Hipertansiyon ve Demans Hastalığı
Demans bilişsel ve entellektüel işlevlerde bozulma ile karakterize, çok sayıda nedene bağlı olarak ortaya çıkabilen ve ağır yetersizliklere yol açan bir sendromdur. Başta bellek olmak üzere, yargılama, hesaplama, algılama, soyut düşünme, problem çözme ve yönetsel işlevler ve lisan gibi bilişsel işlevlerden en az ikisinde bozukluk söz konusudur. Bu sendroma yol açan etyolojiler içersinde dejeneratif ve vasküler nedenler ilk iki sırayı alırlar. Bu etyolojilerin yanısıra, çok sayıda nörolojik, metabolik, sistemik, toksik ve travmatik bozuklukta da demans sendromu gelişebilir. Sıklıkla yaşlı popülasyonda görülen demansiyel sendromlar, dünya nüfusunun giderek yaşlanması nedeniyle, tıbbi problemlerin yanısıra, giderek önemli bir toplum sorunu haline de gelmektedir.
Dejeneratif demansların prototipi olan Alzheimer hastalığı demansın en sık görülen tipini oluşturur. Yaşla birlikte sıklığı giderek artar. Prevalansı 65 yaş ve üzerinde % 10 civarında iken, bu oran 85 yaşın üzerinde % 50'ye yaklaşmaktadır. Hastalığın etyolojisi ile ilgili kesin veriler olmamakla birlikte, genetik geçişle ilgili çalışmalar olanca hızıyla sürmekte, bu arada hastalığın semptomatik tedavisi ile ilgili önemli gelişmeler yaşanmaktadır. Alzheimer hastalığına olan bilimsel ilginin yanısıra, son yıllarda demansa yol açan vasküler mekanizmalar bilimsel araştırmaların önemli bir konusu olmuştur. Demans gelişimine yol açan vasküler mekanizmalar, vasküler demans gelişimini etkileyen faktörler, bunun yanısıra başta Alzhemier hastalığı olmak üzere dejeneratif demanslara yol açan ya da katkıda bulunan olası vasküler nedenler ile vasküler ve dejeneratif süreçlerin karşılıklı etkileşimleri araştırılmaktadır.
İskemik ya da hemorajik, çok sayıda vasküler mekanizma demansa yol açabilir; arterden artere embolizm, ekstra ve intrakranyal arterlerin trombozu, kardiyoembolik inme, laküner infarktlar, vasküler tutuluşa bağlı beyaz cevher lezyonları, serebral hipoperfüzyon, intraserebral ve subaraknoid kanamalar, serebral damarları tutan inflamatuvar ya da non-inflamatuvar arteriopatiler, bazı herediter ya da herediter olmayan vasküler hastalıklar. Bu etyolojilerden de görüldüğü gibi, genel anlamda inme nörolojisi ile vasküler demans arasında bir örtüşme söz konusudur. Olguların bir bölümünde dejeneratif ve vasküler mekanizmalar birlikte işleyerek demansa yol açabilirler (mikst tip demans).
Demans Gelişiminde İnme Risk Faktörleri
Epidemiyolojik ve klinik çalışmaların sonuçlarına göre inme gelişimini kolaylaştıran risk faktörleri belirlenmiştir. İnme risk faktörlerinin kontrolü (primer ve sekonder korunma), inmeyi ve dolayısıyla vasküler demans gelişimini de önleyebilir (1). Bu risk faktörleri Tablo l'de gösterilmiştir. Bununla birlikte, son yıllarda elde edilen bilgiler ışığında, bu tabloda yer alan bazı risk faktörlerinin, sadece vasküler demans gelişiminde değil, benzer yaş diliminde ortaya çıkan dejeneratif demansların gelişiminde de rol oynayabileceği, dolayısıyla bu faktörlerin kontrolünün bu tipteki demansların da ortaya çıkışını azaltabileceği vurgulanmalıdır.
Demans Gelişiminde Hipertansiyon
Hipertansiyonun demans gelişimindeki rolü 1990'lı yıllarda yapılan geniş çaplı, prospektif çalışmalarla ortaya konmuştur. 70 ve daha üzeri yaşlardaki kişilerin 15 yıl boyunca izlendiği, longitudinal bir çalışmada, demans gelişimi ile kan basıncı arasındaki ilişki araştırılmıştır (2). 70 yaşında iken demansı bulunmayan olgular üç yaş grubuna (70-75, 75-79 ve 79-85) ayrılmış ve 15 yıl boyunca periyodik olarak izlenmişlerdir. 70 yaşında iken sistolik hipertansiyonu ve 75 yaşında iken diyastolik hipertansiyonu olan olgularda 79-85 yaşlarında demansın daha sık olarak geliştiği görülmüştür. 70 yaşında diyastolik hipertansiyonu olan olgularda Alzheimer hastalığının, 75 yaşında diyastolik hipertansiyonu olan olgularda ise vasküler demansın daha sıklıkla geliştiği, 85 yaşında iken BBT'de (bilgisayarlı beyin tomografisi) beyaz cevher lezyonu bulunan olguların kan basınçlarının, bu bulgunun bulunmadığı olgulardan daha yüksek bulunduğu gözlenmiştir.
Yazarlar, önceden var olan hipertansiyonun, vasküler demansın yanısıra Alzheimer hastalığının da ortaya çıkış riskini arttırdığını ve demans gelişiminde hipertansiyonun yarattığı küçük damar hastalığı ve beyaz cevher lezyonlarının (lökoaraiosis) önemli olduğu üzerinde durmuşlardır. Plasebo kontrollü olarak yapılan Avrupa Sistolik Hipertansiyon Çalışmasında (3), 60 yaşın üzerinde, izole sistolik hipertansiyonu olan kişilerde, antihipertansif tedavinin iki yıl sonundaki demans gelişim sıklığına etkisi araştırılmıştır. Çalışmaya 60 yaş ve üzerindeki, demansı olmayan ve sistolik hipertansiyonlu (160-219 mmHg) olgular alınmış ve aktif tedavi grubunda nitrendipin, enalapril ve hidroklorotiazid kullanılmıştır.
Bilişsel durum MMSE (Mini Mental State Examination) ile değerlendirilmiş ve demans tanısı DSM-III-R kriterlerine göre konmuştur. İki yıl sonunda aktif tedavi grubunda sistolik kan basıncının önemli oranda kontrol altına alındığı ve bu grupta demans gelişim sıklığının plasebo grubunun yaklaşık yarısı kadar olduğu gösterilmiştir. Yazarlar, 1000 hipertansif yaşlı kişiye uygun antihipertansif tedavi verildiğinde, 5 yılda 19 olguda demans gelişiminin engellenebileceğini öngörmüşlerdir. Demansın epidemiyolojisi ile ilgili en geniş kapsamlı araştırma olan Rotterdam Çalışmasında (4) ise demans gelişimi üzerinde jeneralize aterosklerozun göstergeleri olarak karotid arterlerdeki duvar kalınlığı ve plakları, sistolik kan basıncı ve periferik arter hastalığı ile apolipoprotein-E polimorfizmi değerlendirilmiştir. Ateroskleroz skoru 0 (ateroskleroz yok) ile 3 (ciddi ateroskleroz) arasında derecelendirilmiştir. Ateroskleroz skorunun, sadece vasküler demansla değil, aynı zamanda Alzheimer hastalığı ile de belirli bir paralellik gösterdiği, bunun yanısıra, apolipoprotein-E e4 allelinin, başta vasküler demans olguları olmak üzere, tüm demans olgularında, özellikle ateroskleroz skoru arttıkça belirli bir beraberlik gösterdiği dikkati çekmiştir.
Yukarıda sözü edilen geniş çaplı, randomize çalışmalarla hipertansiyonun demans gelişiminde önemli bir rol oynadığı gösterilmiştir. Hipertansiyon ve demans arasında tesadüften ileri bir beraberlik söz konusudur. Hipertansiyon demans gelişimine farklı yollarla etki edebilir. İskemik ya da hemorajik inmelere yol açarak 'inme sonrası demans' gelişimine yol açabilir. Bu gerçeği vurgulayan bir önemli bulgu, inmeli olguların izlenmesi ile elde edilmiştir. Bir çalışmada, inme geliştikten bir yıl sonra yeni demans gelişim oranı, 60 yaşın üzerindeki olgularda % 5.4, 90 yaşın üzerindeki olgularda ise % 10.4 bulunmuştur (5). Laküner infarkt gelişiminden sonraki dört yılda demans gelişim oranı % 23.1 olup, bu oran kontrollerden 4-12 kez yüksektir. Bu olgularda temel patoloji derin perforan arter duvarlarında lipohiyalinoz ve fıbrinoid nekrozdur. Yaş ve arteryel hipertansiyon, inme sonrası dönemde demans gelişimi için risk faktörüdür (6). Bazen açık bir inme tablosu gelişmeden de, multipl, ancak sessiz serebral infarktların oluşturduğu multi-infarkt demans gelişebilir. Bu değişikliklere çoğu kez, lökoaraiosis olarak adlandırılan beyaz cevher değişiklikleri eşlik eder ve tüm bu değişiklikler vasküler ve dejeneratif demans gelişimini hızlandırır.
Lökoaraiosis ve Hipertansiyon
Lökoaraiosis BBT ve MRI'ın (magnetic resonance imaging) klinik kullanıma girmesi ile güncellik kazanmıştır. Lökoaraiosis beyaz cevherde dansite azalması anlamına gelir. Sadece beyaz cevherde, diffuz ya da bölgesel olarak görülebilen, sıklıkla simetrik yerleşimli, sınırları iyi belirlenmemiş, lateral ventriküllerin köşelerinde ve sentrum semiovalede lokalize olan, düşük dansiteli alanlardır (Resim 1). Lökoaraiosis terimi sadece radyolojik bir görünümü ifade eder. Lökoaraiosis, diğer tüm faktörlerden bağımsız olarak, demansın ortaya çıkışını kolaylaştıran bir faktördür. Lökoaraiosise normal yaşlı kişilerin yanısıra, Alzheimer hastalığında ve vasküler demanslı olgularda oldukça yüksek oranlarda rastlanır. Örneğin Alzheimer hastalarının % 50-93'ünde MRI bulgusu olarak lökoaraiosis saptanmıştır. Lökoaraiosisin varlığının önemi burada ortaya çıkmakta, bu bulgu, o anki ya da sonradan gelişebilecek bilişsel işlev bozukluğunun önemli bir endikatörü olarak kabul görmektedir (6).
Lökoaraiosisin patogenezi ile ilgili literatürü gözden geçiren Pantoni ve Garcia (7), klinik, patolojik, fızyopatolojik ve deneysel verilerin lökoaraiosisin kökeninin iskemik olduğunu gösterdiğini ileri sürmüşlerdir
Lökoaraiosisin yaşlanmanın yanısıra, kronik hipertansiyon ve diyabetle paralellik göstermesi, ayrıca inme geçiren olgularda daha sık görülmesi bu düşünceye katkı sağlamaktadır. Bazı geniş kapsamlı çalışmalarda arteryel hipertansiyonun lökoaraiosis gelişimin için bağımsız risk faktörü olduğu ortaya konmuştur
Klinik
Serebrovasküler hastalık geçiren olgularda sık görülmesi
İnme risk faktörü bulunan olgularda sık görülmesi İzleme çalışmalarında, lökoaraiosisli olgularda inme ve miyokard infarktüsü gibi vasküler hastalıkların sıklıkla gelişmesi
Patolojik
İnsandaki hipoksik/iskemik lökoensefalopatiye histolojik olarak benzemesi
Beyaz cevheri besleyen ufak damarlarda yapısal değişiklikler
Venüllerdeki değişiklikler
Komplet infarkt sınırındaki lezyonlarla yapısal benzerliği
Fızyopatolojik
Sirkadyen kan basıncı değişikliklerinin disregülasyonu
Otoregülasyon bozukluğu
İskemiye bağlı olarak kan-beyin bariyerindeki bozukluklar
Deneysel
Sıçanlarda oligodendrositlerin ve miyelinli aksonların iskemiye aşırı duyarlılığı
Sıçan ve gerbillerde oluşturulan kronik serebral hipoperfüzyonda oluşan patolojilere gösterdiği benzerlik.
Yaşlanma, kronik hipertansiyon ve diyabet beyaz cevherdeki küçük çaplı penetran arteriollerde arteriolosklerotik değişiklikleri ortaya çıkarmaktadır. Bu patolojide düz kas hücreleri fıbro-hiyalin materyelle yer değiştimekte ve bu da damar duvarının kalınlaşması ile lümenin daralmasına yol açmaktadır. Lökoaraiotik alanlarda hemen daima arterioloskleroz saptanır ve sonunda lokalize iskemik alanlar, kavitasyonlar ve diffuz rerefaksiyon alanları gelişir. Burada hipertansiyonun etkisi, sonunda otoregülasyon mekanizmalarının bozulmasına da yol açan arteriolosklerozu tetiklemesi şeklinde özetlenebilir. Lökoaraiosisin bir diğer önemli nedeni kan basıncının regülasyonundaki bozukluktur. Bu olgularda kronik hipertansiyona genellikle, kan basıncında nokturnal düşüşler ya da gün içinde fluktuasyonlar şeklinde sirkadyen ritm bozuklukları eşlik etmektedir. Semptomatik olgularda bu hipotansif krizler daha da belirgin olmaktadır (7). Hipertansif hastalarda otoregülasyon sınırları yükselmiştir. Kan basıncındaki ani bir düşüş, fizyolojik sınırlarda dahi olsa, kronik hipertansiyonlu olgularda beyaz cevherdeki kan akımını düşürür. Bu durumda, kan basıncı normal sınırlarda olsa dahi iskemi ortaya çıkar. Görüldüğü gibi hipertansiyon ve kan basıncının disregülasyonu, bilişsel işlev bozukluğunun önemli bir nedeni sayılan ve kesin iskemik kökeni ortaya konan lökoaraiosis gelişiminde de önemli bir rol oynamaktadır. Lökoaraiosis gelişimine katkısı nedeniyle de, hipertansiyonun demans gelişimine etkisi açıktır.