Fetal Baş Derisinden Kan Örneklemesi
Travay sırasında bebeğin iyi olup olmadığını araştırmak için bir çok klinikte baş derisinden kan alınıp pH' sına bakılmaktadır. Bu yöntem doğurucuların ilgisini çekmiş ve doğumun rutin takibinde uygulanan bir teknik haline gelmiştir.
Bu invazif tekniğin endikasyonları iki ana grup altında özetlenebilir: kardiyotokografide asidoz düşündüren bulguların varlığı ya da suların mekonyumlu gelmesi. Bu testin sonuçlan dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. pH' nın 7.20'nin altında oluşu bebeğin sezaryenle ya da uygun olgularda operatif va-jinal yoldan doğurtulması gerektiğini gösteren bir bulgudur. Operatif vajinal doğum kollumun tam açık olduğu ve başın pelviste yeterince indiği durumlarda uygulanabilir. Fetal baş derisinden alınan kanda pH 7.25'den fazla ise asidoz olasılığından uzaklaşılır; ancak pH' nın 7.20 ile 7.25 arasında olduğu olgularda, kardiyotokografi beklemeye izin veriyorsa yarım saat sonra tekrar kan örneği alınır. Saling adlı araştırıcının bu konuda yaptığı çalışmaya başvurularak pH değerlerinin normal dağılımının ve bunların doğum sonucunu ne şekilde etkilediklerinin incelenmesi yararlı olacaktır. pH ölçümleri toplanan örneklerdeki farklılık ve kullanılan aygıtlara bağlı olarak değişiklikler gösterebilir.
Perkütan oksimetrelerde yapılan yenilikler sayesinde aynı prob kullanılarak çocuğun başından hem kan örneklemesi hem de elektrodla kalp atışlarının kaydı yapılabilmektedir. Bu tür tekniklerin rutin kullanıma sokulmadan önce kontrollü klinik çalışmaların yapılması gerekmektedir.
Doğum sırasında oluşan hipoksi, mental ve fizik geriliğin nedenlerinden yalnızca biri olup genetik ve çevresel faktörler de göz ardı edilmemelidir.
Travayda Ağrı Dindirilmesi
Travayın ilk evresinde oluşan ağrı uterus kont-raksiyonlanna ve servikal dilatasyona bağlıdır. İlk evrenin sonunda ve ikinci evrede duyulan ağrı ise pelvis tabanını oluşturan kasların ve perinenin gerilmesinden kaynaklanır. Bu ağrıları gidermek için pek çok yol bulunmaktaysa da. bu yöntemlerin hiçbiri ideal bir ajanın özelliklerinden olan uygulama kolaylığı, güvenilirlik ve etkinliğe tam olarak sahip değildir. Doğum sancıları sırasında ebenin devamlı olarak yanı başında bulunması, gebenin endişe ve korkularını azaltarak ağrıyla daha kolay başedebilmesini sağlar. Sonuçta çoğu kez komplike tekniklerin uygulanmasına gerek bile kalmaz. Psikoprofilaksi, kendi kendine telkin ve trans-kütan sinir stimülasyonunun uygun olgularda etkili birer ağrı dindirici yöntem oldukları gösterilmiştir.
Narkotik Analjezikler
Pethidin
Son 35 yıldır pethidin (meperidin) doğumda kullanılan narkotik analjeziklerin en popüleri olmuştur. 100 mg dozunda pethidin kas içi verildiğinde tra-vaydaki kadınların % 40'ında sancıları giderirken 150 mg' lık doz gebelerin % 50-60'ında etkili olmaktadır. Ancak bu dozda bulantı, kusma, baş dönmesi ve or-yantasyon bozukluğu gibi yan etkilere de daha sık rastlanmaktadır. Anne kanındaki pethidin konsantrasyonunun % 70' i plasenta yolu ile çocuğa geçer. Bu nedenle travayda sık sık pethidin verilmesi yeni doğanda solunum depresyonu yapabilir. Travayda anneye ikiden fazla doz pethidin uygulanması pek önerilmez. Çünkü üçüncü bir doza gereksinim duyulması travayın yavaş ilerliyor olabileceğine işaret eder. Bu nedenle travayın ilerlemesini tekrar gözden geçirmek gerekebilir. Doğum hemen gerçekleşmeyecekse in-vazif de olsa daha etkili bir analjezi yöntemi düşünülmelidir.
Narkotik aneljeziklerin solunum depresyonu yapıcı etkilerinin giderilmesi için kullanılan narkotik an-tagonistler içinde nalokson (saf bir antagonist) ilk seçenek drogdur.
Meptazinol nedir
Bu anajezik ilaç doğum sancılarının giderilmesinde kullanılan görece yeni bir ajandır. Pethidin'den daha etkili olduğu, bir miktar amneziye yol açtığı ve yeni doğanda solunum depresyonu yapmadığı bildirilmiştir.
Buna karşılık meptazinol pahalı bir ilaç olup obs-tetrikte yaygın kullanıma girmeden önce üzerinde daha fazla araştırma yapılmalıdır.
İnhalasyon Analjezisi
Bazı inhalasyon anesteziklerinin subanestetik konsantrasyonları belirgin bir şekilde analjezi oluşturur. Yüksek konsantrasyonlarda olmamak kaydıyla ebeler tarafından verilebilir.
Azot protoksit
İnhalasyon analjezisinde en yaygın kullanılan ajan azot protoksittir (N20). Bu ilaç Entonox aygıtı aracılığıyla oksijenle yarı yarıya karıştırılarak uygulanır. Bu aygıtta karıştırılmış gazları içeren taşınabilir bir silindir, solunuma düşük direnç gösteren bir valf ve yüz maskesi bulunur. Etkili bir analjezi sağlayabilmek için annenin, kontraksiyonun geldiğini hisseder hissetmez gazı ciğerlerine çekmesi istenir. Her kontraksiyonda bu tekrarlanır. Burada dikkat edilecek nokta kontraksiyonun ağrı vermeye başlamasını beklemeden ilacın solutulması gereğidir.
Azot protoksitin diğer inhalasyon ajanlarına üstünlüğü kümülatif etkisinin bulunmamasıdır. Böylece en azından teorik olarak, travayda verilme sıklığı açısından bir sınır bulunmaz. Üstelik %50 oksijen içermesi fetus için yararlı bir faktördür. Azot protoksit genellikle narkotik analjezik dozunun tekrarlanmasının uygun olmayacağı ilk evrenin sonlarına doğru ve ikinci evrede uygulanır.
Trikloroetilen
Trikloroetilen ile hava karışımını uygulamak için iki aygıt mevcuttur: Otomatik Emotril Inhaler'i ve Tecota Mark 6. Solunan gazdaki trikloroetilen oram % 0.5'i geçmemelidir, çünkü bu maddenin kümülatif etkisi olduğundan biriken dozlarda koruyucu reflekslerin kaybı ile belirgin yan etkiler oluşabilmektedir. Trikloroetilen etkili bir analjezik olmakla birlikte etkisi yavaş başladığı için sürekli bir şekilde verilmesi gerekir.
Metoksifloran nedir
Bu analjezik havada % 0.35'lik bir konsantrasyonda verilir. Kullanılan aygıt Cardiff Inhaler'dır. Trikloroetilen gibi metoksifloranın da kümülatif etkisi vardır, bu nedenle atılımı güç olur. Kanda yüksek oranda inorganik flor birikimine neden olabileceği için önceden böbrek hastalığı olan hastalarda kullanılmamalıdır.
Epidural Analjezi
Epidural aralık dura tabakası ile spinal kanal arasında kalan kompartmandır. Yukarıda foramen mag-num'dan başlayıp aşağıda sakral hiatusa dek iner. Epidural aralıkta epidural venöz pleksus, lenfatikler ve yağ bulunur. Dural kese ikinci ile üçüncü sakral ver-tebra hizasında sona ererken, medulla spinalis birinci lumbal vertebra ile üçüncü lumbal vertebra arasında son bulur. Uterus kontraksiyonlarının oluşturduğu ağrı impulsları visseral afferent lifler ile taşınarak medulla spinalis'e girer. Burada onuncu torasik ve ilk lumbal spinal segmentler arasındaki spinal merkezlere ulaşır. Perineal gerilmeye bağlı oluşan ağrı impulsları ise pu-dendal sinirler aracılığıyla ikinci ile dördüncü sakral segmentlere taşınır.
Epidural analjezi doğum sancılarının giderilmesinde en etkili yöntemdir. İnvazif bir teknik olmasına karşın hastaların % 70'den fazlasında mükemmel ve sürekli bir analjezi oluşturur. Ayrıca epidural analjezi servikal dilatasyon derecesine bağlı olmaksızın kullanılabilir. Diğer ajanlarla karşılaştırıldığında epidural analjezi ağrı ve korkunun oluşturduğu hiperventilasyonu ve hi-pokapniyi önleyerek anne ve fetusun biyokimyasal ortamında daha az değişikliğe neden olur. Bunlara ek olarak, epidural analjezi sırasında metabolik asidoz pethidin'dekine göre daha azdır.
Epidural blok uygulanmadan önce bir damar yolu açılır. Anestezistlerin çoğu hastanın lateral lumbal ponksiyon pozisyonunda yatmasını tercih ederler. Bazıları ise daha iyi fleksiyon verdiği için oturma pozisyonunu yeğlerler.
Anestezist cerrahi teknikle ellerini yıkayarak steril eldiven ve maske takar. Gebe yatağın bir kenarına oturur ve kollarını öne doğru gererek bir asistanın omuzlama dayar. Sırta antiseptik bir solüsyon uygulanır. Bu alanın sınırları skapula köşelerinden kalçalara dek uzanmalıdır. Daha sonra sırta delikli örtü örtülür. Spina iliakalar palpe edilerek dördüncü ile beşinci lumbal vertebralar (L4-L5) arası sınır bulunur. Epidural aralığa girebilmek için genellikle L3-L4 arası ya da L2-L3 arası tercih edilir.
Seçilen aralığın üzerindeki cilde lokal anestezik (%1'lik lignokain hidroklorid, Türkiye'de Lidocaine) enjekte edilir. Kör uçlu Tuohy iğnesinin (16G ya da 18G) girişini kolaylaştırmak için cilde bisturi ya da daha iyisi (deri parçacıklarının epidural alana girmesini engellemek amacıyla) sivri uçlu bir enjeksiyon iğnesi ile küçük bir çizik atılır. Daha sonra Tuohy iğnesi buradan sokularak kontrollü bir şekilde ilerletilir. Bu sırada iğnenin ucu yukarıya doğru bakmalı ve deri altı dokusu ile supraspinal ligaman geçilmelidir. Bundan sonra stile çekilerek hava ya da steril serum fizyolojik ile doldurulmuş 10 mi' lik enjektör iğneye takılır. İğne sol elin baş parmağı ile işaret parmağı arasında sıkıca tutularak maksimum kontrol sağlanmaya çalışılır. Sağ elin baş parmağı ile de enjektörün pistonu sabit bir basınçla itilir. Yalnızca sol el kullanılarak iğne interspinal ligamanlardan yavaşça ve dikkatli bir şekilde geçirilir. Ligamentum flavum'a ulaşıldığında direnç artar; epidural aralığa girilir girilmez bu direncin kaybolduğu hissedilir. Bu noktada iğne daha fazla ilerletilmemelidir.
Epidural anestezi uygulanırken oluşabilecek bir komplikasyon duraya girilmesidir. Bu nedenle her zaman duranın delinip delinmediği kontrol edilmelidir. Hava dolu bir enjektör kullanıldığında, enjektör çıkarıldıktan sonra iğneden sıvı gelirse (beyin-omurilik sıvısı -BOS) dura mater delinmiş demektir. Serum fizyolojik içeren enjektör kulllanıldığında ise bir kaç damladan fazla sıvının geri gelmesi durumunda dural ponksiyondan şüphe edilmelidir. İğne aspire edilirken sıvı gelmesi devam ediyorsa duraya girildiği kesinleşir.
Sürekli epidural blokun uygulanacağı durumlarda iğneden bir epidural kateter sokularak ilerletilir. Kateter epidural aralığa girdiğinde hafif bir direnç hissedilir. Buradan sonra 3-4 cm daha ilerletilip iğne çıkarılır ve kateter kalır. Bunu takiben kateter deriye su geçirmez bir flasterle fikse edilir. Pratikte, ideal olanı in-feksiyona karşı bir önlem olarak ve lokal anestezik verilirken kırılan ampulün cam parçacıklarının tutulması için bakteriyel bir filtre kullanmaktır. Daha sonra test dozu olarak 3 mi lokal anestezik madde verilir. Beş dakika sonra, hasta ayak parmaklarını hala oy-natabiliyorsa enjeksiyonun subaraknoide yapılmış olma olasılığı çok azdır.
Etki süresinin uzun olması ve fetakmaternal konsantrasyon oranının düşük olması nedeniyle % 0.375-% 0.5'lik bupivikain sürekli epidural analjezi için kullanılan en uygun lokal anesteziktir. Genellikle 8-10 mi lokal anestezik kullanılarak analjezi sağlanabilir. Vücut ağırlığı olarak kilo başına 2 mg'lık total doz aşılmamalıdır.
Lokal anestezik verildikten sonraki 10 dakika içinde hastanın tansiyonu her 1-2 dakikada bir ölçülmelidir. Blokun etkisi geçene kadar da tansiyon takipleri her 5-10 dakikada bir yapılmalıdır. Gebe asla yalnız bırakılmamalı ve vena kava basısının önlenmesi için yan yatırılmalıdır. Ünilateral analjezi oluşursa hasta öbür tarafına yatırılarak 5ml daha lokal anestezik verilir.
Komplikasyonlar
Hipotansiyon: Hipotansiyon, bölgesel anestezinin en sık görülen yan etkisidir. Hipotansiyonun şiddeti ve görülme sıklığı anestezinin derecesine, annenin pozisyonuna ve kan hacmine bağlıdır. Hipotansiyon komplikasyonundan korunmak için işlem öncesi int-ravenöz sıvı yüklemesi yapılmalı ve vena kava basısının sonucu olarak venöz dönüşün azalmasını önlemek için anne yan yatırılmalıdır. Hipotansiyon tedavisinde intravenöz sıvılar kullanılır, kan basıncı normale dönmezse efedrin (5-10 mg intervenöz) verilir. Fetal kalp atışları yakından takip edilmelidir. Bazı araştırmalar hipotansiyon geliştiğinde Trendelenburg pozisyonunu önermektedir, ancak bunun annenin se-rebral dolaşımına olumsuz yönde etki edebileceği unutulmamalıdır. Basit bir şekilde hastanın bacakları kaldırılarak venöz dönüş arttırılabilir.
Dural ponksiyon: Epidural blok sırasında dura tabakasını delme komplikasyonunun sıklığı anestezistin deneyimi ile doğrudan ilgilidir. Dura'ya girildiği anlaşıldığında iğne geri çekilmeli ve epidural blok komşu aralıktan yapılmalıdır. Dura ponksiyonu sonrası (post-spinal) başağrısım önlemek için kateter yerinde bırakılarak epidural alana 24 saat boyunca steril Ringer laktat solüsyonu yavaş bir şekilde infüze edilmelidir. Hasta 24 saat boyunca yatakta, olanaklıysa yüzüstü istirahat etmelidir. Bu önlemler etkili olmazsa steril şartlar altında epidural alana özel bir madde enjekte edilir.
Total spinal anestezi: Bu durum lokal anestezik maddenin kaza ile subaraknoid aralığa enjekte edilmesi ile oluşur. Total spinal anestezide hipotansiyon, bacaklarda, gövdede ve solunum kaslarında yükselen tarzda paralizi ve apne görülür. Hipotansiyon tedavisi yukarıda anlatıldığı gibi yapılır. Ayrıca airway takılarak hastaya oksijen verilmelidir. Gerektiğinde as-pirasyonu önlemek için endotrakeal entübasyon uygulanmalıdır.
Toksik reaksiyon: Lokal anestezik maddenin kaza ile damar içine verilmesi ya da epidural alana aşırı doz lokal anestezik uygulanması ile oluşur. Kulak çınlaması, baş dönmesi ve oryantasyon bozukluğu gibi semptomları takiben generalize konvülziyon gelişebilir. Bu konvülziyonlar henüz antikonvülzan bir ilaç vermeden kendiliğinden geçebilir. Hastaya airvvay konulmalı ve oksijen verilmelidir. Konvülziyonları kontrol altına almak için diazepam verilmelidir. Konvülziyonlar kesilmezse intravenöz thiopenton verilmesi gerekebilir.
Nörolojik sekel: Bölgesel anestezilerden sonra ciddi nörolojik hasar kalma olasılığı çok azdır. İğne ya da kateter ile sinir köküne zarar verilebilir ya da kimyasal kontaminasyona veya infeksiyona bağlı olarak arak-noidit gelişebilir. Diğer komplikasyonlar arasında in-fekte epidural hematom da bulunur. Nörolojik komplikasyonlar bölgesel blok olmaksızın da gelişebilir ve yalnızca bu faktörlere bağlı olmayabilir. Örneğin: fetal başın ya da forseps kaşığının lumbosakral pleksusa yaptığı bası sonucu obstetrik travmalar oluşabilir. Bazı olgularda da travay sırasında akut disk lezyonu gelişebilir.
Epidural analjezinin kontrendikasyonları arasında an-tikoagülan kullanımı, ağır hipotansiyon, lokal sepsis, koagülopati, omurganın majör anomalileri ve sinir sistemi hastalıkları bulunur.
Kaudal Analjezi
Epidural analjezinin kullanıma girmesiyle özellikle tra-vayın ilk evresinde kaudal anestezi uygulanması terk edilmiştir. Günümüzde kaudal analjezi başlıca forsepsle doğumda (ikinci evrede) kullanılmaktadır. Kaudal anestezide perineal analjezi ve kas gevşemesi epidural bloka göre daha hızlı olmaktadır.
Teknik
Antiseptik önlemler alınarak epidural blokta olduğu gibi hazırlık yapılır. Hasta yan yatarken kalçalara, sak-ruma ve koksiks üzerine antiseptik solüsyon uygulanır Steril bir delikli örtü ile sakral hiatus açıkta kalacak şekilde sırt örtülür. Hiatusun iki yanında bulunan sakral kornular palpe edilerek sakral hiatus üzerindeki deri altına lokal anestezik verilir. Deri ile 70 derece açı yapacak şekilde kısa bir kaudal iğne ile sakral hiatusu kaplayan sakrokoksigeal membrana girilir. Bu memb-ran geçildikten sonra iğne deri ile 20 derecelik açı yapacak şekilde yatırılır. Daha sonra iğne sakral kanalda, 2 cm' den fazla olmamak kaydı ile ilerletilir; bu sırada dural keseye girmemeye dikkat edilmelidir. Beyin-omurilik sıvısı (BOS) ya da kan için aspirasyon testi yapılır. Gelen sıvı kan ise iğne 0.5 cm geri çekilmeli ve test tekrarlanmalıdır. Gelen sıvı BOS ise işlem sonlandırılmalı ya da subaraknoid bloka geçilmelidir.
Sakral kanala tek doz olarak 3 mi lokal anestezik en-jekte edilir. İğne doğru yerde ise herhangi bir dirençle karşılaşılmaz. 5 dakika sonra anneye ayak parmaklarını oynatıp oynatamadığı sorulur. Ancak bu. subaraknoid enjeksiyonu tamamen ekarte ettirmez. Birinci evrede ağrıların giderilmesi için total 20 mi Soka! anestezik gereklidir. Genellikle % 0,25' lik marcain önerilmektedir. Daha yüksek dozlardan kaçınmak gerekir. İkinci evrede gerekli miktar 10 mi' dir. Sürekli bir kaudal analjezi sağlanabilmesi için 16 G ya da 18 G kaudal iğne epidural kateterle sakral kanala sokulur.
Komplikasyonlar
Kaudal analjezide görülen komplikasyonlar lumbal epidural blokta görülen komplikasyonlara benzer. Bunlara ek olarak kaudal analjezide fetusa yüksek doz lokal anestezi verilmesi sonucu fetal ölüm riski de mevcuttur. Travayın ilk evresinde daha yüksek doz lokal anestezik gerektiği için bu evrede uygulanan kaudal anestezi sırasında komplikasyon oluşma riski daha fazladır. Kaudal anestezi uygulaması deneyimli ellerde bile epidural lumbal bloktan daha zor olabilir. Sakrumun anatomik varyasyonlarının daha fazla oluşu, obesite ve ödem işlemi zorlaştıran etkenlerdir.
Dogum Takip ve Dogum Yardimi
Doğum Takip ve Yardımı
Travayın İlk Evresinin Takibi
Travayın ilk evresinde takip ve yardım ile ilgili pek çok kitap yazılmıştır. İlgilenen okuyucular Friedman, Studd ve O' Driscoll ile Magher' in kitaplarına başvurabilirler. Doğumun başladığını düşünen gebe hastaneye geldiğinde hemen doğumhaneye yatırılması gerekmeyebilir. Travay (doğum eylemi) gittikçe artan sıklıkta ve şiddette uterus kontraksiyonları olarak tanımlansa da, gerçek travayı belirleyen tanı faktörü ser-vikal dilatasyonun başlaması ve gittikçe artmasıdır. Bu nedenle gebenin doğum servisine alınmasının gerekip gerekmediğine bu evrede karar verilir.
Gebe hastaneye yatırıldığında uterus kont-raksiyonlannın ne zaman başladığı, sıklığı, süresi ve şiddeti öğrenilir. Aynca nişan gelip gelmediği (kanlı ser-vikal mukus), yakınlarda vajinal kanama olup olmadığı ya da sularının gelip gelmediği ve diğer semptomlar araştırılır. Genel bir fizik muayene yapılır, hastanın nabzı, ateşi, kan basıncı kaydedilir. Travayın birinci evresinde bu vital bulgular saatlik aralarla takip edilir.
Karın muayenesi yapılarak uterusun büyüklüğü, fe-tusun prezentasyonu ve pozisyonu kaydedilir. Ser-viksin dilatasyonunu, kıvamını, silinmesini ve pozisyonunu (önde mi, arkada mı yoksa santralize mi olduğunu) belirlemek için vajinal muayene yapılır. Önde gelen kısmın spina iskiyadika' lara göre hangi seviyede olduğuna bakılır. Bunları takiben pelvisin genişliğini değerlendirmek için vajinal duvarlar muayene edilir, vajinal tuşe ile promontoryuma ulaşılıp ulaşılamadığı araştırılır. Fetusun sağlık durumu kar-diyotokogram ile değerlendirilir. Kar-diyotokogramda en az 15 sn süren ve dakikada 15 atımdan fazla artışın bulunduğu akselerasyonlar saptanmalıdır. Akselerasyonlar bebeğin hareketleri ya da uterus kontraksiyonları ile eşzamanlı gelişir. Kar-diyotokografide akselerasyonların bulunması bebeğin sağlık durumunun iyi olduğunu düşündüren bulgulardandır. (doğum takibi)
Gebe hastaneye yatırıldığında, antenatal dönemle ilgili bilgiler ve obstetrik anamnezi dikkatli bir şekilde kaydedilir. Bu bilgiler ile gebenin doğumhaneye mi, servise mi alınacağına ve doğum şeklinin nasıl olacağına (vajinal ya da abdominal) karar verilir. Travayın ne zaman başladığı belirlenirse servikal dilatasyonun aktif fazı ve başın pelvisten çıkışa doğru ilerlemesi daha kolay takip edilebilir.
Travayın başladığı anlaşıldıktan sonra bulgular partogram denen doğum takip çizelgesine işlenir (42). Fe-tusun kalp atışlarını takip etmek için uygun bir teknik seçilir. Bu amaçla belli aralıklarla oskültasyon yapılabileceği gibi elektronik olarak sürekli bir rao-nitörizasyon da uygulanabilir. Serviksin gittikçe dilate olup olmadığı kontrol edilmelidir. Travay yavaş ilerliyorsa bunun erkenden anlaşılabilmesi gerekir. Özellikle iki saatte bir vajinal muayene ile kollumun açıklığı ve başın inmesi değerlendirilir. Ancak partogram dikkatli bir şekilde doldurulduğu takdirde daha az muayene yeterli olabilir; normal bir travayda üçden fazla muayeneye pek gerek duyulmayabilir. Bir çok doğum kliniğinin doğumhanesinde deneyimsiz doğumculara yardımcı olması için 1 cm' den 10 cm' e kadar değişen daire şekilleri asılıdır. Böylece parmak açıklığı ile ser-vikal dilatasyonun kaç cm olduğu kolayca öğrenilebilir.
Bazen vajinal muayene ile çocuk basıncı pozisyonu tam olarak anlaşılamayabilir. Özellikle travayın ilk evrelerinde kaput suksedaneum ve bos oluşumu nedeniyle baştaki sutura ve fontaneller tanınamaz. Bu nedenle önce abdominal muayene ile başın durumu hakkında bir fikir elde edilmesi daha uygun olur. Vajinal muayenede fetus başı değerlendirilirken sagittal sutura ve olanaklıysa ön fontanel hissedilmeye çalışılır. Genel bir kural olarak dörtgen şeklinde palpe edilen fontanel ön fontaneldir.
Travayın henüz başlamadığı saptandığında bulgular net bir şekilde kaydedilmelidir. Yalancı travay, latent travay, yumuşamış kollum gibi belirsiz terimler diğer doktor ve ebelerin kafasını karıştırmaktan başka işe yaramaz. Muayenede elde edilen bulgular hastaya sade ve açık bir dille anlatılmalıdır. Daha sonra gebe doğum servisindeki odasına alınır ve burada sıcak bir duşla rahatlatılır. Travayın aktif fazına dek burada vakit geçirecek olan gebe daha sonra doğumhaneye alınır. Gebe çok yorgunsa ve uyumak istiyorsa düşük doz sedatif verilerek biraz uyuması sağlanır. Bir çok olguda bu doğum ağrıları kendiliğinden kaybolur. Bu durumda gebe plasenta dekolmanı açısından tekrar değerlendirildiğinde bir sorunla karşılaşılmazsa ve fetusun kalp atımları iyiyse ertesi gün taburcu edilebilir.
Travaydaki kadınların ağrı eşiği birbirinden farklıdır. Kimi gebe kollum tam açık olana kadar büyük bir rahatsızlık hissetmezken, kiminin kısa süreli kcnt-raksiyonlarda bile nefesi kesilir. Bununla birlikte çoğu kez travayın birinci evresinin başlarında değişim sancıları çok fazla olmaz. Travay ilerledikçe pethidin ya da epidural anestezi gibi tekniklerle ağrının din-dirilmesi gerekebilir. Paraservikal blok gibi başka yöntemler de uygulanabilir. Olanaklar elverdiğince ağrının dindirilmesi konusunda hastanın isteklerini göz önünde bulundurmak uygundur.
Gebelikte özellikle travayda mide boşalma zamanı önemli ölçüde gecikir. Bu nedenle travaya giren bir gebeye bir şey yememesi ve içmemesi söylenir.
Travaym ilerleme hızı ile ilgili bir çok çalışma yapılmıştır. Travayın birinci evresini takip edebilmek için bu çalışmalardan çıkan sonuçlar göz önüne alınmalıdır. Bu sonuçlara göre spontan travayın ilk evresi primigravidlerde ortalama 5.7 saat iken, mul-tigravidlerde 3.4 saat sürmektedir (Studd ve arkadaşları, 1982). Primigravidlerin % 88' inde ilk evre 10 saatten kısa sürerken, multigravidlerde bu oran % 95' dir. Normal ilerleyen bir travayda kollumun açılma hızı saatte en az 1 cm' dir. Bu zaman sınırlarında kollumun tam açılmaması durumunda sefalopelvik disproporsiyon, başın oksipito-posterior pozisyonda oluşu ya da daha sık olarak uterus kontraksiyonlarının yetersiz olması akla gelmelidir.
Uterus kontraksiyonlarının yeterli olup olmadığının belirlenmesi amacıyla uterus içi basıncı ölçen basınç kateterlerinin kullanılması önerilmiştir. Bu teknik henüz araştırma evresinde olup pratik olarak kullanımı yaygın kabul görmemiştir. Uterus içi basınç takibinin rutin olarak uygulandığı birimlerde uterus rüptürü veya önceki sezaryen yerinde açılmaya rastlanmıştır. Bazı olgularda bu durumun farkına ancak sezaryen anında varılabilmiştir. Bu nedenle elimizde, uterus içi basınç ölçümünün rutin olarak uygulandığı kliniklerde uterus rüptürü, maternal ya da perinatal morbidite ve mortalitenin daha az olduğuna ilişkin kanıt yoktur. O'Driscoll ve Meagher bu konuda yayınladıkları mükemmel yazıda daha kullanışlı bir alternatif yöntem önermişlerdir. Bu yaklaşımda doğumun başladığını erken dönemde anlayabilmek için palpasyonla ya da tokograf ile uterus kontraksiyonlarının sıklığı ve süresi saptanır; kollumun açıklığının beklenen hızda artıp artmadığı takip edilir; anormal doğum belirtileri varsa bunlar erkenden tanınmaya çalışılır. Bu yaklaşımla normal sağlıklı doğum oranı oldukça artmıştır. Ayrıca bu araştırmacılar Batı Avrupa'daki en düşük sezaryen oranına ulaşmışlardır. Perinatal mortalite ve morbidite oranları açısından da başarılı sonuçlar elde edilmiştir.
Travayın İlk Evresinin Takibi
Travayın ilk evresinde takip ve yardım ile ilgili pek çok kitap yazılmıştır. İlgilenen okuyucular Friedman, Studd ve O' Driscoll ile Magher' in kitaplarına başvurabilirler. Doğumun başladığını düşünen gebe hastaneye geldiğinde hemen doğumhaneye yatırılması gerekmeyebilir. Travay (doğum eylemi) gittikçe artan sıklıkta ve şiddette uterus kontraksiyonları olarak tanımlansa da, gerçek travayı belirleyen tanı faktörü ser-vikal dilatasyonun başlaması ve gittikçe artmasıdır. Bu nedenle gebenin doğum servisine alınmasının gerekip gerekmediğine bu evrede karar verilir.
Gebe hastaneye yatırıldığında uterus kont-raksiyonlannın ne zaman başladığı, sıklığı, süresi ve şiddeti öğrenilir. Aynca nişan gelip gelmediği (kanlı ser-vikal mukus), yakınlarda vajinal kanama olup olmadığı ya da sularının gelip gelmediği ve diğer semptomlar araştırılır. Genel bir fizik muayene yapılır, hastanın nabzı, ateşi, kan basıncı kaydedilir. Travayın birinci evresinde bu vital bulgular saatlik aralarla takip edilir.
Karın muayenesi yapılarak uterusun büyüklüğü, fe-tusun prezentasyonu ve pozisyonu kaydedilir. Ser-viksin dilatasyonunu, kıvamını, silinmesini ve pozisyonunu (önde mi, arkada mı yoksa santralize mi olduğunu) belirlemek için vajinal muayene yapılır. Önde gelen kısmın spina iskiyadika' lara göre hangi seviyede olduğuna bakılır. Bunları takiben pelvisin genişliğini değerlendirmek için vajinal duvarlar muayene edilir, vajinal tuşe ile promontoryuma ulaşılıp ulaşılamadığı araştırılır. Fetusun sağlık durumu kar-diyotokogram ile değerlendirilir. Kar-diyotokogramda en az 15 sn süren ve dakikada 15 atımdan fazla artışın bulunduğu akselerasyonlar saptanmalıdır. Akselerasyonlar bebeğin hareketleri ya da uterus kontraksiyonları ile eşzamanlı gelişir. Kar-diyotokografide akselerasyonların bulunması bebeğin sağlık durumunun iyi olduğunu düşündüren bulgulardandır. (doğum takibi)
Gebe hastaneye yatırıldığında, antenatal dönemle ilgili bilgiler ve obstetrik anamnezi dikkatli bir şekilde kaydedilir. Bu bilgiler ile gebenin doğumhaneye mi, servise mi alınacağına ve doğum şeklinin nasıl olacağına (vajinal ya da abdominal) karar verilir. Travayın ne zaman başladığı belirlenirse servikal dilatasyonun aktif fazı ve başın pelvisten çıkışa doğru ilerlemesi daha kolay takip edilebilir.
Travayın başladığı anlaşıldıktan sonra bulgular partogram denen doğum takip çizelgesine işlenir (42). Fe-tusun kalp atışlarını takip etmek için uygun bir teknik seçilir. Bu amaçla belli aralıklarla oskültasyon yapılabileceği gibi elektronik olarak sürekli bir rao-nitörizasyon da uygulanabilir. Serviksin gittikçe dilate olup olmadığı kontrol edilmelidir. Travay yavaş ilerliyorsa bunun erkenden anlaşılabilmesi gerekir. Özellikle iki saatte bir vajinal muayene ile kollumun açıklığı ve başın inmesi değerlendirilir. Ancak partogram dikkatli bir şekilde doldurulduğu takdirde daha az muayene yeterli olabilir; normal bir travayda üçden fazla muayeneye pek gerek duyulmayabilir. Bir çok doğum kliniğinin doğumhanesinde deneyimsiz doğumculara yardımcı olması için 1 cm' den 10 cm' e kadar değişen daire şekilleri asılıdır. Böylece parmak açıklığı ile ser-vikal dilatasyonun kaç cm olduğu kolayca öğrenilebilir.
Bazen vajinal muayene ile çocuk basıncı pozisyonu tam olarak anlaşılamayabilir. Özellikle travayın ilk evrelerinde kaput suksedaneum ve bos oluşumu nedeniyle baştaki sutura ve fontaneller tanınamaz. Bu nedenle önce abdominal muayene ile başın durumu hakkında bir fikir elde edilmesi daha uygun olur. Vajinal muayenede fetus başı değerlendirilirken sagittal sutura ve olanaklıysa ön fontanel hissedilmeye çalışılır. Genel bir kural olarak dörtgen şeklinde palpe edilen fontanel ön fontaneldir.
Travayın henüz başlamadığı saptandığında bulgular net bir şekilde kaydedilmelidir. Yalancı travay, latent travay, yumuşamış kollum gibi belirsiz terimler diğer doktor ve ebelerin kafasını karıştırmaktan başka işe yaramaz. Muayenede elde edilen bulgular hastaya sade ve açık bir dille anlatılmalıdır. Daha sonra gebe doğum servisindeki odasına alınır ve burada sıcak bir duşla rahatlatılır. Travayın aktif fazına dek burada vakit geçirecek olan gebe daha sonra doğumhaneye alınır. Gebe çok yorgunsa ve uyumak istiyorsa düşük doz sedatif verilerek biraz uyuması sağlanır. Bir çok olguda bu doğum ağrıları kendiliğinden kaybolur. Bu durumda gebe plasenta dekolmanı açısından tekrar değerlendirildiğinde bir sorunla karşılaşılmazsa ve fetusun kalp atımları iyiyse ertesi gün taburcu edilebilir.
Travaydaki kadınların ağrı eşiği birbirinden farklıdır. Kimi gebe kollum tam açık olana kadar büyük bir rahatsızlık hissetmezken, kiminin kısa süreli kcnt-raksiyonlarda bile nefesi kesilir. Bununla birlikte çoğu kez travayın birinci evresinin başlarında değişim sancıları çok fazla olmaz. Travay ilerledikçe pethidin ya da epidural anestezi gibi tekniklerle ağrının din-dirilmesi gerekebilir. Paraservikal blok gibi başka yöntemler de uygulanabilir. Olanaklar elverdiğince ağrının dindirilmesi konusunda hastanın isteklerini göz önünde bulundurmak uygundur.
Gebelikte özellikle travayda mide boşalma zamanı önemli ölçüde gecikir. Bu nedenle travaya giren bir gebeye bir şey yememesi ve içmemesi söylenir.
Travaym ilerleme hızı ile ilgili bir çok çalışma yapılmıştır. Travayın birinci evresini takip edebilmek için bu çalışmalardan çıkan sonuçlar göz önüne alınmalıdır. Bu sonuçlara göre spontan travayın ilk evresi primigravidlerde ortalama 5.7 saat iken, mul-tigravidlerde 3.4 saat sürmektedir (Studd ve arkadaşları, 1982). Primigravidlerin % 88' inde ilk evre 10 saatten kısa sürerken, multigravidlerde bu oran % 95' dir. Normal ilerleyen bir travayda kollumun açılma hızı saatte en az 1 cm' dir. Bu zaman sınırlarında kollumun tam açılmaması durumunda sefalopelvik disproporsiyon, başın oksipito-posterior pozisyonda oluşu ya da daha sık olarak uterus kontraksiyonlarının yetersiz olması akla gelmelidir.
Uterus kontraksiyonlarının yeterli olup olmadığının belirlenmesi amacıyla uterus içi basıncı ölçen basınç kateterlerinin kullanılması önerilmiştir. Bu teknik henüz araştırma evresinde olup pratik olarak kullanımı yaygın kabul görmemiştir. Uterus içi basınç takibinin rutin olarak uygulandığı birimlerde uterus rüptürü veya önceki sezaryen yerinde açılmaya rastlanmıştır. Bazı olgularda bu durumun farkına ancak sezaryen anında varılabilmiştir. Bu nedenle elimizde, uterus içi basınç ölçümünün rutin olarak uygulandığı kliniklerde uterus rüptürü, maternal ya da perinatal morbidite ve mortalitenin daha az olduğuna ilişkin kanıt yoktur. O'Driscoll ve Meagher bu konuda yayınladıkları mükemmel yazıda daha kullanışlı bir alternatif yöntem önermişlerdir. Bu yaklaşımda doğumun başladığını erken dönemde anlayabilmek için palpasyonla ya da tokograf ile uterus kontraksiyonlarının sıklığı ve süresi saptanır; kollumun açıklığının beklenen hızda artıp artmadığı takip edilir; anormal doğum belirtileri varsa bunlar erkenden tanınmaya çalışılır. Bu yaklaşımla normal sağlıklı doğum oranı oldukça artmıştır. Ayrıca bu araştırmacılar Batı Avrupa'daki en düşük sezaryen oranına ulaşmışlardır. Perinatal mortalite ve morbidite oranları açısından da başarılı sonuçlar elde edilmiştir.
Dogumda Kardinal Hareketler
Doğumda Çocuğun Yaptığı Kardinal Hareketler
Bu aşamada travaym ikinci evresi süresince başın gerçekleştirdiği başlıca hareketleri açıklamak yararlı olacaktır:
1. Fetal başın inişi ve fleksiyonda artış uterus kont-raksiyonlarının artışı sonucu gerçekleşir (baş normal büyüklükteyse ve pelvisin kemik ya da yumuşak dokularında bir patoloji yoksa). Bunu takip eden hareketlerin tümü başın inişi ile aynı anda gerçekleşir.
2. İnternal rotasyon önde gelen kısmın pelvis tabanına dokunması ile başlar. Önde gelen kısım pelvis tabanının etkisi ile öne doğru rotasyon yapar. Baş gelişlerinde önde gelen kısım genellikle oksiputtur; ancak defleksiyon yapmış bir baş için önde gelen kısım sinsiputtur. Defleksiyon gelişlerinde oksipito-posterior pozisyona dönme eğilimi daha fazladır. Makat prezentasyonda önde gelen kısım sağ ya da sol kalça kemiğidir. Yüz gelişlerinde ise kılavuz nokta mentum' dur (çene).
3. Baş pelvis çıkımına ulaştığında ekstansiyon (defleksiyon) yapar. Oksiput pubis simfizi altında ramus pubis'lerin arasında doğar. Burada pubis simfizi ve ra-musları manivela (destek noktası) görevini görürler.
4. Restitüsyon, fetusun pelviste yaptığı iç rotasyonun tam tersi olup, baş vulvadan çıkar çıkmaz gerçekleşir. Restitüsyon, internal rotasyonun tam tersi yönde ve aynı derecede gerçekleşir.
5. Eksternal rotasyon restitüsyonu takiben, omuzlar pelvis tabanına doğru inerken başın vulva dışında yaptığı harekettir. Bisakromiyal çap çıkımdaki ön-arka çapa uyum göstermek için rotasyon yapar. İlk önce ön omuz pubis açısının altından görünür, daha sonra arka omuz doğar. Bunu bebeğin gövdesi ve bacakları takip eder.
Bu aşamada travaym ikinci evresi süresince başın gerçekleştirdiği başlıca hareketleri açıklamak yararlı olacaktır:
1. Fetal başın inişi ve fleksiyonda artış uterus kont-raksiyonlarının artışı sonucu gerçekleşir (baş normal büyüklükteyse ve pelvisin kemik ya da yumuşak dokularında bir patoloji yoksa). Bunu takip eden hareketlerin tümü başın inişi ile aynı anda gerçekleşir.
2. İnternal rotasyon önde gelen kısmın pelvis tabanına dokunması ile başlar. Önde gelen kısım pelvis tabanının etkisi ile öne doğru rotasyon yapar. Baş gelişlerinde önde gelen kısım genellikle oksiputtur; ancak defleksiyon yapmış bir baş için önde gelen kısım sinsiputtur. Defleksiyon gelişlerinde oksipito-posterior pozisyona dönme eğilimi daha fazladır. Makat prezentasyonda önde gelen kısım sağ ya da sol kalça kemiğidir. Yüz gelişlerinde ise kılavuz nokta mentum' dur (çene).
3. Baş pelvis çıkımına ulaştığında ekstansiyon (defleksiyon) yapar. Oksiput pubis simfizi altında ramus pubis'lerin arasında doğar. Burada pubis simfizi ve ra-musları manivela (destek noktası) görevini görürler.
4. Restitüsyon, fetusun pelviste yaptığı iç rotasyonun tam tersi olup, baş vulvadan çıkar çıkmaz gerçekleşir. Restitüsyon, internal rotasyonun tam tersi yönde ve aynı derecede gerçekleşir.
5. Eksternal rotasyon restitüsyonu takiben, omuzlar pelvis tabanına doğru inerken başın vulva dışında yaptığı harekettir. Bisakromiyal çap çıkımdaki ön-arka çapa uyum göstermek için rotasyon yapar. İlk önce ön omuz pubis açısının altından görünür, daha sonra arka omuz doğar. Bunu bebeğin gövdesi ve bacakları takip eder.
Travay Pelvik Evresi
Travayın Pelvik Evresi
Travayın pelvik evresi denince, servikal di-latasyonun tamamlanmasına yakın fetusun önde gelen kısmının pelvis boşluğundaki kardinal hareketlerini yapmaya başlaması akla gelmelidir. Bu dönem, travayın ilk evresinin bitimi ve ikinci evresinin başlaması ile paralellik gösterir.
Friedman travayın üç fizyolojik evresi olduğunu açıklamıştır: hazırlık evresi, dilatasyon evresi ve pelvik evre. Bu ayırım travayın birinci, ikinci ve üçüncü evreleri ile karıştırılmamalıdır. Travayın, birinci, ikinci ve üçüncü evreler şeklinde dönemlere ayrılması her evrenin belli bir olayla sonlanmasına dayanmaktadır.
Bunlar serviksin tamamen dilate olması, bebeğin doğması ve plasenta ile zarların çıkmasıdır.
Normal doğumda fetus doğum kanalını spiral hareketlerle, kaudal yönde geçer. Bu sırada bebeği iten uterus kontraksiyonları fleksiyon durumunun korunmasında da yararlı olur. Bebeğin başı pelvise girerken ya transvers çapa ya da oblik çaplardan birine uyum gösterir. Baş pelvise oblik çaplardan birine uyarak girdiğinde oksiput anterior ya da posterior yerleşimlidir.
Pelvis bir bölümden diğerine farklılıklar gösterdiği için baş her bölüme uymak için pozisyon değiştirir.
Bebeğin, doğması için yapması gerekli olan rotasyonun derecesini pelvisin şekli ve boyutları belirler. Oksiput önde ise sagittal suturanm pelvis çıkınımın an-tero-posterior çapına uyabilmesi için rotasyonun 45° olması gerekir; oksiput arkada ise 135°'lik bir rotasyon gereklidir; baş pelvise, sutura sagittalis transvers çap üzerindeyken girmişse yapması gereken rotasyon 90°'dir.
Oksiputun önde olduğu ve başın iyi fleksiyon yaptığı durumlarda silindirik doğum kanalında ilerleme pek zorluk göstermez. Nadiren başın doğum kanalının alt kısmına oblik ya da transvers pozisyonda girmesi durumunda sorun çıkabilir. Doğumun gerçekleşebilmesi için başın pelvis çıkınlının antero-posterior çapa uyması şarttır. Başın bu şekilde internal rotasyon yapmasında uterus kontraksiyonlannın ve le-vator ani kasının rolü büyüktür. Oksiputun öne dö-nememesi ya da direkt olarak oksipito-posterior pozisyona dönmesi başın iyi fleksiyon yapamadığını ve defleksiyon nedeniyle sinsiputun öne doğru hareket ettiğini gösterir.. Aynı şey oksiputun transvers pozisyonda takılı kalmasında da söz konusudur. Burada ayrıca spina iskiyadikaların belirgin olması da rol oynamaktadır.
Başın aşağı doğru dönerek hareket edişi sagittal su-turanm pelvis çıkınımın ön-arka çapına uymasını sağlar. Başın daha fazla inmesi ile baş ekstansiyon yaparak doğar, bu sırada oksiput simfizin hemen altındadır. Başın vulvadan çıkışından sonra internal rotasyonun tersi hareketin yapılması gerekir (res-titüsyon). Omuzların doğması amacıyla bisakromiyal çapın ön-arka çapa uyabilmesi için başka bir internal rotasyon daha gerçekleşir. Dışarıdan bu, başın eksternal rotasyonu olarak gözlenir. Daha sonra ön omuz pubis simfizi altından doğar, bunu arka omuz takip eder. Böylece vajina arka duvarı ve sakrum konkavitesi boşalmış olur. Bebeğin arkadan gelen kısımları kolayca doğar.
Uterus kontraksiyonları servikal dilatasyonu sağlayacak ve fetusun önde gelen kısmını uygun boyutlardaki pelvise doğru itebilecek kadar güçlü ise bebek kolayca doğacaktır. Ancak, bu mutlu tablo her zaman gerçekleşmez. Travay uzadığında ardarda gelen etkisiz kontraksiyonlar hem anneyi hem de bebeği yorar. Travaym uzamasıyla pelvik dokularda ödem başlar ve vajinaya komşu organların in-tegrasyonu bozulur. Ayrıca bebeğe giden oksijen miktarı da azalarak asfiksiye neden olabilir.
Travayın pelvik evresi denince, servikal di-latasyonun tamamlanmasına yakın fetusun önde gelen kısmının pelvis boşluğundaki kardinal hareketlerini yapmaya başlaması akla gelmelidir. Bu dönem, travayın ilk evresinin bitimi ve ikinci evresinin başlaması ile paralellik gösterir.
Friedman travayın üç fizyolojik evresi olduğunu açıklamıştır: hazırlık evresi, dilatasyon evresi ve pelvik evre. Bu ayırım travayın birinci, ikinci ve üçüncü evreleri ile karıştırılmamalıdır. Travayın, birinci, ikinci ve üçüncü evreler şeklinde dönemlere ayrılması her evrenin belli bir olayla sonlanmasına dayanmaktadır.
Bunlar serviksin tamamen dilate olması, bebeğin doğması ve plasenta ile zarların çıkmasıdır.
Normal doğumda fetus doğum kanalını spiral hareketlerle, kaudal yönde geçer. Bu sırada bebeği iten uterus kontraksiyonları fleksiyon durumunun korunmasında da yararlı olur. Bebeğin başı pelvise girerken ya transvers çapa ya da oblik çaplardan birine uyum gösterir. Baş pelvise oblik çaplardan birine uyarak girdiğinde oksiput anterior ya da posterior yerleşimlidir.
Pelvis bir bölümden diğerine farklılıklar gösterdiği için baş her bölüme uymak için pozisyon değiştirir.
Bebeğin, doğması için yapması gerekli olan rotasyonun derecesini pelvisin şekli ve boyutları belirler. Oksiput önde ise sagittal suturanm pelvis çıkınımın an-tero-posterior çapına uyabilmesi için rotasyonun 45° olması gerekir; oksiput arkada ise 135°'lik bir rotasyon gereklidir; baş pelvise, sutura sagittalis transvers çap üzerindeyken girmişse yapması gereken rotasyon 90°'dir.
Oksiputun önde olduğu ve başın iyi fleksiyon yaptığı durumlarda silindirik doğum kanalında ilerleme pek zorluk göstermez. Nadiren başın doğum kanalının alt kısmına oblik ya da transvers pozisyonda girmesi durumunda sorun çıkabilir. Doğumun gerçekleşebilmesi için başın pelvis çıkınlının antero-posterior çapa uyması şarttır. Başın bu şekilde internal rotasyon yapmasında uterus kontraksiyonlannın ve le-vator ani kasının rolü büyüktür. Oksiputun öne dö-nememesi ya da direkt olarak oksipito-posterior pozisyona dönmesi başın iyi fleksiyon yapamadığını ve defleksiyon nedeniyle sinsiputun öne doğru hareket ettiğini gösterir.. Aynı şey oksiputun transvers pozisyonda takılı kalmasında da söz konusudur. Burada ayrıca spina iskiyadikaların belirgin olması da rol oynamaktadır.
Başın aşağı doğru dönerek hareket edişi sagittal su-turanm pelvis çıkınımın ön-arka çapına uymasını sağlar. Başın daha fazla inmesi ile baş ekstansiyon yaparak doğar, bu sırada oksiput simfizin hemen altındadır. Başın vulvadan çıkışından sonra internal rotasyonun tersi hareketin yapılması gerekir (res-titüsyon). Omuzların doğması amacıyla bisakromiyal çapın ön-arka çapa uyabilmesi için başka bir internal rotasyon daha gerçekleşir. Dışarıdan bu, başın eksternal rotasyonu olarak gözlenir. Daha sonra ön omuz pubis simfizi altından doğar, bunu arka omuz takip eder. Böylece vajina arka duvarı ve sakrum konkavitesi boşalmış olur. Bebeğin arkadan gelen kısımları kolayca doğar.
Uterus kontraksiyonları servikal dilatasyonu sağlayacak ve fetusun önde gelen kısmını uygun boyutlardaki pelvise doğru itebilecek kadar güçlü ise bebek kolayca doğacaktır. Ancak, bu mutlu tablo her zaman gerçekleşmez. Travay uzadığında ardarda gelen etkisiz kontraksiyonlar hem anneyi hem de bebeği yorar. Travaym uzamasıyla pelvik dokularda ödem başlar ve vajinaya komşu organların in-tegrasyonu bozulur. Ayrıca bebeğe giden oksijen miktarı da azalarak asfiksiye neden olabilir.
Kemik Pelvis
Doğum Yolu: Kemik Pelvis
Kemik pelvis os pubis, os ischii ve os ilium'un birleşmesi ile oluşan sağ-sol iki kemik yapıdan (os coxae) meydana gelir. Bu kemikler pelvis boşluğunun iki yanını sınırlar. Kemik pelvis, önde pubis simfizi, arkada sakrumla birleşir. Pelvis boşluğunun şekli temelde bir silindire benzetilebilir; ancak doğum kanalı aşağı ucunda yaklaşık 90°'lik bir açıyla öne doğru dönerek sagittal plandan bakıldığında 'J ' ya da ' L' harfi şeklini alır
Jinekoid ya da tipik kadın pelvisi kadınların yaklaşık % 40'ında bulunmaktadır (36). Aşağıda söz edilecek olan diğer tiplerin aksine bu tip pelviste, pelvis boşluğunun yuvarlak görünümü, yumuşak kavisleri ve kemik çıkıntıların daha az belirgin oluşu göze çarpmaktadır. Pelvis girimine üstten bakıldığında, pro-montoryumun oluşturduğu hafif bir çıkıntı dışında kenarların dairesel olduğu görülür. Beş sakral vertebranm birleşmesi ile oluşan sakrum kemiği aşağıya doğru, açıklığı öne bakan bir kavis çizer. Pelvisin yan duvarlan önden arkaya doğru, pubik, iskiyal ve ili-yak kemiklerce oluşturulur. Sakrum kavsi de pelvisin yan duvarlan ile bir devamlılık gösterir. Pelvis yan duvarları ayrıca büyük siyatik çentiği (incisura ischiadica majör) de içerir. Bu yapı kadınlarda geniş ve sığdır; böylece bebeğin başı, öne doğru açılan doğum kanalına daha kolay uyum sağlar. Pelvis çıkımı romboid şekillidir. Başka bir deyişle farklı planlardaki iki üçgenin ortada bir kenarla birleşmesi gibidir. Pelvis çı-kımınm sınırlannı iki sakro-tuberal ligaman ve pubik ramuslar oluşturur. Tipik bir kadın pelvisindeki sub-pubik açı android pelvistekinden farklı olarak daha geniştir.
Android pelvis kadınların yaklaşık %30-35'inde bulunur. Bu tip pelvisin giriminde promontoryum çıkıntısı daha belirgindir, ayrıca yan duvarlar pelvisin önünde daha dar bir açıyla birleşerek kalp şeklim alır. Bu durumda bebeğin başı pelvise, sagittal sutura oblik çaplardan birine gelecek şekilde angaje olur. Oksiput da çoğu kez posterior pozisyondadır. Sakrum görece düzleşmiş olup buna bir de spina iskiyadikaların belirginleşmesi eklenince fetal başın oksiput-anterior pozisyona dönmesi engellenir.
Antropoid pelviste ise, girimdeki antero-posterior çap transvers çaptan daha geniş olduğu için pelvis girimi oval şekildedir. Sakrum altı vertebradan oluştuğundan pelvis genellikle diğer tiplerden daha derindir. Bu tip pelvis kadınların yaklaşık % 15-20' sinde bulunur. Subpubik açı daha dar olup spina iskiyadikalar belirgindir; ancak büyük siyatik çentik geniştir. Bu tip pelvis oksiput-posterior pozisyon için uygun olup bebek sıklıkla yüzü yukarı bakacak şekilde doğar
Pelvis Tabanı
Pelvis tabanının şekli ve yapısı, alt kısmı öne doğru açılanan pelvis boşluğunda fetus başının inmesinde önemli bir rol oynar.
Yelpaze şeklinde bir kas pubik, iskiyal ve iliyak kemiklere yapışarak pelvis duvarlarından ortaya doğru ilerler ve ortada bir rafe dikiş oluşturur. Levator ani adını alan bu kas üç bölümden oluşur: puborektal, pu-bokoksigeal ve iliokoksigeal. Bu kas dizilimi arkada koksigeus kası ve piriform kasın bir bölümü ile birleşerek pelvik diyaframı oluşturur. Kadın pelvisinin tabanı diyaframın fonksiyonunu zayıflatan üç orifis (delik) içermektedir. Pelvik diyafram, perinenin tüm yüzeysel ve derin kasları ile m. levator anilerin birleştiği yer olan perineal cisim tarafından desteklenmektedir. Böylece diyaframın yapısı güçlenir ve vajina ile rektum desteklenmiş olur. Pelvik diyaframda gözlenen bu konverjans, pelvis tabanının basit bir kas tabakasından ziyade, yukarıda da belirtildiği gibi doğum kanalının alt kısmının öne doğru açılanmasını sağlayan oluk şeklinde bir yapı haline gelmesine katkıda bulunur
Doğum Objesi: Çocuk
Travayın mekanik yükünü karşılayabilmek için term-deki bir bebeğin başı oldukça esnek yapılardan oluşur. Bunlar henüz kaynamamış suturalar ile fontanellerdir. Bu yapıların hareket etme kapasitesi sınırlı olmakla birlikte prezente olan çaplarda önemli değişikliklere yol açabilmektedir. Fetal baştaki en kısa çap verteksin oksipito-anterior pozisyonda prezente olduğu su-boksipitobregmatik çaptır (ortalama 9.5 cm' dir). Ok-sipito-posterior pozisyonda ise önde gelen çap ok-sipitofrontal ya da suboksipitofrontal çaptır (11.75 cm ve 11 cm). Bununla birlikte, alın gelişlerinde önde gelen çap oksipitomental olup (ortalama 13 cm), bu durumda genellikle travayın ilerlemesi mümkün olmaz.
Fetusun, özellikle de fetal başın fleksiyonda olması pelvis ile olan mekanik ilişkiyi olumlu yönde etkiler. Etkili uterus kontraksiyonları ile pelvik diyaframın oluk şeklinde yapılanması fetal başta oluşan pozisyon bozukluklarının çoğunu düzeltmektedir. Bu pozisyon bozukluklarının başında yetersiz fleksiyon ya da oksipito-posterior pozisyonu gelmektedir.
Travay sırasında pelvis boşluğu vajinayı genişleten fetal baş ile doldurulur; rektum kompresyona uğrar. Ayrıca uterus alt segmentine komşu olan mesane de bası altında kalır.
Kemik pelvis os pubis, os ischii ve os ilium'un birleşmesi ile oluşan sağ-sol iki kemik yapıdan (os coxae) meydana gelir. Bu kemikler pelvis boşluğunun iki yanını sınırlar. Kemik pelvis, önde pubis simfizi, arkada sakrumla birleşir. Pelvis boşluğunun şekli temelde bir silindire benzetilebilir; ancak doğum kanalı aşağı ucunda yaklaşık 90°'lik bir açıyla öne doğru dönerek sagittal plandan bakıldığında 'J ' ya da ' L' harfi şeklini alır
Jinekoid ya da tipik kadın pelvisi kadınların yaklaşık % 40'ında bulunmaktadır (36). Aşağıda söz edilecek olan diğer tiplerin aksine bu tip pelviste, pelvis boşluğunun yuvarlak görünümü, yumuşak kavisleri ve kemik çıkıntıların daha az belirgin oluşu göze çarpmaktadır. Pelvis girimine üstten bakıldığında, pro-montoryumun oluşturduğu hafif bir çıkıntı dışında kenarların dairesel olduğu görülür. Beş sakral vertebranm birleşmesi ile oluşan sakrum kemiği aşağıya doğru, açıklığı öne bakan bir kavis çizer. Pelvisin yan duvarlan önden arkaya doğru, pubik, iskiyal ve ili-yak kemiklerce oluşturulur. Sakrum kavsi de pelvisin yan duvarlan ile bir devamlılık gösterir. Pelvis yan duvarları ayrıca büyük siyatik çentiği (incisura ischiadica majör) de içerir. Bu yapı kadınlarda geniş ve sığdır; böylece bebeğin başı, öne doğru açılan doğum kanalına daha kolay uyum sağlar. Pelvis çıkımı romboid şekillidir. Başka bir deyişle farklı planlardaki iki üçgenin ortada bir kenarla birleşmesi gibidir. Pelvis çı-kımınm sınırlannı iki sakro-tuberal ligaman ve pubik ramuslar oluşturur. Tipik bir kadın pelvisindeki sub-pubik açı android pelvistekinden farklı olarak daha geniştir.
Android pelvis kadınların yaklaşık %30-35'inde bulunur. Bu tip pelvisin giriminde promontoryum çıkıntısı daha belirgindir, ayrıca yan duvarlar pelvisin önünde daha dar bir açıyla birleşerek kalp şeklim alır. Bu durumda bebeğin başı pelvise, sagittal sutura oblik çaplardan birine gelecek şekilde angaje olur. Oksiput da çoğu kez posterior pozisyondadır. Sakrum görece düzleşmiş olup buna bir de spina iskiyadikaların belirginleşmesi eklenince fetal başın oksiput-anterior pozisyona dönmesi engellenir.
Antropoid pelviste ise, girimdeki antero-posterior çap transvers çaptan daha geniş olduğu için pelvis girimi oval şekildedir. Sakrum altı vertebradan oluştuğundan pelvis genellikle diğer tiplerden daha derindir. Bu tip pelvis kadınların yaklaşık % 15-20' sinde bulunur. Subpubik açı daha dar olup spina iskiyadikalar belirgindir; ancak büyük siyatik çentik geniştir. Bu tip pelvis oksiput-posterior pozisyon için uygun olup bebek sıklıkla yüzü yukarı bakacak şekilde doğar
Pelvis Tabanı
Pelvis tabanının şekli ve yapısı, alt kısmı öne doğru açılanan pelvis boşluğunda fetus başının inmesinde önemli bir rol oynar.
Yelpaze şeklinde bir kas pubik, iskiyal ve iliyak kemiklere yapışarak pelvis duvarlarından ortaya doğru ilerler ve ortada bir rafe dikiş oluşturur. Levator ani adını alan bu kas üç bölümden oluşur: puborektal, pu-bokoksigeal ve iliokoksigeal. Bu kas dizilimi arkada koksigeus kası ve piriform kasın bir bölümü ile birleşerek pelvik diyaframı oluşturur. Kadın pelvisinin tabanı diyaframın fonksiyonunu zayıflatan üç orifis (delik) içermektedir. Pelvik diyafram, perinenin tüm yüzeysel ve derin kasları ile m. levator anilerin birleştiği yer olan perineal cisim tarafından desteklenmektedir. Böylece diyaframın yapısı güçlenir ve vajina ile rektum desteklenmiş olur. Pelvik diyaframda gözlenen bu konverjans, pelvis tabanının basit bir kas tabakasından ziyade, yukarıda da belirtildiği gibi doğum kanalının alt kısmının öne doğru açılanmasını sağlayan oluk şeklinde bir yapı haline gelmesine katkıda bulunur
Doğum Objesi: Çocuk
Travayın mekanik yükünü karşılayabilmek için term-deki bir bebeğin başı oldukça esnek yapılardan oluşur. Bunlar henüz kaynamamış suturalar ile fontanellerdir. Bu yapıların hareket etme kapasitesi sınırlı olmakla birlikte prezente olan çaplarda önemli değişikliklere yol açabilmektedir. Fetal baştaki en kısa çap verteksin oksipito-anterior pozisyonda prezente olduğu su-boksipitobregmatik çaptır (ortalama 9.5 cm' dir). Ok-sipito-posterior pozisyonda ise önde gelen çap ok-sipitofrontal ya da suboksipitofrontal çaptır (11.75 cm ve 11 cm). Bununla birlikte, alın gelişlerinde önde gelen çap oksipitomental olup (ortalama 13 cm), bu durumda genellikle travayın ilerlemesi mümkün olmaz.
Fetusun, özellikle de fetal başın fleksiyonda olması pelvis ile olan mekanik ilişkiyi olumlu yönde etkiler. Etkili uterus kontraksiyonları ile pelvik diyaframın oluk şeklinde yapılanması fetal başta oluşan pozisyon bozukluklarının çoğunu düzeltmektedir. Bu pozisyon bozukluklarının başında yetersiz fleksiyon ya da oksipito-posterior pozisyonu gelmektedir.
Travay sırasında pelvis boşluğu vajinayı genişleten fetal baş ile doldurulur; rektum kompresyona uğrar. Ayrıca uterus alt segmentine komşu olan mesane de bası altında kalır.