Sistemik Skleroz Nedir (Skleroderma)
Sistemik skleroz deri ve iç organların bağ dokusunda fibrozis, vasküler obliterasyon, ekstraselüler matriks sentezinde artış ve depolanma ile karakterize sebebi bilinmeyen kronik multisistemik bir hastalıktır. Hastalığın tipik klinik bulguları arasında en belirleyici olanı deride sertleşme, kalınlaşma ile kendini gösteren cildin fibrozisidir. Aşikar olarak ciltte kalınlaşma olduğu için skleroderma tanımı, hastalığın sistemik özelliklerine rağmen daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Akciğer, kalp, gastrointestinal sistem ve böbrekler sıklıkla tutulan diğer organlardır
İlk kez 1754’te Napoli’de Curzio tarafından tanımlanmış ancak ‘’Progresif Sistemik Skleroz’’ terimi ilk olarak 1945 yılında Goetz tarafından kullanılmıştır
Epidemiyoloji
SSk tüm dünyada ve tüm ırklarda görülebilir. Amerika Birlesik Devletleri’nde yılında yapılan bir arastırmada prevelansı milyonda 242 kişi; insidansı ise milyonda 19.3 olarak rapor edilmiştir. Aynı çalısmada kadınların, erkeklere göre 4 kat daha fazla yakalanma riski taşıdığı saptanmıştır (6). Bu risk toplumlar arasında değişkenlik göstermektedir. Hastalığın görülme yaşı 30-50 yaş arasında değişirken, çocukluk çağında ve 80 yaşından sonra nadirde olsa rapor edilmiş vakalar bulunmaktadır
Etiyoloji
SSk’da diğer otoimmün hastalıklarda olduğu gibi çevresel ve genetik ajanların rol oynadıgı bilinmektedir. Fakat bu ajanların hastalıktaki etkisinin büyüklüğü ve hangi olası kombinasyonların hastalığa neden olduğu bilinmemektedir
a) Çevresel Faktörler
Diğer kollajen doku hastalıklarında olduğu gibi çevresel faktörlerin, SSk etyolojisindeki yerini vurgulayan yayınlar mevcuttur. İlk kez 1914 yılında taş işçilerinde ve daha sonra altın, kömür ve uranyum madenlerinde çalışan insanlarda silikanın, SSk sıklığında artışa neden olduğu gösterilmiştir (9). 1987 yılında Güney
Afrika’da yapılan bir çalısmada popülasyondaki skleroderma oranı 3.4/milyon kişi iken, silikon dioksit atıkları içeren altın madeninde bu oran 81.8/milyon kisi olarak bulunmustur (10) Toksik yağ sendromu, eozinfili-myalji sendromu ve bleomisin, pentazosin gibi ilaçlar da skleroderma ve skleroderma benzeri durumlara yol açan çevresel faktörler olararak suçlanmaktadır. Bu faktörlerde de cilt ve cilt altı dokuda inflamasyon gelişme eğilimi vardır.
b) Genetik
Hastalık klasik Mendel geçişi görülmemesine rağmen gelişimi ve klinik bulguları kalıtsal faktörlerin etkisini göstermektedir. Farklı etnik gruplar ve farklı klinik alttiplerde veya farklı otoantikor paterni taşıyan hastalar arasında belirli insan lökosit antijenleri “human leukocyte antigen” (HLA) ve temel doku uygunluk bileşenleri “major histocompatibility complex” (MHC) allellerinin artan sıklığı SSk gelişiminde genetik faktörlerin rol oynadığının düşündürmektedir (12,13). Tek yumurta ikizlerinde SSk uyumu sadece %4.2 olmasına ve dizigotik ikizlerde uyumluluğun benzer olmasına rağmen (%5.9) sklerodermaya özgün antikor uyumlulugu monozigotik ikizlerde (%90), dizigotik ikizlere (%60) göre daha yüksektir (14). Limitli skleroderma ve antisentromer antikorunun HLA-DR1 ile, diffüz sistemik skleroderma ve antitopoizomeraz antikorunun HLA-DR5 ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.
c) İlaçlar
Çeşitli ilaçların SSk benzeri sendrom gelişmesiyle ilişkili olduğu bilinmektedir. Bleomisinin hayvan deneylerinde deri ve akciğerde fibrozise yol açtığı bilinmektedir. Bazı bleomisinli kemoterapi alan hastalarda Rf ile birlikte olan SSk vakalarının geliştiği görülmüştür (16). SSk benzeri hastalığa yol açabilecek potansiyel diğer ilaçlar; pentozasin, kokain ve taksan gurubu kemotepatik ilaçlardır
d) Enfeksiyon
SSk’nın immünopatogenezinde Herpesvirüsler, Retrovirüsler ve Human Sitomegalovirüslerin infeksiyonları olası ajanlar arasındadır. Retrovirusların rolü SSk hastalarındaki Scl 70 antikorunun hedefi olan topoizomeraz I antijeni ile retroviral bir protein arasındaki dizi benzerliğinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Ayrıca normal insan fibroblastlarında retroviral benzer proteinler üretilmesi nedeniyle immün sistem aracılı hasarla hücreler arası matrikste fibrozis geliştiği gösterilmistir. Ayrıca retroviral protein antikorları SSk’lı hastalarının serum örneklerinde de saptanmıstır
e) Mikrokimerizm
Yapılan çalışmalarda SSk tanılı kadınların kanlarında ve fibrozisli deri örneklerinde fetal hücreler saptanmıştır ve bu durum hastalığın patogenezinde mikrokimerizmin de rol aldığını düşündürmektedir. Yine SSk’lı erkek çocuğu olan hastaların otopsi materyallerinin incelenmesinde en az bir organlarında erkek kökenli hücrelere rastlanılmıştır. Mikrokimerizm hipotezine göre hamilelik sırasında allogenik fetüs veya anne hücreleri çift yönlü trafikle plasentayı geçer ve dolaşıma katılarak anne ve çocuğun dokularına katılır, sonuçta anne ve fetus arasında HLA II (DRB1) uyumu oluşur. Bu yabancı hücreler aktif hale geçebilirler ve bir “graft versus host” reaksiyonuna neden olabilir ve bu da SSk ile sonuçlanabilir