Atopik Dermatit Tedavisi
AD’nin kliniğe çeşitli şekillerde yansımasına bağlı olarak tedavide farklı yaklaşımlar söz konusudur. Bunlar başlıca dört başlık altında değerlendirilmektedir; topikal tedavi, sistemik tedavi, fototerapi ve immunoterapi ile diğer alternatif tedavi prosedürleri. AD’de klinik tablonun iyileştirilmesi için uygun tedavinin seçilmesi, hastayla ailesinin bilgilendirilmesi, ayrıca tetikleyici faktörlerin belirlenip engellenmesi gerekmektedir. Mekanik uyaran etkisi gösteren yünlü ve sentetik giysilerin tercih edilmemesi, hastanın ev tozu akarları ve hayvan tüyü gibi havadaki alerjenlere maruz kalmasının engellenmesi, alerjen etkisi gösteren yiyeceklerin diyetten çıkarılması, aşırı sıcak ve terlemenin önüne geçilmesi tedavide birinci basamak olarak kabul edilmektedir. S. aureus başta olmak üzere bakteri enfeksiyonları için sıklıkla sistemik antibiyotik kullanımı gerekmektedir, bunun için kullanılan başlıca antibiyotikler penisilin ve sefalosporinlerdir. Mantar kökenli alevlenmelerle başa çıkmak için kullanılan antifungal ajanlar ise genellikle etken maddesi ketakonazol ve itrakonazol olan ilaçlardır
AD tedavisindeki temel adımlardan biri derinin yeterince nemlenmesini sağlayarak kurumasını engellemektir. Bunun için banyo alışkanlıkları değiştirilip nötral pH’lı sabunlar ve uygun, yağ dengesini korumaya yardımcı temizleyiciler tercih edilmelidir. Banyo sonrasında yumuşatıcı etki gösteren, laktik asit veya üre içeren nemlendiriciler, derideki yağ kaybını minimuma indiren losyonlar kullanılmalıdır. Ciltte şiddetli kuruma varsa omega yağ asitleri, bakır ve çinko içeren, su tutan ürünler deriye düzenli olarak uygulanmalıdır. Akut lezyonlar için hidrofilik kremler, subakut lezyonlarda antiinflamatuvar losyonlar, kronik lezyonlarda ise yoğun merhemler ve gerekli olduğu takdirde katran bileşikleri tercih edilmelidir
AD’nin topikal tedavisinde enflamasyonun önüne geçmek için kortikosteroidler kullanılmaktadır. Bunlar hastalığın şiddetine göre seçilip, doz ve kullanım süresi yine hastalığın seyrine göre ayarlanmalı ve yan etkiler gözardı edilmemelidir. Antimitotik, antiinflamatuvar ve antiproliferatif etki gösteren bu ilaçlarla tedaviye cevap alındıktan sonra kortikosteroid yerine deriyi yumuşatan merhemlerin kullanılması gerekmektedir, çünkü bu tip ilaçların uzun süreli kullanımı deride atrofi gelişmesi gibi istenmeyen durumlara yol açabilmektedir. AD’de kullanılan başlıca kortikosterodiler etken madde olarak prednikarbat ve hidrokortizon içeren ilaçlardır. Topikal kortikosteroid kullanımının yanısıra alevlenme dönemleri ve şiddetli AD’de oral kortikosteroid kullanımı da söz konusu olmaktadır ancak renal toksisite ve hipertansiyon gibi yan etkiler sıklıkla bu ilaçların tercih edilmemesine yol açmaktadır. Ayrıca S. aureus’un glukortikoid duyarlılığını azalttığını ortaya koyan çalışmalar mevcuttur, bu durumda stafilokok enfeksiyonu ve kortikosteriod kullanımı arasındaki etkileşime dikkat edilmesi gerekmektedir
AD’de kullanılan diğer topikal antiinflamatuvarlar; makrolid, takrolimus ve pimekrolimus içeren kalsinörin inhibitörleridir. Bu gruptaki ilaçlar, yan etkilerinin daha az ve hafif olması nedeniyle kortikosteroidlerden daha fazla tercih edilmektedirler. Deride atrofiye sebep olmayan kalsinörin inhibitörleri kortikosteroidlere oranla daha az emilime uğradıkları için daha az sistemik etkiye sebep olmaktadırlar. Đmmün sistemi baskılayan bu ilaçlar, antijen sunan hücreler üzerinde seçici etki yapmaktadırlar; Th1 ve Th2 sitokinleri ile bazofil ve mast hücre salgılarının üretimini azaltıp, S. aureus süperantijenlerinin tetiklediği T hücrelerini de bloke etmektedirler
AD’nin sistemik tedavisinde antihistaminikler ve kortikosteroidler kullanılmaktadır, bunlarla beraber, hastalığın seyrine göre, antibiyotik ve antimikrobiyal çkullanımı da söz konusu olabilmektedir. Tercih edilen klasik antihistaminikler sedatif etkiyle kaşıntının azalmasını sağlarken; non-sedatif H1 antagonisti olan antihistaminikler, geç faz alerjik reaksiyonlarında eozinofil göçünü inhibe etmekte ve antiinflamatuvar etki göstermiş olmaktadırlar. Bunlarla birlikte, H2 reseptör blokeri olan antihistaminikler de kullanılmaktadır. Antihistaminikler içinde en etkili olanlar sedatif etki gösterenlerdir ancak bunların uzun süreli kullanımı çocukluk çağında öğrenme yetisini olumsuz yönde etkileyebilmektedir. AD tedavisinde kullanılan başlıca antihistaminikler loratadin, terfenadin, difenhidramin, astemizol, setrizin, hidroksizin gibi etken maddeleri içeren ilaçlardır. Ayrıca kaşıntıyı azaltıcı ve uyumayı kolaylaştırıcı etkileri nedeniyle trisiklik antidepresanlar ve etken madde olarak doksepin içeren antidepresanlar da AD tedavisinde kullanılmaktadırlar
Sistemik kortikosteroidler özellikle şiddetli AD’de oldukça etkili olmalarına rağmen ilaçların bırakılması ile alevlenmeler ve uzun süreli kullanımda sık sık yan etkiler görülmektedir. Dolayısıyla çocuklarda kortikosteroid kullanımına, kısa süreli olmak koşuluyla, şiddetli seyreden ve diğer tedavilere direnç gösteren olgularda başvurulmaktadır. Gelişme ihtimali olan reaksiyonlar göz önünde bulundurularak ilaç dozu ve kullanım süresine dikkatle karar verilmesi gerekmektedir
Tedaviye cevap vermeyen inatçı AD olgularında immunosüpresif ilaçlar kullanılmaktadır. AD tedavisinde tercih edilen immunosüpresiflerin başında gelen siklosporin, makrolid ailesine ait potent bir immünosüpresif ajandır ve oral steroidlerle birlikte kullanımında daha etkili olduğu kabul edilmektedir. IL-2 sentezini inhibe eden siklosporin gibi, methotreksat, azatiopürin ve mikofenolik asit de AD tedavisinde kullanılan immünosüpresiflerdendir. Methotreksat, antimetabolit yapısıyla inflamatuvar hücre kemotaksisi ve sitokin sentezini inhibe etmekte, orta şiddetteki ve ciddi AD’de kullanılmaktadır. Azatiopürin ise şiddetli ve tedaviye dirençli olgularda ucuz ve takibinin kolay olması nedeniyle siklosporine alternatif olarak tercih edilmektedir. Mikofenolik asit, T ve B lenfositlerle keratinosit proliferasyonunu, sitokin üretimini ve adhezyon moleküllerinin lokal salınımını bloke etmektedir; orta şiddetli ve ağır AD’li hastalarda etkili ve güvenli olduğu bildirilmektedir. Bunların dışında lökotrien inhibitörleri olarak adlandırılan zafirkulast, montelukast ve zileutonun AD’li olgularda etkili olduğu bildirilmekle birlikte, zafirkulastın on iki yaş altındaki çocuklara uygulanmaması önerilmektedir. Siklosporin tedavisine son verildiğinde alevlenmeler olduğundan uzun süreli kullanımının daha etkili olduğu bilinmektedir ancak bu da hipertansiyon ve renal disfonksiyon gibi istenmeyen durumlara yol açabilmektedir. Azatiopürin bulantı, yorgunluk, miyalji ve karaciğer yetmezliği gibi yan etkilerine rağmen sıklıkla tercih edilmektedir. Bu ilacın kullanımında öncelikle tiyopürin metil transferaz analizi yapılmalıdır çünkü bu enzimin hatalı olması durumunda kemik iliği baskılanması gelişmekte ve uzun süreli kullanımda lenf oma riski doğmaktadır