Koroner Arter Hastalığı
Koroner arter hastalığı, sıklıkla yaşamın erken dönemlerinde koroner arteriyel yatakta yağlı çizgilenmeler ile bağlayıp ilerleyen süreçte koroner kan akımında azalma ve miyokarda iskemi oluşturan aterosklerozun neden olduğu patolojik bir süreçtir. KAH’ın tüm dünyada mortalite ve morbiditenin en önemli nedenlerinden biri olduğu bilinmektedir. KAH, geliŞmiŞ ülkelerde bulunan en önemli halk sağlığı problemi olmakla birlikte geliŞmekte olan ülkelerde ise son yıllarda sıklığı giderek artmaktadır. Resmi veriler ile TEKHARF (Türk EriŞkinlerinde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri) çalıŞması verileri birlikte değerlendirildiği zaman ülkemizde tüm ölümlerin %45’inin kalp damar hastalıklarından, %36’sının kalp hastalıklarından, %32’sinin ise koroner kalp hastalığından kaynaklandığı görülmektedir. Toplumumuzda koroner kalp hastalığının yaygınlığı yaŞla giderek artmakta ve 60 yaŞ üzerindeki kiŞilerin %5’ini etkilemektedir. Koroner arter hastası sayısının 2010 yılında ülkemizde 3,4 milyon kiŞiye varacağı öngörülmektedir. Koroner arter hastalığında altta yatan en önemli mekanizma aterosklerozdur.
Aterosklerozun nasıl oluştuğunu açıklamak için bir takım hipotezler öne sürülmüştür. Bunlardan en çok kabul göreni ise ‘hasara cevap’ hipotezidir. Normal arteriyel yapı 3 tabakadan oluşur. En içte kan ile damar duvarı arasında yarı geçirgen bir bariyer oluşturan, endokrin ve parakrin özelliği bulunan, tek sıra halinde endotel hücreleri ile döşeli intima tabakası bulunur. Orta katmanı ise damarın elastikiyetini
sağlayan düz kaslardan oluşmuş media tabakası oluşturur. En dışta ise adventisia tabakası bulunur. Hasara cevap hipotezinin en önemli basamağı tekrarlayan endotel hasarıdır. Endotel; vazoaktif maddelerin sekresyonunda ve düzenlenmesinde, vasküler düz kasların kontraksiyon ve gevşemesinde, koagülasyonun düzenlemesinde, lökosit adezyonunda, solid ve sıvı maddelerin transvasküler diffüzyonunda bir bariyer olarak görev alır. Ayrıca kan hücrelerinin adezyonunu inhibe ederek, damarları dilate ederek ve vasküler düz kas proliferasyonunu inhibe ederek vasküler koruyucu etki gösterir. Proaterojenik faktörler varlığında geliŞen endotel disfonksiyonuna bağlı olarak bu koruyucu fonksiyon kaybolur ve ateroskleroz baŞlar. Endotel disfonksiyonu sonucu düŞük dansiteli lipoprotein (LDL) endotelden subintimal mesafeye rahat geçebilmekte ve okside olmaktadır. Makrofajlar reseptörleri ile okside LDL’yi alırlar. Lipidlerin makrofajlar tarafından fagositozu ile köpük hücreleri oluŞur. Aterosklerozun erken dönemlerinde lipid, çoğunlukla köpük hücresi olarak hücre içerisindedir. Proaterojenik faktörler devam ettikçe hem dolaŞımdaki LDL’nin direkt olarak intimadaki proteoglikanlara bağlanması, hem de esas olarak köpük hücrelerinin parçalanması ile açığa çıkan kolesterol esterleri nedeniyle lipid hücre dıŞında da birikmeye baslar. Sonuçta intima tabakasının bağ dokusu içinde, kolesterol ve hücre yıkım ürünleri ile dolu lipid çekirdeği oluŞur. Lezyonun yaŞı ilerledikçe, düz kas hücrelerinin media tabakasından göçü ve proliferasyonu ve bu hücrelerin bağ dokusu proteinlerini üretmesi ile aterom plağının üzeri fibröz bir baŞlıkla örtülerek, olgunlaŞmıŞ aterom plağı meydana gelir. Bu arada plak santral kesiminde oksijenden mahrum kalır ve nekroz geliŞmeye baŞlar. ĠlerlemiŞ bir plakta fokal ya da masif kalsifikasyonlar oluŞabilir. Ancak bazen plaktaki fibröz baŞlıkta fissür ve ülserler oluŞarak yağ ve düz kas hücreleri kan dolaŞımı ile temas eder. Bunun sonucu olarak da yoğun bir trombojenik reaksiyon baŞlar. Tekrarlayan ataklar sonucu lümendeki daralma gittikçe artar. Koroner arterin komplet oklüzyonu sonucu ani miyokardiyal infarktüs ve ölüm oluŞabileceği gibi yeterli bir kollateralizasyon mevcut ise hiçbir hasar izlenmeyebilir. Bunların yanında plağın fibröz baŞlığının yırtılması sonucu plak içerisindeki lipit parçaları dolaŞıma geçip kolesterol embolisine neden olabilir.
Histolojik, immünohistokimyasal yöntemler ve elektron mikroskobisi kullanılarak, plaklarla ilgili son derece ayrıntılı morfolojik çalıŞmalar yapılmıŞtır. Amerikan Kalp Cemiyeti, plakları morfolojisine göre 8 tipe ayırmıŞtır:
Tip 1 lezyon: Lipid yüklü makrofajların yoğun olduğu baŞlangıç lezyonudur.
Tip 2 lezyon: Makrofaj sayısı artmıŞ ve tabakalaŞma baŞlamıŞtır. Makrofajlar dıŞında, düz kas hücreleri içinde ve bunların yanında, hücre dıŞında lipid damlacıkları vardır. Eğer Tip 2 lezyon duyarlı bölgelerde geliŞirse hızlı büyürken (Tip 2a lezyon), daha az duyarlı bölgelerde oluşmuş Tip 2 lezyonların gelişimi daha yavaş olmaktadır (Tip2b lezyon).
Tip 3 lezyon: Tip 2 lezyona göre en önemli ayırt edici özelliği küçük ektrasellüler lipid depozitlerinin olmasıdır. Bu lipid makrofajlar ve T hücrelerinin altında, lezyonun en derin yerinde birikir. Endotel disfonksiyonu bu dönemde gelişmeye başlar.
Tip 4 lezyon: Klasik olarak aterosklerotik plak veya aterom olarak tanımlanır. Bu dönemde intima ile sınırlı yoğun extraselüler lipit brikimi mevcuttur. Buna lipit çekirdek denir. Bu aşamada gerçek lümen hacmini korumak adına arterde yeniden yapılanma başlar. Ancak bu lezyonların koroner anjiyografı ile görüntülenmeleri zordur.
Tip 5 lezyon: lezyonlar lipid çekirdeği kaplayan fıbröz doku artışıyla karakterizedir. Gelişen fıbröz doku; prolifere olan ve kollajen ile proteoglikanlar gibi ektrasellüler matriks proteinleri salgılayan düz kas hücreleri tarafından oluşturulur. Bu yüzden fibroaterom devresi veya Tip 5 lezyon denir.
Tip 6 lezyon: Hem Tip 4 hem de Tip 5 lezyonlarda fıssür, hematom veya trombüs gelişimi ile oluşur. Klinik semptomların, mortalitenin ve morbiditenin en çok izlendiği tiptir. Tip 6 lezyonlara komplike lezyonlar da denilmektedir.
Tip 7 lezyon: Lipit çekirdekte veya lezyonun herhangi bir kısmında kalsifıkasyonun gelişmesi ile oluşur.
Tip 8 lezyon: Lipit yükünün az olduğu fıbrotik plaklardır.