Total Diz Protezi Endikasyonlari

Total Diz Protezi Endikasyonları

Dejeneratif bozuklukların neden olduğu ağrı ve hareket kısıtlılığının giderilmesinde total diz artroplastisi iyi bir tedavi seçeneği olarak karşımıza çıkmaktadır. Total diz protezi dize ait ağrıyı ve hareket kısıtlılığını gidermek için kullanılan tedavi yöntemidir. Ancak diz ağrısının başka patolojilere de bağlı olabileceği unutulmamalıdır. Diz ağrısı ipsilateral kalçadan, periferik vasküler hastalıktan, dizdeki bursitten kaynaklı olabilir.

Günümüzde ileri evre izole patellofemoral artroz da total diz artroplastisi endikasyonu olarak kabul edilmektedir. Total diz artroplastisinde amaç ağrıyı gidermek, stabil ve fonksiyonel bir hareket açıklığı sağlamak ve mevcut deformiteyi düzeltmektir.

Diz osteoartritinde tedavi seçenekleri konservatif ve cerrahi olmak üzere iki başlık altında toplanabilir. Aktivite kısıtlanması, zayıflama, yürümeye yardımcı koltuk değneği veya baston gibi cihazların kullanılması, antienflamatuar ajanların kullanılması, intraartiküler enjeksiyonlar ve fizik tedavi konservatif tedavi seçenekleridir. Açık ve artroskopik eklem debritmanı, sinovektomi, suprakondiler veya yüksek tibial osteomi ve artrodez, total diz artroplastisi dışındaki cerrahi tedavi seçenekleridir. Total diz artroplastisi uygulanmadan önce tüm konservatif tedavi metodlar denenmeli ve artroplasti dışındaki cerrahi tedavi seçenekleri göz önünde bulundurulmalıdır. Total diz artroplasitisi son evre osteoartiti olan ve bu tedavi seçeneklerinden fayda görmeyen hastalarda endikedir.

Yaşlı hastalarda ve sistemik tutulumu olan romatoid artrit hastalarında aktivite düzeyi ile ters orantılı olduğu için diz protezinin sağ kalım süresi daha uzundur. Yaşlı hastalarda dejeneratif eklem hastalığı olmasada kondrokalsinozis veya psödogut gibi hastalıklardan kaynaklanan ağrılarda da eklemde kıkırdak kaybı varsa total diz protezi uygulanabilir.

Fleksiyon kontraktürü 20 derecenin üzerinde olan hastalarda yürüyüş şekli değişir ve ekstansiyon kuvvetinde kayıp olur. Bu durumda cerrahi endikasyonu olabilir. Ayrıca ileri derecede varus ve valgus deformiteli dizlerde koronal planda oluşabilecek instabiliteyi önlemek için total diz protezi yapılabilir.

1. Romatoid artrit : Ciddi ağrı ve hareket kısıtlılığı durumunda total diz protezi uygulanabilir. Romatoid artritte eklem tutulumu %70 bilateraldir Bu hastaların dizlerinde genelde fleksiyon kontraktürü vardır.

2. Osteoartrit: Gonartrozlu hastada yaş, aktivite derecesi, meslek, cinsiyet ve kilo düşünülmesi gereken etkenlerdir.

3. Posttravmatik Artrit: Eklem içi veya diğer travmatik eklem yaralanmaları sonucunda gelişen artrozlarda uygulanabilir.

4. Yüksek Tibial Osteotomi (YTO) Sonrası: Bozulmuş olan yük dağılımını düzelterek gonartrozun ilerlemesi ve bundan kaynaklanan ağrının giderilmesinde; 55 yaş altı, tek kompartman tutulumu ve yeterli hareket açıklığına sahip hastalarda yüksek tibial osteomi etkili bir yöntemdir. Suprakondiler femoral osteotomisi ise daha çok valgus deformitesi mevcut olan osteoartrit hastalarında tercih edilmektedir. Osteotomi sonrası ağrı şikayeti ve ilerleyici osteoartrit gelişen hastalarda total diz protezi endikedir

Önceden yüksek tibial osteotomi yapılan hastalarda bulunan teknik problemler total diz protezi öncesinde belirlenmelidir. Lateral kompartman üstünde ve infrapatellar bölgede yara izine rastlanabilir. Bu durum patellar eversiyonu ve lateral kompartmanın açılımını zorlaştırabilir. Açılım için lateral retinaküler gevşetme, V-Y kuadrisepsplasti veya tuberositas tibia osteotomisi gerekebilir.

YTO sonrası tibianın intramedüller kanalı tibia plağına göre daha mediale kaymıştır. Bu durumda ekstramedüller dizilim kılavuzu kullanılmalıdır.

5. Patellofemoral Osteoartrit: Şiddetli patellofemoral osteoartriti olan hastalara uzun dönem sonuçları tartışmalı olmakla beraber total diz protezi yapılabilir.

http://zehirlenme.blogspot.com

Total Diz Protezlerinin Siniflandirilmasi

Total Diz Protezlerinin Sınıflandırılması

Total diz protezleri değiştirilen diz kısımlarına, mekanik kısıtlılığına veya tespit tipine göre sınıflandırılabilir.

Dizin değiştirilen bölgesine göre:

• Tek bölümlü (Unikompartmantal) protezler

• İki bölümlü (Bikompartmantal) protezler

• Üç bölümlü (Trikompartmantal) protezler

Kısıtlama derecesine gore:

• Sınırlayıcı olmayan (Non-Constrained) protezler

• Yarı sınırlayıcı (Semi-Constrained) protezler

• AÇB’ı koruyan (PCL retaining) protezler

• AÇB’ın yerine geçen (PCL sacrificing veya substituting) protezler

• Tam sınırlayıcı (Full constrained) protezler

Tespit şekline göre:

• Çimentolu (Cemented) protezler

• Delik yüzeyli (Porous coated) protezler

• Press fit protezler

Tek Bölümlü Protezler

İmplant tibial veya femoral kondillerin karşılıklı eklem yüzlerinden birine yerleştirilir. Diğer kompartman ve patellar kompartman sağlam kalır. Tek kompartmanlı protez ilk yıllarda yaygın olarak kullanılsa da daha sonra kötü sonuçlar yayınlanmaya başladıkça kullanımı azalmıştır. Günümüzde ise cerrahi tekniklerin ilerlemesi, protez teknolojisindeki gelişmeler ve hasta seçimindeki özen kullanımını arttırmıştır.

Bu tip protez için bazı şartlar vardır. Tek kompartman tutulmuş olması, çapraz bağların sağlam olması, aşırı kemik kaybı olmaması, minimal osteofit olması ve fleksiyon kontraktürü olmaması gereklidir. Çapraz bağların sağlam olması ileride trikompartmantal bir protez ile revizyonun kolaylığına izin verir. O’Connor ve Murray Oxford UDP için %96 10 yıllık sağ kalım süresi bildirmişlerdir. Tüm kompartmanları tutan romatolojik hastalıklarda da UDP kullanımı kontrendikedir.

Berend KR ve ark; UDP için kabul edilemez ölçütleri 82 kg’dan fazla, 60 yaş altı, patellofemoral artroz ve diz ön ağrısı olarak tespit etmiştir.

İki Bölümlü Protezler

İki bölümlü diz protezleri, kondiler tip yüzey değiştirme protezlerinin öncüsüdür. Medial ve lateral kompartmanlar değiştirilirken patellofemoral eklem değiştirilmez. 1967’de Gunston’ın geliştirdiği ‘’Policentric Diz Protezi’’ bikompartmantal diz protezlerinin öncüsüdür. 1970’lerde geliştirilen Geomedic, ICLH ve Duocondylar Diz Protezleri bikompartmantal protezlerin diğer örnekleridir. Bu protezlerde sıklıkla mekanik yetmezlik gelişmesi nedeniyle yaygın kullanım alanı bulamamıştır.

Üç Bölümlü Protezler

Günümüzde kullanılan protezlerin büyük kısmı bu tiptedir. Patellofemoral eklem dahil olmak üzere dizin bütün bölümleri değiştirilebilmektedir. Insall tarafından geliştirilen total kondiler diz protezi bu grubun öncüsüdür. Bu protezler mekanik desteklerine göre üçe ayrılır.

Kısıtlayıcı (Constrained) Protezler

Kısıtlayıcı tip protezler dizin fleksiyon ve ekstansiyonuna izin verip, abduksiyon-adduksiyon veya rotasyon hareketlerini kısıtlar. Bu grup protezler aşırı kemik kaybı olan veya belirgin bağ laksitesi olan instabil dizlerde, çoğunlukla revizyon cerrahisinde kullanılmaktadır. Gerçek (sabit akslı) menteşeli, rotasyona izin veren menteşeli ve menteşesiz tipleri mevcuttur. Gerçek menteşeli tasarımlar transvers planda rotasyon hareketlerini tamamen engeller. Rotasyona izin veren menteşeli protezler yarı kısıtlayıcı protezlerle düzeltilemeyecek derecedeki ağır deformiteli ve instabil dizlerde tercih edilmektedir.

Kısıtlayıcı tip protezler dizin hareketlerini bir veya daha fazla planda kısıtladıkları için tüm yüklenmeler, implant-çimento ve çimento-kemik yüzey birleşme noktasına aktarılır. Bu da erken dönemde gevşeme hatta komponent kırılmaları ile sonuçlanmaktadır.

Yarı Kısıtlayıcı (Semi-Constrained) Protezler :

Günümüzde en geniş kullanım alanı bulan ve en çok tercih edilen diz protezleri yarı sınırlayıcı diz protezleridir. Bu gruptaki diz protezleri AÇB’ı koruyan ve AÇB’ı kesen şeklinde iki ana gruba ayrılır. Bu tip protezlerle 45°’ye kadar olan fleksiyon kontraktürü ve 20°-25°’lik açısal deformiteler düzeltilebilir.³³ Aşırı kemik kayıpları kemik greftleri, metal destekler, özel yapılmış protezler veya tam sınırlayıcı protezler kullanmayı gerektirebilir.³³ Bu grup kendi içerisinde arka çarpraz bağı koruyan, kesen ve fonksiyonunu yerine koyan olmak üzere üçe ayrılır. Arka çarpraz bağın korunduğu protezler yarı kısıtlayıcı protezler içinde en az sınırlayıcı olanlardır.

Kısıtlayıcı olmayan (Un-Constrained) Protezler

Bu protezler diz eklemi anatomi ve fonksiyonlarına mümkün olduğunca sadık

kalınarak tasarlanmıştır. Stabiliteden sorumlu bağların bütünlüğü şarttır. Asimetrik

femoral ve tibial komponent, normal diz kinematiğine benzer vida-yuva hareketine

ve aktif rotasyona izin verir. Böylece tespit yüzeylerindeki torsiyonel stresleri en aza indirir.

Tibial komponenti mobil menisküs yüklenmeli protezler bu gruba girer. Bu protezlerde menisküs yerine geçen iki ayrı tibial polietilen komponent femoral kondillerle tam bir uyum gösterir.Dizin fleksiyonu esnasında fizyolojik femoral arkaya kayma ve rotasyon gerçekleşerek tüm hareket genişliği boyunca femoral ve tibial komponentler arasındaki uyumun sürekliliği sağlanır.

Diz Eklemi Biyomekanigi Hakkinda

DİZ EKLEMİ BİYOMEKANİĞİ

Diz eklemi 3 ayrı planda ve çeşitli akslarda hareket eder. Diz ; sagital planda transvers eksen etrafında fleksiyon ve ekstansiyon, frontal planda abdüksiyon ve addüksiyon, medial-lateral planda ise iç ve dış rotasyon yapar

Normal yürüme için 0–75º arası ve koşma hareketi için 0–90º arası hareket açıklığı yeterlidir. Kettlekamp bu değerleri normal yürüme için 63º, merdiven çıkmak için 83º, merdiven inmek için 90º ve sandalyeden doğrulabilmek için 93º olarak tariflemiştir.

Normal dizde aktif 140º, pasif 160º fleksiyon hareket açıklığı vardır. Kalça ekstansiyon iken; diz fleksiyonu 120º, kalça fleksiyonda iken 140º dir. Ayak sabit iken; kalça fleksiyona getirilirse, diz fleksiyonu 160º kadardır. Diz ekleminde ekstansiyon 5-10º hiperekstansiyon şeklindedir.

Dizin sagital planda yaptığı fleksiyon-ekstansiyon hareketi sabit bir rotasyon aksı üzerinde gerçekleşmez. Diz ekleminde hareketler çok merkezlidir ve her fleksiyon açısında dönme merkezi femur kondillerinden geçen farklı bir eksen üzerindedir. Bu dönme merkezlerine “anlık dönme merkezleri” denir. Sagital planda bu merkezler birleştirildiğinde J harfini andıran eğri elde edilir.

Femur ve tibia eklem yüzlerinin geometrik yapısı ve bağlaşık dört bar sistemiyle diz ekstansiyondan fleksiyona gelirken tibianın femur üzerindeki hareketine rotasyonla birlikte kayma hareketi de eşlik eder. Böylece femur üzerindeki dönme merkezi de sürekli değişir. Bu kayma ve yuvarlanma hareketlerinin kombinasyonuna “femoral rollback” adı verilir . Femoral rollback’tan birinci derecede arka çapraz bağ sorumludur. 90º fleksiyona gelene dek femoro-tibial temas noktası ortalama 14 mm. geriye doğru kayar. Bağlaşık dört bağ sistemi ile geriye kayma esnasında femurun tibianın posterioruna düşmesi engellenir.

Femur kondillerde sabit bir noktanın tibia platosu üzerindeki hareketi ‘’yuvarlanma’’ olarak tanımlanırken, femur kondillerinin tibia platosunda sabit bir nokta üzerindeki hareketi ‘’kayma’’ olarak tanımlanır.

Eğer femur tibia üzerinde sadece yuvarlanırsa 45º fleksiyonda tibia platosunun dışına çıkar. Eğer femur tibia üzerinde sadece kayarsa, 130º fleksiyonda femur medullası tibia platosu arka kenarına çarpacağından fleksiyon 130º ile sınırlı kalır. Yuvarlanma ve kayma hareketlerinin dizin değişik fleksiyon derecelerindeki kombinasyonu ile eklem dar bir hacim içinde geniş açısal sınırlara ulaşır.

Dizin fleksiyonuyla birlikte, önce kayma olmaksızın sadece yuvarlanma hareketi gözlenirken, 20° fleksiyondan sonra yuvarlanma hareketine kayma hareketi de katılır.

Fleksiyon ilerledikçe yuvarlanma hareketi azalır, kayma hareketi ön plana çıkarak fleksiyon sadece kayma hareketi ile tamamlanır. Femur kondillerinin simetrik olmayan yapısı nedeniyle, medial ve lateral kondillerin hareketleri birbirlerinden farklıdır. Medial kondil fleksiyonun ilk 10°-15°’de sadece yuvarlanırken, lateral kondilde ise bu hareket 20° fleksiyona kadar devam eder. Böylece lateral kondil medial kondilden daha fazla yuvarlanır. Ekstansiyon ilerledikçe femur lateral kondilinin eklem yüzeyi biter ve hareket ön çarpraz bağ ile sınırlanır. Bu sırada daha büyük ve daha az eğri olan medial kondil hareketine devam eder. Bu asimetri nedeniyle dizin lateral kompartmanı önce ekstansiyona gelir. Ekstansiyon sonunda femur mediale döner, tibia dış rotasyon yaparak lateraldeki bağların gerilmesine yol açar. Buna “screw-home” (vida-yuva) hareketi denir. Çapraz bağların yokluğunda ‘’vida-yuva’’ hareketi gözlenmez, hasarında pivot-shift testi ile tanı konulabilir.

Dizin ikinci önemli hareketi rotasyondur. Diz tam ekstansiyonda iken yapılamayan rotasyon hareketi fleksiyon derecesi arttıkça artmaktadır. 90º fleksiyonda rotasyon kabiliyeti maksimuma çıkmakta, 90º dereceden sonra yumuşak doku gerginliği nedeniyle tekrar azalmaktadır. . Diz tam ekstansiyonda iken yapılamayan rotasyon hareketi fleksiyon derecesi arttıkça en yükseğe çıkar. Doksan derece fleksiyonda iken 25 derece dış rotasyon, 40 derece iç rotasyon mümkündür. Altmış dereceye kadar izole kuadriseps kasılmasından dolayı tibianın öne translasyonu ve iç rotasyonu artarken, 60 dereceden sonra hamstring kaslarının etkisi ile arkaya translasyon ve dış rotasyon artar. Tam ekstansiyonda tibia tüberkülleri femur interkondiller oluğa oturduğundan rotasyon gözlenmez.

Dizin fleksiyon ekstansiyon hareketi boyunca stabilite, bağların değişik derecedeki gerginliği ile sağlanır. Diz ekstansiyonda iken her iki kollateral bağ, ön çarpraz bağın posterolateral bantı ve arka çarpraz bağın posteromedial bantı gergindir. Menisküslerin ön kısmı femur ve tibia kondilleri arasında sıkışarak uyumu sağlar. Dizin fleksiyona gelmesi ile birlikte önce lateral kollateral bağ gevşer. Popliteus kası kasılır ve tibia 9º ile 20º arasında iç rotasyon yapar. Medial kollateral bağın süperfisyel lifleri, ön çarpraz bağın anteromedial ve arka çarpraz bağın anterolateral bantı gerilir. Menisküslerin arka kısmı femur ve tibia kondilleri arasında sıkışır. Fleksiyon derecesi artıkça femur kondilleri tibia üzerinde yuvarlanırken posteriora doğru kayar. Fleksiyondan ekstansiyona gelirken medial femoral kondil daha büyük olduğundan önce lateral kompartman tam ekstansiyona gelir. Takiben tibianın dış rotasyonu ile birlikte medial kompartmanın ekstansiyonu tamamlanır.

Dizin her pozisyonunda en az bir çarpraz bağ gergindir ve ön arka translasyona engel olur.

Dizin üçüncü hareketi, frontal planda yaptığı abduksiyon adduksiyon hareketidir.Bu hareket diz tam ekstansiyonda iken yapılamaz. Otuz derece fleksiyonda en üst düzeyde görülür. Normal yürüme esnasında maksimum abduksiyon ve addüksiyon hareketi 11° kadardır.

Normal yürüme sırasında dize vücut ağırlığının 2 ile 5 katı yük biner. Bu yükler koşma sırasında vücut ağırlığının 24 katına çıkar. Erişkin bir erkekte yürüme sırasında dize gelen yükler 1400–3500 newton arasındadır. Dize gelen fleksiyon ekstansiyon ve varus valgus yönündeki yükler eklem yüzlerinin geometrisi ve uyumluluğu, kapsül ve bağlar agonist ve antagonist kasların kasılmasıyla karşılanır.

Patellofemoral ekleme etki eden kuvvetler tibiofemoral ekleme etki eden kuvvetlerden farklıdır. Patellanın ana mekanik fonksiyonu kuvvetin yönünü değiştirmektir. Patella kuadriseps kasının kuvvet kolunu artırır ve ekstansör mekanizma içinde kuadriseps kasının kuvvetini tibiaya aktarır. Patellaya kuadriseps çekme kuvveti, pateller tendonun çekme kuvveti ve patellofemoral yüzeydeki baskılayıcı kuvvetler etki eder. Merdiven çıkarken vücut ağırlığının 2,5 katı, merdiven inerken 3,5 katı kuvvet etki eder. Fleksiyonun artmasıyla bu baskılayıcı kuvvetler artar. 60°-90° fleksiyonda baskılayıcı kuvvetler maksimum iken, ekstansiyonda patella eklem yuzeyine gelen kuvvet en azdır .

Hvid tarafından tanımlanan ve femurun anatomik aksı ile tibial tüberkülden patellanın ortasına çekilen çizgilerin arasında kalan açıya “Q açısı” adı verilir. Bu açı, kadınlarda yaklaşık 12°, erkeklerde ise 15° dir.

Q açısı büyük olanlarda, patella laterale sublükse olma eğilimindedir. Patella, fleksiyonun başlangıcında, troklea ile temas etmediğinden, laterale sublükse olmasını engelleyebilecek tek yapı, vastus medialisin oblik kas lifleridir.

http://zehirlenme.blogspot.com

Diz Ekleminde Kanlanma

Diz Ekleminin Kanlanması

Femoral arter adduktor kanaldan çıktıktan sonra popliteal arter adını alır. Popliteal fossada ilerledikten sonra distalde popliteus kasının alt kenarında ikiye ayrılır, anterior ve posterior tibial arter olarak devam eder. Popliteal arter popliteal fossada beş dal verir. Bunlar superior medial ve lateral genikuler arterler, inferior medial ve lateral genikuler arterler, anterior ve posterior tibial rekürren arterler, lateral femoral sirkumfleks arterin inen dalı ve arteria genu mediadır. Superior medial ve lateralgenikuler arterler femoral kondil seviyesinde ayrılarak eklemi besler. Arteria genu media posterior oblik bağı kanlandırdıktan sonra çarpraz bağları besler. Bunların dışında lateral femoral sirkumfleks arterin inen dalı, femoral arterin inen genikuler dalı ve fibuler sirkumfleks arter bu geniş anastomoz yapısına katılarak eklemi besler.

Alt ekstremitenin derin venlerinden tibialis anterior ve posterior venleri birleşerek popliteal veni oluşturur. Popliteal fossada safen ven popliteal venin yapısına katılır. Arterin lateralinde seyreden popliteal ven popliteal fossadan sonra femoral ven olarak devam eder.

Dizin İnervasyonu

Dizin innervasyonu, femoral, tibial, peroneal ve obturator sinirlerle sağlanmaktadır. Tibial sinir, siyatik sinirden ayrıldıktan sonra popliteal fossaya girer. Burada gastroknemius, soleus, plantaris ve popliteus kaslarına motor dal verir. Peroneal sinir ise siyatik sinirden ayrıldıktan sonra, popliteal mesafede biseps femoris kası boyunca, bu kasla yakın komşulukta ilerleyip, fibula başının posteriorundan dolanarak distale uzanır.

Patella çevresindeki nöral pleksus uyluğun lateral, inferomedial ve medial femoral kutanoz siniriyle, femoral sinirin posteriorundan ayrılan safen sinirin infrapateller dalları arasındaki sayısız anostomozlarla oluşur. Sartorius ile grasilis kasları arasındaki fasyayı delerek safen sinirden ayrılan infrapateller dal, sartoriusu çaprazlayarak anteromedial kapsül, pateller tendon ve anteromedialindeki cildin innervasyonunu sağlar. Safen sinir ise dizin medialinden distale doğru uzanır.

http://zehirlenme.blogspot.com