim zamanı 20-60 dakika olan 8-10 değişim yapılmaktadır. Bu peritonal diyalizi tipi, periton geçirgenliği yüksek olan hastalar ve peritonda 2-3 litre diyalizat taşıyamayacak hastalar için uygun olabilmektedir.
d) Tidal peritonal diyaliz: Periton boşluğundaki sıvı tam olarak boşaltılmamaktadır. Kalan sıvı periton boşluğunda sürekli olarak bulunmaktadır ve belirli bir miktar diyalizat makine aracılığı ile verilip, bekletilmekte ve alınmaktadır.
Diyaliz tipi seçiminde, hastanın sosyal şartlarına uygunluğun yanı sıra, peritonal diyalizin solut klirensi ve ultrafiltrasyon transferini en yüksek değere çıkarılması göz önünde bulundurulmalıdır.
Peritonal Diyalizin Avantajları
Kolay uygulanabilir olması,
Kardiyovasküler problemi olan hastalarda kan basıncı ve sıvı kontrolünün daha iyi sağlanabilmesi,
Rezidüel böbrek fonksiyonun daha iyi korunması,
Sürekli antikoagülasyona ihtiyaç duyulmaması,
Anemi görülme sıklığının az olması,
Kan biyokimyasının yavaş ama etkin olarak düzelmesi,
Hepatit bulaşma riskinin az olması,
Sıvı alımı ve beslenmenin daha kolay olması,
Peritonal Diyalizin Dezavantajları
Enfeksiyon riskinde artış ( peritonit),
Yetersiz diyaliz riski,
Protein kaybı ve beslenme bozukluğu,
Artmış adinamik kemik hastalığı riski
Peritonal diyaliz orta büyüklükteki moleküllerin (örn:insülin) süzülmesinde hemodiyaliz ise, küçük moleküllerin süzülmesinde (örn:üre) peritonal diyalize oranla daha etkili bir yöntemdir.
Transplantasyon
Transplantasyon, son dönem böbrek yetmezliğinde kullanılan önemli bir tedavi şeklidir
Transplantasyon tedavisi ile böbrek fonksiyonlarının bazıları değil tamamı düzelmektedir. Ayrıca diyaliz işleminin oluşturduğu fiziksel ve psikolojik zorluklar ortadan kalktığı için yaşam kalitesi daha iyi olmaktadır.
Son dönem böbrek yetersizliğinde, böbrek transplantasyonu etkili bir tedavi yöntemi olmasına rağmen bu hastalar için en sık uygulanan tedavi yöntemleri hala hemodiyaliz ve peritonal diyalizdir.
Kronik Böbrek Yetmezliğindeki Oksidatif Hasarlar
Serbest oksijen radikalleri (SOR) organizmada, hem normal metabolizmanın yan ürünü olarak hem de çevresel faktörlerin etkisi ile oluşabilmektedir. SOR başta lipidler, proteinler, karbonhidratlar ve DNA olmak üzere oksitlenebilen tüm hücre elemanlarıyla etkileşmektedirler. SOR’nin organizmada yaratmış olduğu olumsuz etki ‘oksidatif stres’ olarak tanımlanmaktadır. Oksidatif stresin neden olduğu oksidatif hasarlar; böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği ve atherosklerozis gibi patolojik durumlara neden olmaktadır.
KBY ‘de ilerleyici böbrek fonksiyonlarının kaybının açıklanmasında oksidatif stres önemli bir yer oluşturmaktadır. SDBY’de, serbest radikal üretimindeki artış ya da yetersiz antioksidan savunma sistemi nedeniyle, oksidatif dengenin bozulduğu ile ilgili görüşler bulunmaktadır, ayrıca diyaliz ortamının oksidatif strese neden olan bir etken olduğu düşünülmektedir.
Diyaliz hastalarında, glomerüler hücreler (endotel, mezangial, epitel), infiltran nötrofiller, monosit/ makrofajlar ve trombositler tarafından SOR’lerin oluşturulduğu gösterilmiştir (17).
Nötrofil-miyeloperoksidaz (MPO) ile katalizlenen oksidatif olaylar KBY’ deki oksidatif stresin başlıca kaynağı olarak kabul edilmekte ve bu oksidatif reaksiyonlar, doğrudan inflamasyonla ilişkili görünmektedir.
İnflamatuar hastalıklarda, aktif nötrofiller tarafından aşırı miktarda üretilen SOR’un, doku hasarına yol açtığı bilinmektedir.
Kronik inflamasyon, KBY hastalarında ve özellikle diyaliz tedavisi (HD ve PD) alan hastalarda yaygın olarak görülmektedir. SDBY ve HD hastalarında, dolaşımdaki nötrofillerde oksidatif metabolizmanın arttığı gösterilmiştir.
Diyaliz sırasında, diyalizörler alternatif yol ile kompleman aktivasyonuna yol açmakta, muhtemelen IgG ve kompleman komponentleri diyaliz membranına bağlanarak, granülositler için bir yüzey oluşturmakta ve bu durum membranla temas eden nötrofillerin degranülasyonuna ve aktivasyonuna yol açmaktadır. Nötrofil degranülasyonu sırasında, nötrofillerden süperoksit (O2 ) ve hidrojen peroksit (H2O2) gibi SOR türevleri ile birlikte laktoferrin, lizozim, elastaz, eozinofil katyonik protein ve nötrofillere özgü bir enzim olan Myeloperoksidaz (MPO) da plazmaya salınmaktadır.
Hemodiyalizde, her seansta artan oksidatif stres hem karbonil stresi (protein oksidasyon belirteci ) artıran başlıca faktörlerden biri hem de hastalardaki yüksek ölüm oranının ve kronik komplikasyonların sorumlusu olarak düşünülmektedir.