Geleneksel
olarak, işemenin yeni doğanlarda ve süt çocuklarında basit spinal kord refleksi
tarafından, yüksek nöral merkezlerin çok az yardımıyla ya da hiç yardımı olmaksızın,
oluşturulduğuna; mesane boşaltma refleksinin istemli inhibisyonuna erişkinlikte
olan progresif bir olgunlaşma ile ulaşıldığına inanılırdı. Ancak son çalışmalarda
işemenin doğumdan itibaren üst merkezler tarafından yönetildiği gösterilmiştir.
İşeme esnasında mesane gerilmesi ile kortikal uyarılma olmakta ve yenidoğan
uyanmaktadır.
Normal süt
çocuğu (0-2 yaş) mesaneleriyle yapılan ürodinamik çalışmalar çocukların mesane
fonksiyonlarının erişkinlerden çok farklı olduğunu göstermiştir. Hayatın ilk
2-3 yılında progresif olarak infantil kontrolsüz işeme alışkanlığından daha
kontrollü, sosyal bilinçli ve istemli işemeye geçilir; bu da aktif bir öğrenme
süreciyle yani tam çalışan bir sinir sistemiyle mümkündür.
Doğal
mesane gelişimi temel olarak birbirine paralel olarak gelişen üç olaya bağlıdır.
1..
Yeterli rezervuar olarak hizmet etmesi için mesane kapasitesi artmalıdır.
Yenidoğanda mesane kapasitesi 30-60 ml’dir ve puberteye kadar her yıl ortalama
30 ml artar.
2. İşemenin kararlı bir şekilde başlatılması ve
bitirilmesine izin vermesi için periüretral çizgili kas sfinkteri üzerine
istemli kontrol olmalıdır. Genellikle 3 yaş civarında bu durum sağlanmaktadır.
3. Detrüsör kontraksiyonunun istemli olarak başlatılabilmesi
ya da durdurulabilmesi için çocukta detrüsör kasını kontrol eden spinal refleks
üzerinde kontrol gelişmelidir.
Mesane
depo kapasitesindeki değişikliklere ek olarak işemenin progresif olgunlaşması aşağıdaki
değişiklikleri de gerektirir.
1. İşeme
Sıklığı: Anne karnındaki ilk işeme
9-12.haftalar arasında olmaktadır. Gebeliğin 3. döneminde bir fetüs günde
ortalama 30 defa işer (18). Doğumdan hemen sonraki ilk günlerde işeme sıklığı çok
azdır. İlk işeme 12-24 saatte olur. İlk 1 haftadan sonra işeme sıklığı artar ve
2-4 hafta arasında saatte 1 defa olur. 1-6 ay arasında sıklık azalmaya başlar.
6-12 ay arasında günde ortalama 12 ‘ye, 2-3 yaşlarında ise 8-10’a düşer. İşeme
sıklığındaki bu düşüş vücut kitlesindeki artışla beraber mesane hacmindeki
artmayla ilgilidir. Mesane
hacmindeki artış idrar
üretimindeki artıştan oransal olarak daha büyük olduğu için işeme sıklığı
azalır. 12 yaşında işeme paterni bir erişkinle hemen hemen aynıdır ve günde 5-7
defaya denk gelir.
2. İşenen Hacim: Yaşla birlikte işenen hacim de artmaktadır. Yapılan birçok çalışmada
çocuklarda yaşa göre ve cinsiyet farkı olmadan işenebilecek hacmin (Fonksiyonel
Mesane Kapasitesi) doğru bir şekilde hesaplanabileceği gösterilmiştir.
Süt çocukları
için olan formül şu şekildedir:
ml
cinsinden mesane kapasitesi=38+2.5 x ay yaşı (20)
Daha büyük
çocuklarda ise Koff formülü:
ml
cinsinden mesane kapasitesi=(yıl yaşı+2)x30 (21)
ya da
Hjalma formülü:
ml
cinsinden mesane kapasitesi=30+(yıl yaşıx30) (22) sıkça kullanılır.
3. Boşaltma Etkinliği: Sağlıklı yenidoğanların yaklaşık %30 unda detrüsör – sfinkter arasındaki
uyumsuzluk nedeniyle kesintili işeme görülür. İşemelerin yarısından fazlasında
mesane tam olarak boşaltılamaz ve rezidüel idrar kalır (23). Tuvalet eğitimiyle
birlikte sağlıklı bir çocukta mesanede 5ml’ den daha fazla rezidüel idrar kalmamalıdır.
4. İşeme Sırasında Detrüsör Basıncı: Süt çocuklarında işeme sırasındaki maksimum detrüsör basıncı
(PdetMAX) yetişkinlerden daha yüksektir. Maksimum detrüsör basıncı erkek çocuklarda
daha yüksektir (Erkek çocuklarda 66cm/su, kız çocuklarda 57 cm/su)(24). Yaşla
birlikte PdetMAX giderek azalarak kadınlarda <30 30-50="" cm="" erkeklerde="" olur.="" span="" su="">
İşeme
fonksiyonundaki olgunlaşmanın son basamaklarına 3-4 yaşlarında ulaşılır. Aynı
embriyojenik kökenden (endoderm) kaynaklanan, aynı anatomik bölgede yer alan
(pelvis) ve aynı innervasyona sahip olan (sakral pelvik pleksus) genitoüriner
ve gastrointestinal sistem aynı yaş dönemlerinde olgunlaşmalarını tamamlarlar
(25). Bireysel ve kültürel değişkenlikler gözlenebilmekle birlikte sırası ile gündüz
barsak kontrolü, gece barsak kontrolü, gündüz işeme kontrolü ve gece işeme
kontrolü gerçekleşir. Tuvalet eğitiminin tamamlanma oranları 2 yaşında % 25,
2.5 yaşında % 85 ve 3 yaşında % 98 olarak bildirilmektedir (26). Çocuk
artık işeme refleksini durdurmayı,başka bir zamana yani sosyal olarak en uygun
yer ve zamana ertelemeyi, istemli olarak işemeyi başlatma yeteneğini kazanır. İdrar
tutma ve istemli işeme yeteneğinin kazanılması elbette davranışçı öğrenmeye de
bağlıdır ve tuvalet eğitimi bu konu üzerinde çok etkilidir.