D Vitamini ve Çocuklarda Kemik Sağlığı'na Etkileri

Maternal vitamin D seviyeleri bebeklerdeki kemik sağlığını etkilemektedir. İngiltere ‘de yapılan bir kohort çalışmada kış mevsiminde doğan bebeklerin kemik minarel içeriğinin yaz mevsiminde doğan bebeklere göre daha düşük olduğu tespit edilmiştir. Gebeliğin son dönemindeki maternal D vitamini düzeyi çocukların ilk 9 yılki kemik minarel içeriği ile yakın ilişkilidir. D vitamini eksikliği kalsiyum ve fosfor metabolizmasında anormalliklere sebep olmaktadır. D vitaminin asıl görevi serum kalsiyum konsantrasyonunu normal seviyelerde tutmaktır. Bunu da intestinal kalsiyum emilimini arttırarak sağlamaktadır. Gebelikte, laktasyonda ve büyüme çağında D vitaminin eksiklik ve yetersizlik durumlarında intestinal kalsiyum emilimi %15’den %80’lere kadar artış göstermektedir. D vitaminin eksikliğinde yeterli kalsiyum desteği alınamadığı takdirde kemiklerdeki osteoklastların etkileşmesiyle kalsiyum mobilizasyonu başlamaktadır. D vitamini eksikliği PTH salgılanmasına neden olur. PTH serum kalsiyum seviyesini normal aralıkta tutmaya yardımcı olur. PTH böbrekten tübüler kalsiyum reabsorsiyonunu arttırır. Bu kompansasyon mekanizmaları çocuklarda ve erişkinlerde riketsin ve osteomalazinin normal kalsiyum seviyeleri ile seyir etmesine sebebiyet vermektedir. Bu nedenle hekimler bazen klinik tanı koymada gecikebilmektedirler. Aslında sadece serum kalsiyum düşüklüğü riketse neden olmamaktadır. D vitamini eksikliğine bağlı oluşan sekonder hiperparatiroidizm fosfatüriye ve intestinal fosfor emiliminde azalamaya neden olur. Serumdaki kalsiyum ve fosfor dengesindeki bozulmalar kemik mineralizasyon bozukluğuna sebebiyet vermektedir. Böylelikle çocuklarda rikets ve adolesanlarda osteomalazi oluşmaktadır.
Birçok insan çalışmalarında maternal D vitaminin kord kanı D vitamini ile arasında güçlü korelasyonlara sahip olduğu tespit edilmiştir. Ciddi maternal D vitamini eksikliğinde nadirde olsa intrauterin rikets gelişmesine neden olabileceği biliniyor. Maternal D vitamini eksikliği olan gebelerden doğan term bebeklerin D vitamini eksikliği ile doğmaları aşikardır. Son trimesterde gebelere verilen 400 lU D vitamini anne kanında ve doğacak olan bebeğin kanında minimal bir yükselme oluşturmaktadır. Suplemente edilmemiş annelerden doğan bebeklerin suplemente edilmiş olan annelerden doğan bebeklere nazaran vitamin D eksikliğine yakalanmaları daha hızlı bir süreçte gerçekleşmektedir. Yeterli maternal vitamin D seviyesine sahip olmak fetal iskelet gelişimi, diş gelişimi ve fetal büyüme ve gelişmesi için büyük önem arz etmektedir.
Maternal risk faktörlerinden gebelik döneminde kötü beslenme, güneş ışınlarına az maruz kalma ve sık aralıklarla gebe kalınması doğacak bebekde konjenital rikets gelişmesine sebebiyet vermektedir. Bu yenidoğanlarda semptomatik hipokalsemi, intrauterin gelişme geriliği, kemik ossifikasyonunda gerilik ve uzun dönemde raşitik özellik gelişmektedir. Konjenital rikets endüstriel ülkelerde oldukça nadir görülen bir hastalıktır. Gebelik döneminde maternal D vitamini düzeyinin ciddi eksik olması gerekmektedir. Konjenital rikets tedavisinde D vitamini suplemantasyonu,yeterli kalsiyum ve fosfor alımı önemlidir. Prenatal dönemde vitamin D içeren ilaçların kullanılması ile bu hastalıktan korunma sağlanmaktadır.

D Vitamini ve Gebelik

D Vitamini ve Gebelik

D vitamini alımı anne sağlığı açısından önemli ve gereklidir.Önceden D vitamini eksikliği olan insanlarda gebelik hipokalsemiyi ve sekonder hiperparatroidizmi arttırmaz. Ancak D vitamini eksikliği gebelik döneminde insülin resistansını, preeklampsiyi ve gestasyonel diabetin sıklığını arttırabilir. İnsanlarda yaşadıkları ülke ve etken faktörler etkisiyle gebelik döneminde D vitamini eksikliği %20-85 olarak gözlenmektedir.
Preeklampsi, gebelik sırasında yeni başlangıçlı hipertansiyon ve proteinüri ile tanımlanan, gebeliklerin %5-8 ini etkileyen ciddi bir hastalıktır. Sadece doğumun gerçekleştirilmesi ile düzelir. Preeklampsi sıklığı kış aylarında artış gösterir. Bunun da düşük D vitamini düzeyleri ile ilişkisi olduğu bilinmektedir.D vitamini süplementasyonu alan gebelerde preeklampsi görülme sıklığı almayanlara göre çok düşüktür. Preeklampsi serumdaki düşük IGF-1 ve 1,25 (OH) 2D ile ilişkilidir (153,154). Preeklamptİk gebelerde IGF-1 in 1,25 (OH) 2D üretimini gerçekleştiremediği tespit edilmiştir. Normal sağlıklı gebelerde ise primer olarak human sinsityotrofoblastlardan IGF-1 ve 1,25 (OH) 2D sentez edilir.Ayrıca preeklamptik gebelerin plasentasından izole edilen trofoblastlarda normal gebelerin trofoblastlarına oranla CYP27B1 (1 alfa hidroksilaz) enzimi çok çok düşük seviyede tespit edilmiştir. D vitamini eksikliğinin preeklampsi ile net bir ilişkisi bulunamamıştır. Bir hipoteze göre düşük D vitamini seviyesi Th1 in Th2 ye dönüşümünde bozukluğa neden olup sitokin dengesini bozmaktadır. Th1 den salınan fazla sitokinler embriyo implantasyonuna karşı immünolojik toleransı olumsuz yönde etkilemektedir.
İnsülin rezistansı, glukoz intoleransı ve diabet D vitamini eksikliği ile ilişkilidir.
1.25 (OH) 2D pankreas beta hücrelerinde insülin sekresyonunu sağlayarak glukoz seviyesini etkilemektedir. 25 (OH) D seviyesinin düşüklüğü glukoz intoleransına neden olur. Yüksekliği ise insülin sensitivitesini düzenletir. D vitamini eksikliği gebelikte gestasyonel diabete zemin hazırlamaktadır. D vitamini gebelik sırasında enfeksiyon hastalıkların seyrini etkileyebilir. Sınırlı sayıda yapılan çalışmalarda HIV (+) ve D vitamini eksikliği olan gebelerde bebeğe HIV transmisyonunda ve mortalitede artış saptanmıştır. Düşük vitamin D seviyeleri gebeliğin ilk trimesterinde bakteriyel vaginozisin görülme sıklığını arttırır.
D vitamini seviyesi 15 ng/dL nin altında olan gebelerde sezaryen doğum riski 4 kat daha fazladır. VDR ve 1,25 (OH) 2D gebelik döneminde iskelet kas sisteminde artış gösterir. D vitamini eksikliğinde proksimal kaslarda zayıflık ve alt extremite kas fonksiyonlarında gerileme olur. Böylelikle sezaryen riski artar.
Gebelik döneminde yeterli miktar alınan vitamin D fetal ve çocuk sağlığı açısından çok önemlidir. Gebelikte düşük miktar alınan D vitamini ise düşük doğum ağırlıklı infanta neden olabilir. Maternal D vitamini eksikliği hipokalsemik infanta, iskelet gelişim defektlerine ve aynı zamanda kraniotabes ve yumuşak kafa kemikleri gibi riketsin erken bulguları ile nadir de olsa konjenital riketse neden olabilmektedir.

Çocuklarda Vitamin D Eksikliği, Kalsiyum, Fosfor ve Kemik Üzerine Etkisi

Pediatrik popülasyonda D vitamini yetersizliği veya eksikliği için başlıca risk faktörleri kış mevsimi, etnik köken, ileri yaş, kız cinsiyet, ergenliğin ileri evresi, obezite, yetersiz süt tüketimi, düşük sosyoekonomik durum ve dışarda az harcanan zamandır.
Mevsimsel değişkenlik D vitamini durumu üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Kışın vitamin D seviyeleri, bahar, yaz ve sonbahar aylarına göre daha düşük seviyelerdedir. Çünkü vitamin D sentezi derimizin güneş ışığına maruz kalması ile sentez edilmektedir. Vitamin D nin vücudumuz için en temel kaynağı güneş ışığıdır.Az bir kısmı ise diyetle vücudumuza alınmaktadır.
Çocuklarda D vitamini yetersizliği ya da eksikliği prevalansı ile ilgili epidemiyolojik veriler ülkelerin çoğunda net değildir. Ancak çocuklarda ve ergenlerde prevelansının tahmini %29-100 arasında olduğu düşünülmektedir. Prevelansı yüksek olan D vitamini eksikliği halen gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerin ciddi bir halk sağlığı problemi olmaya devam etmektedir.
D vitamini eksikliği en sık beslenme yetersizliğine bağlı gelişen bir durumdur. Aynı zamanda dünyanın en yaygın teşhisi dikkatten kaçabilen tıbbi durumlardan birisidir. D vitamini vücutta sadece kalsiyum ve kemik metabolizmasına etki eden değil aynı zamanda kronik hastalıkların riskini azaltan bir prohormondur. Dünyada yaklaşık 1 milyon insanda D vitamini yetersizliği ve eksikliği mevcuttur. Bu kadar önemli bir sağlık problemi olan D vitamini eksikliğinin tanısı, profilaksisi ve tedavisi tekrardan tartışılmaya başlanmıştır.
D vitaminin vücutta yeterli seviyede olduğu dönem intestinal kalsiyum emilimi %30’ lara kadar çıkmaktadır. D vitamini eksikliğinde ise bu oran sadece %10-15 olmaktadır. Bununla beraber intestinal fosfor emiliminde de yüksek oranda azalma görülmektedir. Büyüme gelişme döneminde intestinal kalsiyum emilimi %60’lardan %80’lere kadar yükselebilmektedir (88).D vitamini eksikliği nedeniyle düşen iyonize kalsiyum serum PTH seviyesini arttırır. Yükselen PTH seviyesi ise renal tübüllerde kalsiyum emilimini arttırır. Böbreklerde 1 alfa hidroksilaz enzimi aktive olur ve 1,25 (OH) 2D sentezi artar. PTH seviyesinin artması böbreklerden fosfor atılımını da yükseltir. Düşük fosfor ve kalsiyum seviyesi kemiklerdeki mineralizasyonu azaltır. Yüksek PTH seviyesi kemikten kalsiyum mobilizasyonuna neden olur. Böylelikle rikets hastalığı meydana gelir.
Rikets hastalığının üç evresi vardır. İlk evresinde subklinik hipokalsemi ve osteopeni mevcuttur. Bu durumu yükselen PTH seviyesi izler ve ikinci evreye geçilmiş olunur. Yükselen PTH seviyesi kemikte kalsiyum mobilizasyonunu sağlar ve hipokalsemiyi düzeltir. Deminarelize olan kemiğin periostunda genişlemeler ve şişmeler meydana gelir. Bunun sonucunda kemik ağrıları oluşmaya başlar. Son aşamada, kemik değişiklikleri daha şiddetli hale gelir ve hipokalsemi bir kez daha ortaya çıkmaya başlar. Rikets hastalığında huzursuzluk, motor gelişim bozukluğu, kemik ağrısı, bileklerde ve ayak bileklerinde genişlemeler, genu varum-valgum, raşitik rosary, frontal bossing, kapanması gecikmiş fontaneller, kraniotabes görülür. Erken bebeklik döneminde veya intrauterin D vitamini eksikliğinde hastalarda diş çıkmasında gecikme veya dişlerde çürük görülebilmektedir. Rikets aynı zamanda gelişme geriliğini ve enfeksiyonlara duyarlılığı arttırabilir.
Rikets hastalığı tanısı klinik, radyolojik ve laboratuar özellikleri ile konulur. Riketsin radyolojik görüntülerinde uzun kemiklerin kortikal kısımlarında incelme, osteopeni, stres fraktür ve metafizyel genişlemeler mevcuttur. Riketsin erken radyolojik görünümünde ise osteopeni ile birlikte olan metafizyel ve büyüme plağında genişleme, metafizyel kısımda eğimli, kadeh şekli ve fırçamsı bir görünüm vardır.
Laboratuvar bulgularında hipofosfatemi, hipokalsemi, ALP ve PTH yüksekliği mevcuttur. D vitamini eksikliğinde hipokalsemik nöbetler ve tetani bebeklik döneminde çocukluk dönemine göre daha sık görülmektedir. Büyüme ve gelişme hızının arttığı dönemlerde vücudun kalsiyum ihtiyacı da artmaktadır. Ancak bu dönemde karşılanamayan kalsiyum nedeniyle öncelikle hipokalsemi gelişir ve ardından kemik mineralizasyonunda azalma ve raşitizm meydana gelir. D vitamini eksikliği olan çocuklarda oluşan hipokalsemi apneik nöbetlere, stridor, wheezing, hipotoni, kas zayıflığı ve reflekslerin artmasına neden olabilmektedir. Şiddetli D vitamini eksikliğinde tedaviyle düzelebilen kardiyomyopati de görülebilmektedir.