Koah ve Anemi

KOAH ve Anemi

KOAH’ta görülen aneminin, beslenme bozukluğu, gizli kan kaybı, oksijen tedavisi, bazı ilaçların (teofilin, anjiotensin converting enzim inhibitörleri) yan etkileri gibi faktörlere bağlı gelişebileceği düşünülse de (145); KOAH, bilinen sistemik etkileri de göz önüne alındığında, KHA ile birlikte olmaya aday, kronik inflamatuvar bir hastalıktır. Günümüzde KOAH’ta akciğerlerde artmış inflamasyon ile birlikte sistemik inflamatuvar cevap da ortaya konmuş kavramlardır.

KOAH hastalarında IL-8, IL-ip, TNF-a ve IL-6 gibi inflamatuvar sitokinlerin, monosit kemotaktik protein (MCP) gibi kemokin düzeylerinin; CRP, fibrinojen, SA-A gibi akut faz proteinlerinin periferal kanda arttığı bilinmektedir. KOAH’ın bu sistemik inflamatuvar profili, KHA için öncül olarak değerlendirilen birçok mediyatörü içermektedir.

Daha önceki çalışmalarda KOAH’ta hipoksemiye polisitemik cevap verildiği fakat bunun beklenen orandan az olduğu bildirilmiştir (145). John ve ark. (15), yaptığı bir çalışmada 101 ağır KOAH’lı hastanın 13’ünün anemik olduğunu ve anemik hastalarda serum CRP ve IL-6 seviyelerinin kontrol grubuna göre yüksek olduğunu saptamışlardır fakat anemik olan ve olmayan grup arasında IL-6,IL-8 ve IL-10 düzeyleri arasında anlamlı farklılık saptanamamıştır . KOAH’da anemi ve inflamasyon ilişkisinde farklı etyopatogenetik mekanizmalar rol oynuyor olabilir ve bu konuda farklı sitokin ve mediyatörlerin etkisini gösteren çalışmalara gereksinim duyulmaktadır. Anemi KOAH’ta beklenenden daha sık görülür ve hastalığın ağırlığına katkıda bulunur (146). Kalp yetmezliğinde olduğu gibi, KOAH’ta anemi, sağ kalımda düşüş ve morbiditede artışa bağlı olarak negatif prognoz etkisi gösterebilir ve anemi dispneyi ve egzersiz kısıtlılığını kötüleştirebilir. Uzun süreli oksijen tedavisi alan 2554 KOAH hastası ile yapılan bir çalışmada erkeklerin %12.6’sının kadınların ise %8.2’inin anemik olduğu saptanmıştır (12). Yediyüz KOAH hastası ile yapılan bir başka kohort çalışmasında hemoglobin düzeyleri ve mortalite arasında doğru orantı saptanmıştır.

Anemik hastalarda anemik olmayan hastalara göre 6-dakika yürüme testi daha düşük ve mortalite daha yüksek saptanmıştır.

Tüm kronik hastalıklarda olduğu gibi KOAH’da gelişen anemiye de halsizlik, çabuk yorulma, kaşeksi, beslenme bozukluğu, kognitif fonksiyonlarda ve yaşam kalitesinde bozulma eşlik eder.

KOAH ve anemi ilişkisi ile ilgili son zamanlarda yapılan çalışmalar artsa da; KOAH’da gelişen KHA prevalansı, patogenezi ve sistemik etkileri ile ilgili prospektif çalışmalar yeterli değildir.

Kronik Hastalik Anemisi

Kronik Hastalık Anemisi

KHA; kronik inflamasyonlar, inflamatuvar hastalıklar ve kanser ile ilişkili, hafif ya da orta derecede anemiye neden olan klinik bir durumdur. Genellikle normokrom normositerdir, fakat ağır olgularda, hipokrom mikrositer şeklinde görülebilir. Serum ve kemik iliğinde ölçülen ferritin düzeyi normal ya da yüksek olmasına rağmen; azalmış serum demir ve demir bağlama kapasitesi ile karakterizedir. Hastanede yatan hastalarda en sık görülen anemi tipidir ve genelde kronik immün aktivasyonu artıran hastalıklarla ilişkilidir.

KHA’sinin oluşmasında birbiriyle ilişkili, temelde üç olmak üzere, beş mekanizma rol oynar. Bunlar; azalmış eritrosit ömrü, azalmış eritropoietin (EPO) sentezi, inflamatuvar sitokinlerin rolü, demir transferin blokajı, azalmış kemik iliği yanıtıdır.

Azalmış eritrosit ömrü IL-1 ve TNF-a seviyesinin artmasına bağlıdır. Eritrosit yarı ömründe hafif bir azalma olması dahi; eritropoezin suprese olduğu durumlardahemoglobin konsantrasyonunda azalmaya neden olur (132). Romatoid artritli anemik hastalarda IL-1 seviyeleri ve eritrosit ömrü arasında bir ters ilişki saptanmıştır (136) ayrıca bu hastaların kemik iliği örneklerinde TNF-a ve IL-6’nın arttığı gösterilmiştir. TNF-a düzeyleri ile anemi derecesi koreledir (132). Bu sitokinler eritropoetin cevabını köreltir ve azalmış eritropoetin seviyeleri primitif eritrositlerin hemolizine neden olur. Bu hipotezler KHA’de eritrosit ömrünün kısalmasını açıklayabilir.

Dolaşımda bulunan IL-1 ve TNF-a’nın artışı, ferritin metabolizmasına etki ederek demir mobilizasyonu ve yararlanımını azaltır. Bu moleküller ferritin ekspresyonunu artırır; bu nedenle inflamasyon durumunda ferritin düzeyi de artar (138,139). İnflamatuvar durumlarda, sitokinler ve akut faz proteinlerinin olaya dahil olmasıyla; makrofaj ve monositlerde biriken demir arttığı, ve bu demir hemoglobin sentezinde kullanılamadığından aneminin görüldüğü bilinmektedi. IL-6 karaciğerden sentezlenen ve demir metabolizmasında önemli rolü olan hepcidin molekülünün oluşumunu stimüle eder. Hepcidin; makrofajlardan demir emilimi ve salınımını azaltarak hipoferremiye neden olur. Bu durum da; eritropoezi bozarak anemiye neden olur. Sitokinler ve akut faz proteinleri, diğer bilinmeyen mekanizmalarla da demir yararlanımının azalmasına yol açar.

IL-1, TNF-a, IFN gibi sitokinler, hematopoeze direkt inhibitör etki gösterebilirler fakat bu durumun klinik üzerine etkisi net değildir. Bu sitokinlerin ferritin üzerine antiproliferatif etkilerinin de olduğu bilinmektedir. Bazı çalışmalarda IL-6’nın kök hücreler üzerine direkt inhibitör etkilerinin olduğu ve bunların hepcidin metabolizması üzerinden olduğu gösterilmiştir.

IL-1, TNF-a, ve transforming growth factor-P (TGF-P) aynı zamanda eritropoetin üretimini inhibe ederek kemik iliğinin eritropoetik cevabının azalmasına neden olur. IL-1, TNF-a ve INF-y aynı zamanda toksik radikallerin gelişimini artırarak, eritroid öncül hücrelerin eritropoetine cevabının azalmasına ve ayrıca INF-y eritroid öncül hücrelerinin apopitozuna ve reseptör üretiminin baskılanmasına da yol açar.

Birçok sitokin ve kemokinler hematopoeze etki ederek, KHA’de anahtar rol oynarlar. Anemik hastalarda artmış sitokinler birçok klinik çalışmada gösterilmiştir.

Koah ve Genetik Faktorler

Koah ve Genetik Faktörler

Genetik faktörler KOAH gelişimine engel olabileceği gibi; katkıda da bulunabilirler. Yapılan bir epidemiyolojik çalışmada, KOAH’lı hastaların hiç sigara içmemiş yakınlarında bile akciğer fonksiyonlarının olumsuz etkilendiği görülmüştür ve KOAH tanılı hastaların l.derece akrabalarında, hastalığın gelişme riski normal popülasyona göre 1.2-3 kat daha fazladır ve özellikle erkek kardeşlerde risk artışı belirgindir. Bu durum da; genetik yatkınlığın etkisinin yadsınamaz derecede olduğunu göstermektedir.

En iyi belgelenmiş genetik risk faktörü; serin proteaz inhibitörü olan alfa- lantitripsinin (AAT) ağır kalıtsal eksikliğidir. Fakat alfa-1 antitripsin eksikliği yaygın değildir ve en sık Kuzey Avrupa kökenli kişilerde görülmektedir. AAT eksikliğine bağlı KOAH gelişme oranı %1-3 düzeylerindedir.

Cinsiyet

Geçmiş yıllarda, KOAH prevalansının erkeklerde yüksek olduğu bildirilmesine rağmen; gelişmiş ülkelerde yönetilen son çalışmalarda, tütün kullanımının yaygınlaşmasına bağlı, kadın ve erkeklerde KOAH prevalansının eşitlendiği görülmektedir. Bazı çalışmalarda, kadınların tütüne karşı daha duyarlı oldukları bildirilmiştir fakat bu konuda yapılan çalışmalar yeterli değildir.

Akciğer büyümesi ve gelişimi

Akciğerin büyümesi; gebelik, doğum ve çocukluk dönemiyle ilişkili bir süreçtir. Bu süreci etkileyen olaylar, akciğerin maksimal büyümesini olumsuz yönde etkiler ve ulaşılması gereken maksimal akciğer fonksiyonu düzeyine ulaşamayan bireyler KOAH gelişimi için artmış riske sahiptir.

Koah ve Solunum Sistemi Enfeksiyonlari

Koah ve Solunum sistemi enfeksiyonları

Çocukluk döneminde geçirilen şiddetli solunum sistemi enfeksiyonu öyküsünün, yetişkinlik döneminde kronik solunumsal semptomların ve akciğer fonksiyonlarında anormalliklerin gelişmesine neden olabileceği gösterilmiştir (38,46). Bu etkinin mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Çocukluk döneminde geçirdikleri enfeksiyonlar yüzünden daha düşük akciğer fonksiyonlarına sahip sigara içiciler, yaşamın daha ileri dönemlerinde sigara içiminin neden olduğu daha ağır fonksiyonel bozulma ile karşılaşabilirler. Ayrıca, KOAH tanısı almış hastalardaki akut bakteriyel veya viral enfeksiyonlar, spirometrik ölçümlerde geçici azalmalara neden olabilir.

Yetişkin dönemde geçirilen akciğer enfeksiyonlarının KOAH gelişimindeki rolü konusunda bilgiler yetersizdir.

Sosyoekonomik durum ve beslenme

Kesin mekanizması bilinmese de; sosyoekonomik düzeyi düşük kişilerde KOAH gelişme riski artmıştır (23). Beslenme ile KOAH gelişimi arasındaki nedensel ilişki tam olarak bilinmemektedir. Fakat, malnütrisyon ve kilo kaybının, solunum kas kitlesinde azalmaya yol açtığı gösterilmiştir ve KOAH’lı hastaların yaşam beklentisinde, beden kitle indeksinin bir kriter olduğu bilinmektedir.

Koah Risk Faktorleri

Koah Risk Faktörleri

KOAH gelişimi ile ilgili risk faktörleri, çevresel ve kişisel faktörler olarak ayrılır. KOAH genellikle sigara dumanı ve genetik faktörlerle, çevresel faktörlerin etkileşimi sonucu ortaya çıkmaktadır.

Çevresel faktörler

Sigara ve Koah

DSÖ tarafından yapılan tahminlere göre; KOAH olgularının %75’i doğrudan sigara ile bağlantılıdır ve gelişmiş ülkelerde bu oran %90’lara yaklaşmaktadır (36). Sigara içmeyen sağlıklı kişilerde, yaşa bağlı olarak akciğer elastik recoilindeki azalma sonucu yıllık FEV1 düşüşü gözlenir; ancak, sigara içen bireylerde, bu düşüş artmıştır (23). KOAH gelişiminde; sigaraya başlama yaşı, sigara içme süresi ve günlük içilen sigara sayısı gibi faktörler önemlidir (37). Pasif sigara içimi; sigara içmeyen bir kişinin, başkasının içtiği sigara dumanı ile karşılaşması, çevresel tütün dumanı ile karşılaşma olarak tanımlanmaktadır. Pasif olarak sigara dumanına maruz kalma da; akciğerlerin toplam inhale partikül ve gaz yükünü artırarak solunum semptomlarının artmasına ve KOAH gelişimine katkıda bulunmaktadır.

Yapılan çalışmalarda, anne babaları sigara içen çocuklarda ve çevresel tütün dumanı ile karşılaşan yetişkinlerde solunumsal semptomların ve solunum sistemi hastalıklarının daha sık görüldüğü bildirilmiştir (39). Gebelikte sigara içimi, intrauterin akciğer gelişimini, immün sistemi etkileyerek fetüs için risk oluşturabilir.

Sigaranın bırakılması ise, solunum fonksiyonlarında bir miktar iyileşme ve yıllık FEV1 düşüş hızında azalma sağlar.

Mesleki maruziyet

KOAH gelişiminde başlıca risk faktörü sigara içimi olmakla birlikte; bazı mesleklerde inhale edilen tozun solunum fonksiyonları üzerine etkisi açıktır (42). Mesleki alanda maruz kalınan maddeler arasında, organik ve inorganik tozlar, kimyasal maddeler ve buharlar bulunmaktadır. Mesleki riskler arasında, kadmiyum, silika ve tozlarla karşılaşmanın KOAH gelişimine neden olduğu konusunda güvenilir kanıtlar bulunmaktadır. Kömür, taş madeni, metal ve kimyasal endüstride çalışanlarda yıllık FEV1 düşüş hızının arttığı saptanmıştır. Sigara içen bireylerde KOAH’ın %15-19’u; sigara içmemiş kişilerde KOAH’ın %30’u mesleki maruziyete bağlanabilir.

İç ve dış ortam hava kirliliği

Hava kirliliği, ev içi ya da çevresel olabilir. İyi havalanmamış yerlerde, ısınma veya yemek pişirme amaçlı biyomas kullanılması yüksek oranlarda iç ortam hava kirliliğine neden olabilir. Yakıt olarak biyomas kullanımı, özellikle gelişmekte olan ülkelerde kadınlar için KOAH gelişimi açısından önemli bir risk faktörüdür. Dış ortam hava kirliliği düzeyinde ani artışın, KOAH hastalarında mortalite ve morbiditeyi artırdığı bilinmesine rağmen; sigara içmeyen bireylerde, dış ortam hava kirliliğinin KOAH’a neden olduğuna dair veriler azdır.