Kafa Travması Vakalarında Yönetim
Bir hastaneye getirilen kafa travması vakalarının, belirli bir şekilde en ağır olanları dışında, hangilerinin yatırılarak gözlenmesi gerektiği bir sorun olabilir. Bu yönden en hafif hospitalizasyon kriterlerini şöyle saptamakta yarar vardır:
1. Bilincin tam açık olmaması
2. Bilinç tam açık ise amnezi ve/veya bilinç kaybı anamnezi varlığı
3. Kafatasında kırık varlığı
4. Kafa travmasının ağırlık derecesinin tam anlaşılmaması (sarhoş, bebek, vb.)
Bu çeşit vakaların 12-24 saat süre ile gözönünde bulundurulması hastayı ve sorumlu hekimleri ani bozulmaların kötü sürprizinden korur.
Yukarıdaki kriterlere uyularak hastaneye yatırılan kafa travması vakalarından ağır olduğu saptananlarda, bütün acil travma vakalarında olduğu gibi ilk tedavi ve tanı, aynı anlarda veya peşpeşe yürütülmelidir. Sekonder lezyonların tanınmasında en önemli noktalar dikkatle yapılacak anamnez ilk muayene ve değerlendirme işlemleri ile bunun arkasından hastanın yakından izlenmesidir. Kafa travmalı bir yaralının yönetiminde aşağıdaki sıra takip edilmelidir:
Hayatı kısa sürede tehdit eden durumların tanınarak tedavi edilmesi
Vital fonksiyonların devam ettirilmesi öncelik taşır. Bunlar başlıca yeterli solunum (hava yollarında engel, toraks travması vb) ve dolamındır (kafa travmasına bağlı şok son derece nadirdir, başka nedenler aranmalıdır).
Anamnez-muayene-değerlendirme
Bunlar bir arada yürütülmelidir. Anamnez yaralının travma anından doktor tarafından görülünceye kadar geçen süre içindeki durumu hakkında mümkün olan bilginin toplanması anlamındadır, bunun için çok defa kazayı gören veya yaralıyı getirenlere başvurmak gerekir. Anamnezde travmanın tarifi, zamanı, yaralının olaydan hemen sonraki durumu, özellikle bilinç seviyesi ve değişiklikleri saptanmaya çalışılır.
Muayene, özellikle sekonder lezyonların tanınabilmesi için ilk durumun belirlenmesi amacını güder. Lokal muayenede kafadaki yaralar, şişlikler, ekimozlar, muhtemel kırıklar, kulak-burun akıntıları incelenir. Genel muayende, yüz, toraks, batın travmaları belirtileri, ekstremite ve kolumna vertebralis kırıkları, diğer yaralanmalar araştırılır. Serebral lezyonları saptayacak olan nörolojik muayene şu sıra ile yapılmalıdır:
a) Bilinç seviyesi derecesi Glasgow Koma Ölçeğine göre yapılmalıdır. Eğer bu derecelendirme hatırlanmıyorsa normal, uykuya meyilli, ancak ağrılı uyaranlara cevap veriyor gibi açık tariflerle belirtilmelidir.
b) Pupillalar, gözler incelenerek boyutları (küçük, orta, geniş), eşitlikleri (anizokori, geniş taraf belirtilerek), ışık reaksiyonunun olup olmadığı, gözlerdeki tüm yönlere hareketler ile konjüge veya düzensiz deviasyonlar, okülosefalik refleks (şuur kapalı hastada gözlerin başın döndürülmesine katılmaması, servikal travma varsa bakılmamalıdır) araştırılır.
c) Hareketler: Uyanık hastalardaki istemli hareketler, kapalı hastalardaki spontan veya uyarı ile ortaya çıkan hareketler, spastisite, ekstremitelerin duruşu, fokal veya yaygın epileptik kasılmalar gözlenir.
d) Nörolojik muayenenin geri kalan kısımlarından mümkün olanlar (refleksler, vb) yapılır. Ense sertliği (servikal travma yoksa), konuşma bozuklukları vb. aranır.
Yakından izleme
Tercihan yoğun bakım veya ona yakın şartlarda gözönünde bulundurulan yaralı bir süre devamlı olarak izlenir. Bu izlemede vital fonksiyonların (solunum, nabız, arter basıncı, vücut ısısı) yanında bilinç, pupilla, etraf hareketleri değişiklikleri dikkatle ve kısa aralıklarına (1 /2-1 saat) takip ve kayıt edilir.
Bilinç seviyesini, motor ve diğer fonksiyonları bir arada değerlendirerek hastanın nörolojik durumunu özetleyen bir "koma ölçeği"nin kullanılması, olumlu veya olumsuz gelişmelerin bu ölçeğin yardımı ile izlenmesi, büyük pratik faydalar sağlayabilir. Bugün oldukça yaygın olarak kullanılan "Glasgow Koma Ölçeği"nde çeşitli fonksiyonlar değerlendirilir.
Yardımcı tanı yöntemleri
Tedavinin yönlendirilmesi için, özellikle cerrahi girişim söz konusu olunca klinik muayenelerin aşağıdaki tanı yöntemleri ile tamamlanması gerekir.
a) Direkt radyoloji: Her kafa travması vakasında kranium grafileri çekilmelidir. Bunlara toraks ve servikal kolumna grafilerini de eklemekte yarar vardır. Direkt grafilerde kemik lezyonlarının yanında, açık kaide kırıklarında burundan BOS akıntısı ile beraber bazen kranium içine hava girmesi (aerosel) de saptanabilir.
b) Bilgisayarlı tomografi: Kranium kesitlerinden çeşitli yönlerde geçirilen X ışınlarının dokularda uğradıkları absorpsiyonu ölçerek geçtikleri dokuların yoğunluklarını hesaplayan, böylelikle kafa içindeki yoğunluğu farklı yapıların kesit dilimleri halinde resimlerini gösteren bu modern yöntemle, kısa zamanda ve yaralıya hiçbir ilave travma yapmaksızın (non-invaziv) kafa içi lezyonlarını tanımak mümkündür. Bu şekilde kafa travmalarında, hematom, kontüzyon veya laserasyon, ödem, iskemi gibi her türlü travmatik lezyonu ayrıntılı olarak tanımak ve izlemek mümkün olmaktadır. Bilgisayarlı tomografi, ülkemizin önemli bir kısmında yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu yöntem kafa travmalarının incelenmesinde, cerrahi gerektiren vakaların erken belirlenmesinde, gelişmelerin izlenmesinde önem kazanarak ilk tercih edilecek yardımcı tanı yöntemi konumuna gelmiştir.
c) Karotis anjiografisi: Femoral kateterizasyon veya boyunda perkütan ponksiyen ile "a.carotis communis" veya "a.carotis interna içerisine kontrast madde verilirken seri halinde kranium ön-arka ve yan grafiler çekilerek yapılan bu incelemede, gelişen bir intrakranial hematomu damarlarda yaptığı yer değiştirmelerle, avasküler bir alan görünümü ile tanımak mümkündür. Eskiden post travmatik kafa içi hematomlarınm yegane tanı aracı olan bu yöntem, yapılması hastaya ve doktora zahmetli, uzun zaman alan ve riskleri olan bir yöntem olduğu için yerini giderek bilgisayarlı tomografiye bırakmıştır. Bugün ancak bu sonuncu imkanın olmadığı hallerde ve post-travmatik vasküler lezyonlarm araştırılmasında kullanılmaktadır.
d) Araştırıcı trepan delikleri (Burrhole): Nihayet ekstra-serebral hematomlarm tanısında kullanılabilecek son bir yöntem de kafada şüphe edilen tarafa veya bölgeye araştırıcı delikler açmaktadır. Başka araştırma imkanlarının kısıtlı olduğu durumlarda ve özellikle hızlı gelişen bir hematom şüphesi olan vakalarda anjiorgafi gibi araştırmalarla vakit kaybetmekten çekiniliyorsa bu yola başvurulabilir. Açılan delikler gerektiğinde bir kraniotomiye çevrilebilecek şekilde planlanmalıdır.
e) Beyin omurilik sıvısı incelemeleri: Kafa travması vakalarında lomber ponksiyonun meningitis şüphesi dışında bir tanı değeri yoktur, kafa içinde gelişen bir hematom şüphesi var ise fıtıklaşmaları kolaylaştıracağından yapılmamalıdır.
Kafa travmalarının yönetiminde etkin bir tedaviye başlamak için hastanın bozulmasını beklemek yerine, bu bozulmayı önlemeye çalışmak gereklidir. Bunun için Çağdaş Sağlık Organizasyonlarında Kafa Travmalarının uzmanlaşmış ve Nöroradyoloji yönünden eksiksiz donatılmış merkezlerde biraraya getirilmesine çalışılmaktadır. Bunlarda ilk klinik değerlendirmeden sonra gerekli nöroradyolojik incelemeler derhal elde edilebilmekte ve etkin konservatif veya cerrahi tedaviye vakit kaybetmeden başlanabilmektedir.