Kafa Travmalarinda Tedavi, Kafa Travmasi Tedavisi
Kafa travması vakalarında görülebilecek çeşitli lezyonların tıbbi veya cerrahi acil tedavisi için ana ilkeler kısaca şöyle sıralanabilir:
Skalp Yaralanmaları
Saçlı derinin travmatik lezyonlarında kanama ön planda olduğu için tedavi de kanamanın durdurulmasına yöneliktir, bu da genellikle ancak dikiş koymakla elde edilebilir. Kraniumun radyolojik incelemesi, yaranın etrafındaki saçların traşı, yaranın eksplorasyonu ve yabancı cisimlerden temizlenmesinden sonra (bu arada kanama elle basmakla kontrol edilebilir) "galea aponeurotica"dan geçirilen sütürler hemostazı sağlarlar. Doku kaybı olan yaralanmalarda "flap"ler kaydırılarak defektler kapatılmaya çalışılır. Ağır kafa travmalarında, önemli bir kanama yoksa yara tedavisi öncelik taşımaz.
Büyük kefal hematomlarm ponksiyonla boşaltılması çok defa sonuç vermez ve infeksiyon tehlikesini taşır, bu yönlerden zorunluluk olmadıkça yapılmamalıdır.
Kranium Kırıkları
Kranium kırıklarında kırığı iyileştirmeye yönelik bir tedavi yoktur. Saçlı derinin de yaralandığı kafatası kırıklarında önemli olan duranın açılıp açılmadığıdır, bu bakımdan kırık yaradan basitçe araştırılır, dura'nın sağlam olduğuna kanaat getirilirse yara dikilir. Açık çökme kırıklarında çökmenin derin olduğu veya dura'nın yırtıldığının belirli olduğu (yaradan beyin dokusunun görülmesi) vakalarda korteksi basıdan kurtarmak veya batmış kemik parçalarını temizleyerek hemostazı sağlamak amacı ile ameliyathane şartlarında acil bir cerrahi girişim gereklidir. Kapalı çökme kırıkları ise ancak belirli bir nörolojik defisit yaptıklarında acil girişimi gerektirirler. Ateşli silahlarla olan delici yaralanmalarda yara temizliği ve gereken debridman yapıldıktan sonra hasta izlemeye alınır, merminin yüzeye çok yakın olduğu vakalar dışında acil girişim endikasyonu nadirdir.
Bütün bu cerrahi girişimler, şartlar gerektirdiğinde (hastanın durumunun düzeltilmesi, muayenenin bitirilmesi, ameliyathane hazırlığı, başka yere nakil) yaraların temizlenmesinden sonra 10 saat kadar geri bırakılabilir (travmadan itibaren). Ancak kanama fazla olduğunda durdurulmasına çalışılmalıdır. Üzerinden 24 saat geçmiş, infekte skalp veya kafatası yaraları (dura salim olmak şartı ile) geniş bir drenaj ile kapatılmalı veya tamamen açık bırakılmalıdır. Hayatı tehdit eden ve acil girişim gerektiren başka travmatik lezyonların (pnömotoraks, hemotoraks, batın içine kanama, barsak perforasyonu, vb.) hemen her zaman kafa travması tedavisine göre öncelik taşıdıkları unutulmamalıdır.
Primer Beyin Lezyonlarının Tedavisi
Kapalı kafa travması vakalarında, ağırlık derecesini anamnez ve ilk muayenemiz ile saptamaya çalıştığımız primer lezyonların tedavisi tıbbi-konservatiftir ve ilke olarak organizmaya kendi kendini tamir için gerekli olan en iyi (optimum) şartları sağlamaya çalışmaktan ibarettir. Etkinliğinin fizyolojik parametrelerinin devamlı izlenmesi (monitoring) ile saptanmasının çok yararlı olacağı bir tedavinin ana hatları şöyledir:
1. Solunumun yeterli olmasına çalışmak (aşağıdaki çarelere sıra ile başvurulur, pO2=100 mmHg civarında tutulur):
• Ağız, boğaz, trakea, bronş aspirasyonu.
• Trakeal entübasyon (uygun bir tüp 48 saat durabilir).
• Trakeostomi
• Mekanik respiratörle solunuma yardım veya yapay solunum.
2. Beyin ödemine engel olmak:
• Normoventilasyon veya hafif hiperventilas-yon temin etmek (pCO2=35-40 mmHg)
• Kortikosteroidler (ilk doz 16 mg dexametha-sone-6 saatte 4 mg ile devam). Son yıllarda kortikosteroidlerin kafa travması sonucu oluşan beyin ödemine etkili olmadığını gösteren çalışmalarda vardır. Aksine gastroin-testinal kanama olasılığını, dolayısı ile mor-taliteyi arttırdığı belirtilmektedir.
• Hiperosmotik diüretikler (% 20 mannitol solüsyonu 1-1.5 gr/kg/24 saat). Bir kafa içi he-matomu olmadığı durumda.
3. Sıvı ve elektrolit dengelerini sağlamak veya tutmak:
• Beyin ödemi endişesi ile fazla sıvı yüklenmesinden kaçınılmalı
• Verilecek sıvılar hem glikoz, hem de dengeli elektrolit içermeli ve isoosmol olmalı.
4. Arter basıncı vücut ısısı gibi parametreleri normal sınırlar içinde tutmak.
5. Muhtemel infeksiyonlara karşı antibiyotikler:
• Solunum yolları, üriner sistem enfeksiyonları
6. Posttravmatik epilepsi, ajitasyon tedavisi:
• Uygun antikonvülzifler, barbitüratlarla sedasyon.
7. Nörolojik durumun izlenmesi:
• 2 saati geçmeyen aralıklarla ateş, nabız, arter basıncı, solunum ile birlikte bilinç seviyesinin, pupillaların, etraf hareketlerinin de incelenerek kaydedilmesi.
Kafa İçi Hematomlarının Tedavisi
Araştırmaların (Bilgisayarlı tomografi, anjiografi) gösterdiği ekstraserebral kitleye mümkün olan en kısa süre içinde bir nöroşirurji uzmanı tarafından, uygun ameliyathane şartlarında cerrahi girişim yapılmaldır. Vakit kaybetmekten çekinilen ilerlemiş durumlarda bu girişim sadece klinik bulgularla, araştırıcı deliklerle başlamak sureti ile de gerçekleştirilebilir. Ameliyatta hematom boşaltıldıktan sonra kanama da durdurulmalı ve varsa beyin ödemine karşı dekompresyon elde edilmeye çalışılmalıdır.
Posttravmatik Menenjit Tedavisi
Posttravmatik kafa içi infeksiyonlarından sadece erken menenjitler acil tedavi sorunu yaratırlar. Böyle bir durum tanındığında geniş spektrumlu bir veya birkaç antibiyotikle sistemik tedavi, gerekirse intratekal yol ile de desteklenerek yapılabilir.
Bu acil cerrahi ve tıbbi yöntemler dışında genellikle şuuru kapalı olan ağır kafa travması vakaları, çok defa uzun süren bir yoğun bakıma ihtiyaç gösterirler. Çeşitli ve çetin sorunları olan böyle bir tedavi ancak gerekli uzmanlara sahip, araç ve gereçleri eksiksiz merkezlerde gerçekleştirilebilir.