Flep ve Yaralanma Sekline Gore Tedavi

Flep ve Yaralanma Sekline Gore Tedavi

Dorsal oblik yaralanma

Bu tip yaralanmalarda pulpa relatif olarak korunmuştur ve pulpanın ilerletilmesi yoluyla rekonstrüksiyon sağlanabilir. Yaralanma lunula distalindeyse V-Y volar ilerletme flebi veya homodijital ada flebi yapılabilir. Bazı yazarlar tırnak yatağının yarısından fazlasının hasarlanması durumunda yatak ablasyonunu önerirler ancak bizim deneyimimize göre, tırnak uzatma prosedürleri ile tırnak 2-3 mm uzatılabileceğinden ancak lunula proksimalindeki kesilerde yatak iptal edilmelidir.

Transvers yaralanma

Burda yaralanmanın distalde olduğu durumlarda V-Y ilerletme flebi yapılabilir ancak burda kemiği daha fazla kısaltmak gerekebilir ki bu da istenen bir durum değildir.

Bilateral lateral ilerletme flebi yapılabilir (Kutler flebi) ancak burda da pulpada oluşan skar problem olarak karşımıza çıkar. Homodijital ada flebi yapılabilir.

Lateral oblik yaralanma

Homodijital ada flebi ya da lateral pulpa flebi yapılabilir. Eğer distal falanksın % 50’sinden fazlası amputeyse güdük onarımı en iyi fonksiyonel ve estetik sonucu verir.

Volar oblik yaralanma

Dorsal yaralanmadan farklı olarak volar yaralanma tedavisi daha komplekstir. Burda volar pulpa defekti mevcuttur. Homodijital, heterodijital veya rejyonel flepler kullanılabilir. Cerrah hasta için uygun yöntemi seçmelidir. Volar yaralanmalarda tedavi parmağa spesifiktir.

a- Başparmak: 3 cm’den küçük lezyonlarda Moberg ilerletme flebi yapılabilir. Eğer defekt 3 cm’den büyükse bu durumda heterodijital nörovasküler ada flebi seçenekler arasındadır.

b- Indeks parmak: İşaret parmağı başparmakla birlikte tutma fonksiyonunda büyük öneme sahip olduğundan duyu restorasyonunun sağlanması çok önemlidir. Bu yüzden ilk tercihler arasında homodijital nörovasküler ada flebi bulunur. Moberg volar ilerletme flebi blateral bundle’ı içerdiğinden mükemmel duyu geri dönüşü sağlamasına rağmen dorsal cilt nekrozu ihtimali nedeniyle başparmak dışındaki parmaklarda çok tercih edilmez.

c- Orta parmak: Ulnardaki üç parmakta duyu 1. ve 2. parmaklardaki kadar önemli değildir. Orta parmak santralde olduğundan duyudan çok uzunluğun korunması esastır. Kemiği kısaltmadan yapılabilirse ilk tercih homodijital ada flebidir. Eğer bu mümkün olmazsa tenar flep yapılabilir.

d- Yüzük ve küçük parmak: 4. ve 5. parmakların esas fonksiyonu güçlü kavramadır. Güçlü kavramanın sağlanabilmesi için MP ile PİP eklem mobilitesinin iyi olması gerekmektedir. Burda da homodijital ada flebi kullanılabilir ancak parmakların volar yüzünde oluşacak skar dokusu kavrama esnasında ağrı ve irritasyona yol açabilir. Bu yüzden bu parmaklardaki en iyi flep seçeneği heterodijital flepler özellikle de cross-finger flebidir.

Flep Ayrilmasi Nedir

Flep ayrılması nedir

Ayırma işleminden sonra eklem sertliğini azaltmak amacıyla aktif ve pasif egzersizler başlatılır. Genel bir uygulama olmamasına rağmen, eklem problemlerini azaltmak için en erken 8. günde pedikül ayrılabilir. Her iki parmakta 2-3 hafta boyunca immobilizasyon gerektiren iki aşamalı bir prosedür olduğundan eklem sertliği açısından riskli olan hastalar bu yöntem için uygun değildirler. Yaşlı hastalar,bilinen eklem hastalığı olanlar,eklem yaralanması olan ve dupuytren kontraktürü olan hastalar gibi. PİP eklem sertliği ihtimali tenar flebe göre daha düşüktür ve flebi boyut olarak daha büyüktür ve daha kalitelidir. Son olarak hastada bulunan sigara, diyabet, ateroskleroz gibi intrinsik vasküler bozukluklar cross-finger flebi için relatif kontrendikasyon oluşturur

Birkaç cross-finger flebi tanımlanmıştır. Duyu gelişimini arttırmak amacıyla dorsal digital duyu dalı flebe dahil edilir ve kesilen parmaktaki digital sinire koapte edilir. Ancak bu uygulamanın yararı tartışmalıdır. Cohen ve Cronin nörorafi yapılan hastalarda daha iyi duyu geri dönüşü olduğunu iddia ederken, diğerleri ise sinir onarımı yapmadan da benzer sonuçlar alındığını söylemişlerdir. Dorsal defektleri kapatabilmek için reverse cross-finger flebi kullanılabilir. Klasik cross-finger flebi çizilir ve de-epitelize edilir. Flep yine hemen paratenon üzerinden kaldırılır ve de-epitelize olan yüzey defekt alanına adapte edilir, ardından hem yeni yüzey hem de donör saha greftlenir. Eğer donör sahada laterale baze şekilde ince epidermal flep kaldırılır, ardından dermal cross-finger flebi kaldırılırsa epidermal fleple donör saha kapatılacağından greft ihtiyacı ortadan kalkar. Kenar cross-finger flebi kozmetik görünümü daha iyi olan ve başparmak veya diğer parmaklarda kaliteli doku sağlayan bir varyantıdır.  Yandaki parmağın webine proksimale baze olacak şekilde proksimal falanks üzerinde midaksiyel olarak planlanır. PİP ekleminin distaline kadar uzanabilir ve genişliği de 2 cm olarak belirlenebilir. Eğer flep donör parmağın ulnar tarafında planlanırsa oluşacak skar dokusu da gizlenmiş olur. Bu flep en çok başparmaktaki tip amputasyonlarında kullanışlıdır ancak eklem rahatsızlığı riskinin daha az olduğu genç hastalarda diğer parmaklarda da uygulanabilir. Gaul flebi başparmak pulpasını örtmede kullanılan 2. parmağın proksimal falanks dorsumundan kaldırılan flebe verilen isimdir. Radial sinirin süperfisial dalı anatomik enfiye çukuruna kadar diseke edilir ve başparmağa transpoze edilir. İlginç olarak, Bralliar ile Horner bu hastalardaki iki nokta diskriminasyon değerlerinin klasik cross-finger flebine göre daha kötü olduğunu göstermişlerdir. Bu flebin varyantları vasküler pediküle baze kaldırılabilir ve ada flebi şeklinde transfer edilebilir.

Cross-finger flebinin uzun dönem sonuçları genel olarak iyidir.

Cross Finfer Flebi Nedir

Cross Finger flebi Nedir

Cross-finger flebi ilk olarak Gurdin tarafından 1950 yılında yandaş parmağın dorsal cildi kullanılarak parmak ucu rekonstrüksiyonunda kullanılan iki aşamalı bir flep olarak tanımlanmıştır. Bu flebin değişik modifikasyonları mevcuttur Kemik, tendon ekspoze volar oblik tip amputasyonlarında, uzunluğun korunması gerektiği durumlarda güçlü bir doku sağlar. Başparmak ve 2. parmak yaralanmaları ile multi digital yaralanmalarda endikedir. Parmak ucunu kurtarabilecek kadar yeterli tırnak yatağı ve distal falanksın olması gerekmektedir. Donör olarak sağlam bir parmak varlığında 1.5*2.5 cm’lik defektlerde kullanılabilir.

Uygun hasta seçimi, titiz bir operasyon tekniği ve efektif post-operatif yönetim cross-finger flebinin başarılı olması için gereklidir. Bu random beslenen bir flep olduğu için proksimal, distal veya laterale baze olacak şekilde tasarlanabilir. Ulnar tarafta bulunan yaralı parmak için klasik olarak yandaki parmağın orta falanksının dorsal cildinden radiale baze olacak şekilde flep tasarlanır

 

Tenar Flep Nedir

Tenar flep Nedir

Tenar flep ilk olarak bundan 70 yıl önce Gatewood tarafından indeks parmak pulpa rekonstrüksiyonu için yapılmıştır ve el cerrahları tarafından uygulanan nadir iki aşamalı prosedürlerden biridir İlk geniş seri 30 yıl sonra yayınlanmıştır. Başlangıçta eklem sertliği ve ağrılı donör saha skarları ile ilgili endişeler mevcuttu. Ancak seçilmiş uygun hastalarda tenar flebin kullanışlı bir flep olduğu gösterilmiştir.^lxxxi Bu flep kemik veya tendonun ekspoze olduğu pulpa yaralanmalarında, parmak uzunluğunun korunmasının gerektiği yaralanmalarda kullanılır. Tenar flep en çok önemli pulpa kaybının olduğu 2. ve 3. parmaklarda endikedir. 4 ve 5. parmaklarda teknik olarak uygulanımı zor olduğundan çok tercih edilmez. Tenar eminensin cildi cross-finger flebinin cildine göre daha kalın ve daha dayanıklıdır ayrıca renk ve doku kalitesi olarak da daha iyidir. Bununla birlikte tenar flep parmağı fleksiyon pozisyonunda immobil tutma gerekliliği olan iki aşamalı bir fleptir. Eklem sertliği gibi komplikasyonları en aza indirmek için uygun hasta seçimi yapmak gereklidir. Yaşlı hastalar ve diğer eklem hastalığı olan hastalar eklem sertliği açısından yüksek risk altındadırlar. Bilinen eklem hastalığı olan,eklem yaralanması ve dupuytren kontraktürü bu prosedür için relatif kontrendikasyon oluşturur. Bazı otörler bu flebi 40 yaş altına önermezken, diğerleri yalnız çocuklara önermemektedir.

Orijinal tenar flepte morbiditeyi azaltmak için bir takım modifikasyonlar yapılmıştır(şekil 170-6) Klasik olarak venöz dönüşü arttırabilmek için proksimale baze flep kaldırılır. Ayırma işleminden sonra,donör saha cilt grefti ile kapatılır. Smith ve Albin donör sahayı H flep şeklinde tasarlamışlardır. Proksimal flep parmak ucundaki defekti, distal flep ise ayırma işleminden sonra donör sahayı kapatmak için kullanılmıştır. Bu sayede tenar eminens için cilt grefti ihtiyacı ortadan kalkmıştır.

PİP eklem kontraktürünü engellemek için,başparmak full palmar adduksiyona getirilir ve MP eklem de maksimum fleksiyona getirilerek PİP eklem fleksiyonu azaltılır. Donör saha PİP eklem fleksiyonunu azaltma ve oluşacak skarı palmar bölge dışına çıkarmak için tenar eminensin radial yüzünden seçilir. Böylelikle güçlü kavramayı engelleyebilecek ağrılı donör saha skarı da engellenmiş olur. Donör saha flepleri kaldırılırken başparmağa giden radial taraf digital bundle’a dikkat etmek gerekir. İki hafta sonra flep ayrılır ve flep tabanı yeleştirilir. Bu aşamada flebin viabilitesine zarar vermemek için cerrahi müdahale minimum olmalıdır. 1981 yılında Russel tenar flep modifikasyonu tanımlamıştır. Donör sahayı digital bundle ve FPL’ye zarar vermeden başparmak MP eklem krizinde oluşturmuşlardır. Bu yeni donör sahaya 2. ve 3. parmakların adaptasyonu kolaydır ve başparmağın fleksiyona getirilmesiyle oluşan defekt primer olarak kapatılabilmektedir. Bu sayede greft gereksinimi ortadan kalktığı gibi skar dokusu da palmar bölge dışında olmaktadır. Başparmak ekstansiyonu total olarak dönmektedir.

Doğru hastada tenar flep sonuçları iyidir. Özellikle duyu ve kozmetik sonuçları greftten daha iyi olacak olan genç hastalarda elverişlidir. Bu flebin dezavantajları uzun süreli PİP eklem fleksiyonuna sekonder eklem sertliği,donör cildin sınırlı olması ve duyunun zayıf oluşu olarak sayılabilir. Palmar donör sahadaki greft veya oluşan skar hassas ve duyarlı hale gelerek el fonksiyonlarını kısıtlayabilir. Yaşlı hastalarda bu tür komplikasyonlara daha sık rastlanır. Yayınlanan tenar flep serilerinde hastalarda seyrek olarak komplikasyonlara rastlanmıştır. Melone hastaların sadece %4’ünde eklem sertliği, %3’ünde ise palmar ciltte hipersensitivite gözlemlemiştir. Flep ayrılmasının 10-14 gün arasında yapılması durumunda eklem sertliği ihtimali de azalır. 100 hastalık bir seride tenar flebin cilt greftlerine göre objektif ve subjektif duyu ile kozmetik görünümün daha iyi olduğu belirtilmiştir. Özellikle genç hastalarda duyu geri dönüşü cross-finger flebine göre daha iyi bulunmuştur. Kamei median sinirin palmar kutanöz dalı ile radial arterin superficial palmar dalına baze olacak şekilde serbest tenar fleple parmak ucu rekonstrüksiyonunu yapmıştır. Hala net olarak kanıtlanamamasına rağmen duyu geri dönüş ihtimali artmıştır.