Lokal Flepler
Genel
olarak lokal flepler,önemli doku kaybıyla beraber distal falanksın ekspoze
olduğu parmak ucu yaralanmalarının tedavisinde kulanılır. Bu durumlarda,lokal
flepler hem parmak boyunun kısalmasına engel olur, hem de kemik,sinir gibi
önemli dokuları korur. Bir greftin yaşayamayacağı suboptimal yara yataklarında,
flepler kendi vaskülariteleri nedeniyle yaşayabilirler. Bu nedenle fleple
kapatabilmek için güçlü bir dolaşımın olması gerekir. Sigara, travma ya da
sistemik damar hastalığı gibi dolaşımın kötü olduğu durumlar flep kullanımını
kısıtlar. Son olarak gergin olmadan kapatmak gerekir, aksi takdirde iskemi ve
buna bağlı doku nekrozu gelişir.Eğer planlanır ve uygun bir şekilde yapılırsa
lokal flepler, yara iyileşmesini hızlandırır ve minimal donör saha
deformitesiyle sensitif ve fonksiyonel parmak ucu rekonstruksiyonunu sağlar.
Kutler’in
lateral V-Y flebi
Parmak
ucu rekonstruksiyonunda kullanılan en eski fleplerden biri V-Y ilerletme
flebidir. Kutler ilk olarak lateral V-Y flebini 1944’te tanımladı. Fisher ve
Shepard tarafından flebin mobilitesini arttırmak amacıyla modifiye edildi. V-Y
flep altındaki subkutan doku sayesinde vaskülarize ve duyulu bir cilt sağlar ve
tek aşamalıdır. Daha çok transvers ve dorsal oblik tip amputasyonlarında
kullanılır. Minimal donör saha morbiditesiyle normale yakın bir örtü sağlarken
aynı zamanda proksimal tırnak yatağını korur. Sınırlı mobilitesinden dolayı 1
cm’den büyük defektlerde kullanılamaz.
Kutler
tarafından tarif edilen orijinal lateral V-Y flebinde iki taraflı tepesi DİP
eklem seviyesinde, tabanı ise defekt bölgesinde ve genişliği uzunluğunun yarısı
kadar olacak şekilde lateral V şekilli flep kaldırılır. Flebin dorsal kenarı
pulpadan gelen duysal dalları korumak için lateral tırnak folduna paralel ve
2-3 mm uzağında olmalıdır. Flep traksiyonu sırasında dermisi alttaki periosta
tutturan fibröz bantlar nörovasküler bundle’a zarar vermeden kesilir. Her iki
flep de ilerletilir sütürle tırnağa ve birbirlerine tutturulur. Defektin 1
cm’den büyük olmaması ve gergin olarak kapatılmaması gerekir. Parmak ucunun anatomisine
dayanarak Shepard Kutler flebini modifiye ederek mobilizasyonunu arttırmıştır.
Dermisi tutturan fibröz septaların dorsalde, nörovasküler yapıların ise volarde
yoğunlaştığını göstererek, diseksiyonu dorsalde daha fazla yapıp flebin
mobilitesini arttırmıştır.Bu hastalara koruyucu splint ve erken hareket
önerilmektedir.
Kutler
lateral V-Y flebinin fonksiyonel sonuçları çok da iç açıcı değildir. Bu
tekniğin avantajları defekti benzer dokuyla tek seansta kapatma,eklem
mobilitesini muhafaza etme, relatif olarak kaliteli,duyulu örtü sağlamak olarak
sayılabilir. Pulpa duyusu normale yakın geri döner. Pulpa üzerinde bulunan skar
sonucu hiper sensitivite gelişebilir ve uç genelde gergindir. Hastaların %30
ile %70’inde soğuk intoleransı, hipoestezi, disestezi, hassasiyet geliştiği gözlenmiştir.
Ek olarak Frandsen bu hastaların 1/3’ünden fazlasında küçük objeleri kavramada
güçlük olduğunu göstermiştir. Bu komplikasyonların zamanla arttığı
gözlenmiştir.Hastaların çoğu fonksiyon
olarak zorluk yaşamadan iyileşmesine rağmen,
pulpanın merkezindeki skar ve kısıtlı mobilizasyonundan dolayı bu teknik
terkedilmiştir.
1976
yılında Segmuller flebi nörovasküler bundle üzerinde kaldırarak modifiye
etmiştir, bu da flebin daha fazla ilerletilmesine imkan sağlamıştır. Venkataswami
ile Subramanian oblik dorsolateral tip amputasyonlarında kontrlateral bundle’a
baze trianguler bir flep kaldırmışlardır. Bu flepte ilerletmeyi arttırabilmek
için nörovasküler bundle’ı PİP eklem seviyesine kadar diseke etmek
gerekmektedir. Lanzetta ve Elliot tarafından segmuller flebi orta veya
proksimal falanksta olacak şekilde tasarlanıp böylelikle daha büyük defektler
kapatılmıştır. Proksimal diseksiyon 2 cm üzerinde hareket sağlarken, üçgenin
tepesini MP ekleme kaydırmak ekstansiyon kısıtlılığına yol açar, diseksiyonun
PİP eklem proksimaline taşması durumunda ise fleksiyon kontraktürünü engellemek
için parmağı ekstansiyonda tutan dinamik splintler kullanılmalıdır. Burda önemli olan bu tür kutler
varyantlarının V-Y ilerletme flebini homodijital ada flebine dönüştürmüş
olmasıdır.
Bu flebi
kaldırma tekniği de Kutler flebine oldukça benzerdir. Defektin kalıbı çıkarılıp
pulpa üzeine yeleştirilir ve bu kalıp üzerinden V şeklinde flep tasarlanabilir.
Yine apeksi DİP krizinde, tabanı ise defekt kenarıne bitişik olacak şekilde,
genişliği de tırnak yatağı genişlğinde olacak şekilde planlanır. Eğer daha
geniş olursa yassı bir pulpa oluşur. Flebin uzunluğu genişliğinin 1.5 ya da 2
katı olacak şekilde hesaplanır. Flep gerildiğinde dermisi tendon kılıfı ile periosta
tutturan fibröz septalar kesilerek flep rahatlatılır, hareketine imkan
sağlanır. Genel olarak yapılan yanlış fazla diseksiyon değilde flebin az
mobilizasyonudur. Flep defekti kapatmak üzere kolayca hareket etmeli, buna
engel olacak fibröz bantlar da kesilerek flep rahatlatılmalıdır. Gergin kapama
flep nekrozu ile tırnak yatağının volare kayması sonucu oluşan ‘hook nail’
deformitesine yol açar. Gereğindan fazla olan tırnak yatağı bu deformiteyi
önlemek için ortadan kaldırılmalıdır.
Kutler
flebinin modifikasyonu olan segmuller flebine benzer şekilde Furlowlxvi da
daha büyük defektleri kapatabilmek için volar V-Y flebini modifiye etmiştir. Bu
teknikte üçgenin apeksi PİP krizine yerleştirilir, lateral insizyonlar da
defektten DİP ekleme kadar midaksiyel planda yapılır. Daha büyük olan bu flepte
birkaç milimetre daha fazla hareket kazanılmış olur. Daha büyük defektler için
Furlow 3-4 mm daha kazanabilmek için Snow’un cupping tekniğini kullanır. Flebin
dorsolateral köşeleri defekt ucunu kupa şeklinde kapatacak şekilde orta hatta
bir araya getirilir. Elliot ise bir çeşit ada flebi dizayn ederek bu flebi
nörovasküler bundle’a baze olacak şekilde
Kaynak; http://zehirlenme.blogspot.com