Hipertansiyon ve Hematolojik Hastalıklar
Öteden beri hipertansiyonla ( HT) birlikte bazı hematolojik bulguların ortaya çıktığı bilinmektedir.Nedeni tam olarak bilinmese de Maliğn HT'la birlikte mikroanjiopatik hemolitik aneminin (MAHA) birlikte görüldüğü bir çok bir çok olgu yayınlanmıştır.MAHA'nın görüldüğü hastalıklardan olan Trombotik Trombositopenik Purpura ( TTP) ve Hemolitik Üremik sendrom (HUS) aynı zamanda Maliğn HT yapan nedenler arasında karşımıza çıkmaktadır.Bu nedenle bu bölümde MAHA yapan nedenlerden olan TTP, HUS,HELLP sendromları çok kısa olarak özetlenecek ayrıca HT'la birlikte görülen hastalıklardan birisi olan Orak Hücre Hastalığından (OHH) söz edilecektir.
Maha
MAHA, küçük damarlarda Kırmızı Küre fragmantasyonuna bağlı olarak ortaya çıkan Hemolitik Anemiyi (HA) tanımlamak için kullanılmaktadır. TTP ve HUS gibi hastalıklarda görülmektedir.Ancak son zamanlarda tercih edilen terminoloji; küçük damarlardaki trombotik lezyonları,trombositopeniyi ve HA'yi tanımlamak amacıyla kullanılan Trombotik Mikroanjiopatidir (TMA).TMA yapan hastalıklar arasında oldukça geniş bir gurup bulunmasına rağmen burada kısaca;
1. İdiopatik TMA
TTP-TMA
HUS-TMA
1. Gebelikle ilişkili TMA'dan bahsedilecektir.
Ttp
TTP'yı ilk kez 1924 yılında Moschovvitz tanımlamıştır.Bu yüzden hastalık "Moschowitz Hastalığı " olarak ta bilinir.Hastalık genel olarak MAHA, Trombositopeni, Ateş, Renal ve Nörolojik bulgulardan oluşan bir pentadtır.
Görülme sıklığı yaklaşık 100.000'de 3.7 gibi olup en fazla 30-40 yaşlarda görülür.Kadınlarda erkeklere oranla daha çok görülür.
Patogenez Nedir, Patogenezi
Patogenezin temel noktası terminal arterioller ve kapillerlerde oluşan tıkaçlardır .Bu tıkaçlar platelet, fibrin ve Von Willebrand Faktöründen (vWF) oluşur.Tıkaçlar vücudun her yerinde oluşabilirse de en sık beyin, böbrek ve pankreas gibi organlarda görülür.Klinik tutulan organa göre değişir.Eritrositler ise bu yarı tıkalı damarlardan geçerken hasarlanırlar ve hemolize uğrarlar.Böylece tipik MAHA tablosu oluşmuş olur. Hasarlanmış endotelden salınan normalden daha büyük vWF multimerleri bulunmuştur.Elde edilen bulgular arasında endotel hasarlanması, bozulmuş fıbrinolitik aktivite, kanda artmış endotelyal hücre markerleri ve endotele hasar veren plasma kompenentleri sayılabilir.
Klinik
Hastalık bir pentad olarak tanımlansada ancak % 40 olguda bir pentad olarak izlenir.% 75 olguda ise triad olarak (MAHA, Nörolojik Bulgular , Trombositopeni) görülür.
Ateş:Hastaların yaklaşık yarısında ateş saptanır.
Nörolojik bulgular hafif baş ağrısından komaya kadar uzanır.Bu bulgular tekrarlayabilir.
Trombositopeni ise retinal, gastrointestinal ve genitoüriner kanamaya yol açabilir.
Renal bulgular hematürü,proteinüri ve azotemi olabilir.
Hemolitik Anemi:MAHA hastaların büyük çoğunluğunda izlenir.
Hus
HUS ilk kez 1955'de Gasser tarafından tanımlanmıştır.Uzun yıllar HUS ve TTP farklı hastalıklar olarak değerlendirilsede günümüzde ise patogenezlerinin aynı olduğunu gösteren güçlü deliller vardır.Hastalıkta küçük arterioleri ve glomerüler kapilleri tutan renal mikroanjiopati ön plandadır.
Klasik Epidemik, Sporadik, Herediter gibi majör tipleri vardır . Kinik olarak hastalarsa kusma kanlı ishal bukınabilir.Böbrek yetmezliği ve HT ciddi bir problemdir. HT olguların neredeyse yarısında görülür.Hastalarda oligürü ve total anürü olabilir.Nörolojik bulgular görülmekle birlikte TTP oranla yakınmalar daha hafiftir.
Gebelikle ilgili TMA
HT ile hematolojik hastalıkların en önemli ortak noktalarında biri gebelikte görülen TMA olgularıdır.HELLP sendromu dışında TTP, HUS ve gebelikte görülen KC yağlanmasıda TMA yapan nedenler arasında olup ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
Hellp
HELPP sendromu, şiddetli preeklempsi-eklempsi vakalarında komplikasyon olarak ortaya çıkan HA, Karaciğer (KC) fonksiyon bozukluğu ve Trombositopeniyi tanımlamak için kullanılır. Tahminen preeklemsili hastaların % 5 'de görülmektedir.Genel olarak beyaz ırktan, yaşlı ve multipar hastalarda daha fazla görülür.Hastalık genel olarak 27-36. haftalar arasında görülür. Terimi 1982 yılında Weinstein önermiştir. İsim; HA, Artmış KC enzimleri ve düşük platelet sayısının ingilizce karşılıklarının ilk harflerinden oluşur.Ancak klinikte HA'nin yada Platelet sayısının normal olduğu durumlar olabilir.
( sırasıyla ELLP ve HEL Sendromları).Hastalık platelet sayısına göre üç ayrı subguruba ayrılır. Plateletlerin 50.000'in altında olaması tablonun ciddiyetini artırır.
Orak Hücre Hastalığı
Orak Hücre Hastalığı ( OHH): Anormal bir hemoglobin (Hb) olan Hb S üretimiyle giden bir gurup genetik hastalığı kapsar.Bunlar arasında homozigot form, taşıyıcılık, Hb SC, Hb SD, Hb S-P talasemi sayılabilir.Orak Hücreli Anemi (OHA) ise bu hastalığın homozigot formudur.
OHA ülkemizde özellikle güney illerimizde sık olarak görülmektedir.Patogenezinden tek nokta mutasyonu sorumludur.Hb'nin p zincirinin 6.sırasında gulutamik asit ile valin yer değiştirmiştir.Bu anormal Hb'ne Hb S adı verilir.Hb S normal oksijenasyonda görevini yapabilirken, deoksıjenasyon durumunda polimerize olarak taktoid denen forma dönüşür.Bu polimerizasyon hem Hb'de fonksiyon bozukluğuna yol açarken aynı zamanda eritrositin şeklini bozar. Bu şekil "Oraklaşma" olarak tanımlanır.Polimerize Hb hücrenin yalnızca şeklini bozmakla kalmaz aynı zamanda oksidatif hasara, anormal fosfolipid asimetrisine ve artmış dehidratasyona ve endotelyal adhezyona yol açar.
Oraklaşan hücreler normal oksijenasyonda tekrar eski şekillerine kavuşşalar da bir süre sonra kalıcı bir şekle kavuşurlar.Bu hücrelere" Dönüşümsüz Orak Hücre-DOH" adı verilir.Hastalıkta görülen vazoklüzyon ve organ hasarlarından bu hücreler sorumludur.DOH ne kadar çoksa hastalığın kliniğinin o kadar ağır olacağı rahatlıkla söylenebilir.Oraklaşmadan sorumlu faktörler arasında Hb S miktarı, Hb F miktarı, dehidratasyon, pH, ısı, diğer hemoglobinopatiler ve psikolojik durum sayılabir.
Böbreğin vücutta su ve asit-baz dengesini sağladığı düşünülürse oraklaşmada oynadığırolde hemen anlaşılabilir. Renal medullada göreceli olarak daha yüksek ozmolariteye ve asiditeye sahiptir.Bu mikro-çevre ise intra-renal oraklaşmadan ve dolayısıyla da renal problemlerden sorumlu başlıca faktördür.
Tüm OHH popülasyonunda renal yetmezliğin % 5-18 arasında olduğu tahmin edilmektedir.Renal yetmezlik OHH'da erken mortalitenin en önemli nedenlerinden birisidir.
Yapılan çalışmalar OHH'da glomerüler büyüklüğün normale göre daha fazla olduğu ve renal büyüklük ve kalınlığın da normale göre artmış olduğu görülmektedir.Aynı şekilde renal kan akımı ve filtrasyon hızı artmış olarak bulunmaktadır.Bunda , artmış prostaglandin sentezi ya da artmış nitrik oksit sentetaz aktivitesinin rol oyanadığı düşünülmektedir. Bu artış yaşa bağlı olarak düşüş göstermektedir.
OHH'da görülen renal komplikasyonlar hipostenürü, hematürü, tübüler asidoz, proteinürü, hipertansiyon ve böbrek yetmezliği sayılabilir.Biz burada sadece hipertansiyon üzerinde duracağız.Bu konularda geniş bilgi referans 12 ve 13'de bulunabilir.
OHH'da Kan Basıncı (KB) aynı yaştaki konrol gurubuna göre düşüktür '.Hastalar da kardiak out-put'un ve plasma renin aktivitesinin yüksek olmasına rağmen KB'nın düşük bulunması ilginçtir.Bu konuda ülkemizde en geniş çalışmalardan birisi Karayaylalı'ya aittir.Bu çalışmada 101 OHH'sı izlenmiştir.Hasta gurubunda HT sıklığının , kontrol gurubuna göre 11 kez daha düşük olduğu bulundu.Bu çalışmada homozigot, heterozigot ve orak hücre-talasemili hastalar arasında istatiksel bir fark bulunmadığı gösterilmiştir.
OHH'da KB düşüklüğü konusunda önerilen teoriler arasında periferik vasküler direncin düşük olması, artmış prostaglandin sentezi bulunmaktadır. OHH'de KB düşük olmakla birlikte ağrılı krizler esnasında yada kan transfüzyonundan sonra- artışlar saptanabilmektedir.Yapılan çalışmalar kendi yaş ve hasta gurubuna göre KB yüksek olan homozigot erkek hastalarda yaşam süresi daha kısalmış olarak bulunurken kadınlarda bir fark bulunmamıştır.
Unutulmaması gereken OHH'da HT'nun artmış inme ve mortaliteden sorumlu olduğu ve en kısa zamanda tedavi edilmesi gerektiğidir. HT tedavisi ölçütleri içerisinde planlanır.