Üriner Sistem Taşlarının Analizi
Günümüzde üriner sistem taş prevalansı %5 -12 arasında belirtilmekle birlikte prevalans ve rekürrens oranlarının son yıllarda dikkat çekici düzeylerde yükseldiği belirtilmektedir. Taş hastalığı ilk başvurudan sonraki bir yıl içinde %10, 5 yıl içinde %35 ve 10 yılda %50 oranında tekrarlamaktadır. Bununla birlikte, 1980’ li yıllardan sonra, endoürolojik cihaz teknolojisindeki endoskopik litotripsi yöntemlerinin yaygınlaşmasına ek olarak minimal invaziv bir yöntem olan beden dışından şok dalgalarıyla taş kırmanın da ürolojik kullanıma girmesiyle taş hastalığının tedavisinde köklü bir gelişme sağlanmıştır. Ancak altta yatan nedene yönelik olmayan bu tedavilerin rekürrens oranlarına bir etkisi bulunmamaktadır. Günümüzde taşın cerrahi olarak tedavisinin ardından ikinci basamak, rekürrenslerin önlenmesine yönelik yapılacak incelemelerdir. Bu incelemeler ile altta yatan metabolik-anatomik nedenlerin ortaya konması ve ardından uygun profilaktik tedavinin başlanması için de, hastanın taş analizinin bilinmesi mutlak bir gerekliliktir. Taş analizi, üriner sistemin “biyokimyasal biyopsisi” olarak tanımlanmakta ve özel taş bileşenlerinin tanımlanması bazen spesifik bir metabolik tanıyı işaret edebilmektedir.
Örneğin analiz sonucunun sistin taşı olarak gelmesi, kalıtsal sistinüri ön tanısı koydurmakta ya da kalsiyum oksalat taşı saptanması, kalsiyum ve oksalat metabolizması ile ilgili primer hiperparatiroidizm, hiperkalsiüri, renal tübüler asidoz, primer hiperoksalüri, gastrointestinal hastalıklar gibi birçok bozukluğu düşündürebilmektedir. Bunların birçoğu kristalin formundadır. Taş analizi sonuçlarına göre en sık görülen bileşenler sırasıyla kalsiyum oksalat (monohidrat-Wheweelite ya da dihidrat -Weddellite), kalsiyum hidrojen fosfat (Brushite), kalsiyum fosfat (hidroksiapetit / Dahllite), sistin, magnezyum amonyum fosfat (Struvit) ve ürik asit taşlarıdır. Birçok taşın içinde genellikle küçük oranlarda mukopolisakkarid ve proteinler de bulunabilmektedir. Ancak bunların klinik önemi hala anlaşılamamıştır. Üriner sistem taşları doğal olarak uzun bir zaman periyodunda büyüyüp kendini gösterir. Bazı kristalin formları, diğer formların indirgenme ürünü olarak karşımıza çıkar. Örneğin kalsiyum monohidrat, dihidrat formunun dehidrasyon ürünüdür. Bu nedenle taşın çekirdeğe yakın kısımda perifere göre daha fazla oranda monohidrat formu bulunmaktadır. Üriner sistem taşlarının incelenmesinde birçok farklı metod bulunmaktadır. Bunlar; X-ışını difraksiyon kristalografisi, infrared spektroskopi, elektron mikroskopisi, termogravimetri, polarizan mikroskobi ve kimyasal spot testlerdir. Bu yöntemler karşılaştırıldığında tüm taş yöntemlerde yaklaşık %30 oranında yanlış tanı elde edildiği görülmüştür.
Kimyasal analizler, halen günümüzde en çok kullanılan ancak yanılgı payı da en yüksek olan yöntemlerdir. Bu yöntemler özellikle küçük miktardaki taşlarda ve karışımlarda yetersiz sonuçlar vermektedir. En çok yanılgı sistin taşlarında olmaktadır. Sistin taşlarında tespit edebilme oranı eğer içerisinde fosfat içeriyorsa %70’ den % 58’e kadar düşebilmektedir.
Tüm analiz yöntemleri içinde hem sık görülen hem de ender bileşenler için en doğru sonuçları ise infrared spektroskopinin verdiği ortaya konmuştur.
Taş analizinin doğru yapılması değişen risk etkenlerini değerlendirmede oldukça önemlidir. Taş analizi, içinde bulunan üriner ortamı gösterir. Örneğin analiz sonucu magnezyum amonyum fosfat olan bir hastada, taş oluşumu kristalizasyon ile başlamakta, sekonder üriner sistem enfeksiyonunu takiben magnezyum amonyum fosfat depolanması ile sonuçlanmaktadır. Bu sonuç üriner ortamın enfekte olduğuna işaret etmektedir. Benzer şekilde tekrarlayan taşlarda, her seferinde taş bileşiminde değişiklikler gözlenebilir. Örneğin taş bileşimi başlangıçta sistin veya ürik asit taşı iken, ardından gönderilen örneğin sonucu magnezyum amonyum fosfat olabilir. İşte bu noktada taş analizi, araya giren bir enfeksiyonun varlığını işaret ederek üroloji uzmanının tedavi planında değişiklik yapmasını gerekli kılabilir. Verilen tedaviye bağlı olarak da, aynı hastada taş bileşiminde değişiklik gözlenebilen bir durumdur. Sistin veya ürik asit taşları olan hastalarda verilen alkali tedavi sonrası kalsiyum fosfat taşları oluşabilir. Son yıllarda giderek artan şekilde ameliyat öncesi taş bileşenlerinin analizi ve bunun sonuçlarına göre tedavi planı yapılması yönünde çeşitli çalışmalar bulunmaktadır.
Ürat, kalsiyum oksalat monohidrat, kalsiyum fosfat ve sistin taşları gibi taşlar için tedavinin ilk basamağı olan ESWL’ ye yanıt genel olarak daha düşüktür.
Ameliyat öncesi taşın olası bileşenlerinin öngörüsü için farklı yöntemler denenmektedir. Bunlar arasında önceki taş analizi sonuçlarına göre tedavi planı belirleme, üriner pH, idrar mikroskopisi, DÜSG, konvansiyonel ve spiral tomografi, magnetik rezonans, X ışını difraksiyonu ve kemik mineral dansitometresi yer almaktadır.
Yapılan bir çalışmada X-ışını ile %39 oranında doğruluk sağlandığı bildirilmiştir.
Yapılan başka bir çalışmada ise spiral tomografi ile in-vivo olarak sadece kalsiyum oksalat ve ürik asit taşlarının doğru analizinin yapılabildiği bildirilmektedir.
T1 ağırlıklı magnetik rezonans incelemelerinde ise struvit ve apatit taşlarının ayrımının yapılabileceği bildirilmiştir.
Her ne kadar bu çalışmaların bir kısmı ümit verici olsa da; henüz taşın invivo olarak tam doğru tespitini sağlayacak bir yöntem bulunmamaktadır.
Günümüzde üriner sistem taşlarının analizi her taş hastası için mutlaka yapılması gereken ve hem tedavi planının belirlenmesinde hem de tekrarların önlenmesinde çok önemli olan bir incelemedir. Halen birçok laboratuarda çoğu güvenilir olmayan farklı teknikler kullanılmakta ve yüksek hata oranları ile çalışılmaktadır. Bu nedenle özellikle bazı gelişmiş referans merkezleri tercih edilmelidir. Tanı ve tedavinin temeli doğru taş analizine bağlı olduğundan ancak yüksek kalitede taş analizi klinisyene yardımcı olabilecektir.