Obezite ve Psikoloji
Obeziteye ilişkin psikoanalitik teorilerde obez kişilerde çözümlenmemiş bağımlılık gereksinimleri bulunduğu ve bu kişilerin psikoseksüel gelişimin oral dönemine fikse olduğu vurgulanır. Bu döneme fiksasyon aşın bir iyimserlik ya da karamsarlık, oburluk, hırs, bağımlılık ve sabırsızlık ile karakterize tipik bir kişilik yapısı oluşturur. Oral karakter yapısı etyoloji olarak önemlidir ve obezite ile güçlü bir ilişkisi vardır (32).
Psikoanalitik teorilerde aşın yemenin güçlü kompulsif, motive e-dici özellikler taşıdığı kabul edilir. Aslında aşırı yeme depresyon ve anksiyete ile kötü uyumlu baş etme tepkisi olarak görülmektedir. Obez bireylerin aşın yemek suretiyle anksiyete ile baş etmeyi öğrendiği ve bu bireylerin edilgen, bağımlı özelliklerinin bu kişileri alternatif baş etme becerileri geliştirmekten alıkoyduğu öne sürülmektedir (32).
Juvenil başlangıçlı obez bireylerde beden imajına ilişkin önemli bozukluklar bulunur. Kendi bedenlerini iğrenç ve tiksindirici buldukları gibi başka kişilerin de kendilerini küçük gördüklerini düşünürler. Bu nedenle olumsuz bir benlik kavramına sahip olup sosyal işlevleri de bozulur Bu tür yaşantılar obezitenin gelişimi ve devamına katkıda bulunurlar. Ana-babalar çocuğun yeme davranışını üzerinde çok aşın bir kontrol oluşturur ve yemeye zorlarsa çocuğun yeme süreci üzerindeki kendi kendini kontrol sistemlerinin gelişiminde yetersizlik ortaya çıkar. Ana-babanın veya diğer dış kontrol faktörleri ortadan kalktığında bu çocuklar kendilerini aşın yemekten koruyan intrensek kontrolden yoksun kalırlar.
Laboratuvar çalışmalan, obez bireylerin, anksiyete yaratan durumlarla karşılaştıklannda normal kilolu bireylere kıyasla anlamlı şekilde daha fazla yemek yediklerini göstermiştir. Klinik ortamlarda obez bireyler çoğu kez depresyon ve anksiyeteye karşı tepki göstermekte olup, obez bireylerin depresyon puanlarının orta derecede yüksek olduğu saptanır. Ancak hasta olmayan populasyondan rastgele seçilen bireyleri kapsayan çalışmalar o-beziteye ilişkin özgün bir kişilik bozukluğu bulunduğu şeklindeki hipotezi desteklememektedir. Genel populasyondan seçilen aşın obez ve normal beden ağırlığına sahip deneklere ilişkin çalışmalarda, obez bireylerin nomıal beden ağırlığına sahip bireylere kıyasla depresyon, anksiyete, global psikolojik uyum ve standart kitilik ölçümlerinde daha fazla nevrotizm, psikiyatrik ya da emosyonel bir bozukluk göstermedikleri saptanmıştır. İleri derecede obez bireylere kıyasla daha az obez bireylerdeki psikopatolojiyi iyi değerlendiren çalışmalarda psikolojik bozukluğun arttığına ilişkin bulgular azdır.
Epidemiyolojik ve klinik çalışmalar, obez bireylerde emosyonel bozukluk bulunduğu şeklindeki popüler anlayışı çürütmektedir.
Morbid obezlerde normal bireylerden daha fazla psikopatoloji saptanmamıştır Bu sürpriz bir sonuçtur çünkü bu bireyler toplumda küçük görülür, kendilerine ön yargılı ve saygısızca yaklaşılır.
Obez kişiler çalışma yaşamında daha çok ayırımla karşılaşırlar işverenlerin % 16 sı obez kadınlara iş vermemekte, % 44'ü ise ancak ö-zel koşullarda bu tür obez kişileri çalıştırmayı kabul etmektediriler.
Rand ve MacGregor (33) obez bireylerin önemli ölçüde önyargı ve ayrımla ile karşılaştıklarını saptamışlardır. Bu araştırıcılar 57 obez bireye cerrahi tedaviden önce ve 14 ay sonra olmak üzere 20 maddelik bir envanter uygulamışlardır. Bu bireyler operasyon öncesi yani o-bezken kendilerine karşı ayırım ve önyargıyı oldukça önemli boyutlarda yaşarken, operasyon sonrası hemen hemen hiç böyle bir yakınmaları olmamıştır. Özellikle morbid obezler ile klinisyenler arasında benzer bir ayırım süreci yaşamaları ilginçtir. Klinisyenlerin obez bireylere karşı olumsuz tutumları bu bireylerin tedavi sırasındaki çabalarının yetersizliğine bağlı olabilir.
Yoğun psikolojik saldın karşısında ileri derecede obez bireylerin normal beden ağırlığına sahip kişilere kıyasla daha büyük bir bozukluk göstermemeleri oldukça sürpriz bir sonuçtur. Obezite nedeniyle tedavi olanağı arayanların diğer sağlık sorunları nedeniyle tedavi olanağı arayan bireylerle karşılaştırıldığında her iki grupta da depresyon puanlarının orta derecede artmış olduğu belirlenmiştir. Bu nedenle anksiyete, distoni ve depresyon gibi psikopatolojik bulgular obezite-ye neden olmaktan çok obezitenin bir sonucudur. Obeziteye eğilim yaratan özgül aile paterni bulunmamakla birlikte içtenlik ve sevgiden yoksun aile bireyleri sevginin yerine yiyecek ve aşırı yemeyi koyabilirler. Bu tür ailelerdeki anneler incelendiğinde bu kişilerin kendi çocukluklarında belirgin bir sosyal, ekonomik veya duygusal yoksunluk yaşadıkları, çoğu kez yalnız bireyler oldukları gözlenir. Bu tür anneler bilinç dışı olarak iyi beslenmiş bir çocuğa sahip olmak isteyebilirler. Böylece kendilerinin çocukluklarında yoksunluğu telafi edebilirler. Bu ailelerde bireylerin fiziksel ölçüleri ile iyi beslenmiş olma durumu fiziksel ve emosyonel yönden güçlü olmakla eşit sayılır.
Düşük sosyo-ekonomik sınıflarda ve bazı etnik gruplarda obezite sıklığı fazladır. Yiyeceğin kıt olduğu bazı ülkelerde obezite zenginlik ve başarının bir sembolü olarak değerlendirilir. Zengin ülkelerde ise kaloriden fakir fakat besleyici değeri yüksek yiyecekler çok pahalı olduğu için zayıf ve ince görünümlü olmak aynı sembolik anlama sahiptir. Obezite gelişimi yönünden risk taşıyan bireylerin normal kilolu bireylere kıyasla fizyolojik uyarılma eşikleri daha düşüktür. Bu kişiler dış uyaranlara daha rahat ve fazla yanıt verirler. Bu tepkisellik aslında daha genel bir fenomenin örneğidir. Bu bireyler normal kilolu bireylere kıyasla ağrı, stres ve diğer emosyonel uyaranlara karşı daha fazla bir uyarılma örneği gösterirler. Bu bireylerdeki uyarılabilirlik e-şiğinin düşük oluşu, dış uyranlara yanıt verebilirliğin artışı ile birleşince bu durum aşırı yeme ile sonuçlanabilir. Uyarılabilirlik eşiği düşük olan bireyler yiyecek gibi özel uyaranlara daha fazla yanıt verebilirler. Yiyecek uyaranlarının bulunduğu ortamda bu kişiler yiyeceğin daha çok farkındadır ve diğer bireylere kıyasla bu uyaranlara daha kolay ve daha yoğun yanıt verirler.
Klinik obezitenin gelişimi ile ilişkili kesin olarak belirgin psikolojik ve davranışsal profiller bulunmamakla birlikte obez bireylerin yaklaşık olarak % 10'nunda (özellikle kadınlarda) sabahları iştahsızlık, geceleri uykusuzluk ve hipertaji ile gece yeme sendromu bulunur. Bu tür davranış stres altında ortaya çıkar, stres geçinceye dek sürer. Yeme atakları yineleyicidir, 6 aylık bir süreçte haftada en az iki kere oluşur. Yeme atağı sırasında kontrol yitirilir. Olağandan çok daha hızlı, rahatsızlık duyulana kadar yemek yenilir. Açlık dürtüsü olmadan aşırı miktarda yenilir ve bu durumdan utanç duyan kitiler atak sırasında tek başlarına olmayı yeğlerler. Aşırı yedikten sonra yoğun bir suçluluk duygusu ve epresyon yaşanır. Yeme atakları olan obez bireylerde bu tür ataklar bulunmayan obez bireylere kıyasla anlamlı şekilde daha büyük bir psikolojik distres (örn:depresyon, anksiyete, ob-sessif-kompulsif davranış) vardır (34). Bu bireylerin zayıflama programı erkenden terkettiği ve kaybettikleri kiloları hızla geri aldıkları gözlenir. Obez bireylerde obeziteye özgü psikolojik sorunlar bulunur. Bunlar:
1) Beden imajının aşağılanması ve 2) diğer psikolojik sorunlara karşı eğilimin artmasıdır. Beden imajının aşağılanması ve küçümsenmesi morbid obezlerde sık rastlanan bir sorundur. Bu durum bireyin kaba ve iğrenç olduğu teklindeki inançla karakterizedir. Ayrıca obez bireyler diğer kişilerin kendilerinden tiksindiğini ya da küçük gördüklerini düşünürler. Obeziteye karşı oluşmuş sosyal tutumlar obezlerdeki bu duyguların pekişmesine yol açar. Obeziteye ilişkin aşırı zihinsel uğraşlar bireyde benlik saygısının azalmasına ve olumsuz bir kendilik kavramının gelişimine neden olurlar. Obez bireylerde daha başka psikososyal rahatsızlıklar da bulunabilir. Zayıflama programlarında zayıflamayı sürdürmedeki yetersizliğe bağlı olarak kendilerine karşı güvensizdirler. Aile ve arkadaşlarının obezite sorunun bir insanı nasıl yaraladığını anlamaktaki yetersizliklerine bağlı izolasyon duygusunu; tiyatro veya uçak koltuklarına sığamama, turnikelerden geçememe gibi nedenlere bağlı olarak utanma duygusunu yaşarlar (35).
Endokrinolojik Değişiklikler
Överler
Obezite yaşamın ilk çağlanndan itibaren reprodüktif sistemi etkiler Obez kızlarda puberte daha erken başlar. Kadınlarda obezite hiperandrojenizm ve anovülatuar siklüs riskini arttırır. Hiperandrojenizmin artmasının birkaç nedeni vardır. Yağ dokusu androjen, östrojen ve progesteron için bir depodur (36). Özellikle post-menapozal obez kadınlarda östrojen yapımının arttığı saptanmıştır. Yağ dokusundaki stromal vasküler hücrelerde androjenlerin östrojene aromatizasyonu ile östrojen miktarı artar.
Premenapozal dönemde de aromatizasyon olursa da över kaynaklı östrojenler nedeniyle belli olmaz. Kilo kaybı ile östrojen düzeyi azalır (37). Androjenlerin östrojene aromatizasyonu (34) ile obezlerde östrojen-androjen oranı değişir. Sex hormone binding globulin (SHBG) azalır. Sonuç olarak serbest östrojen ve testosteron miktarı artar.
SHBG ile BMI arasında negatif bir ilişki vardır (38). Obezlerde azalan SHBG androjen turn-over'ının artmasına neden olur. Artan androjen klirensini karşılamak üzere androjen yapımı artar.
SHBG'deki değişiklikler özelikle santral tipte yağlanması olan kadınlarda androjen üretiminde artışa sebep olurlar. Premenapozal ka-dınlarıda hiperinsülinemi doğrudan överleri etkileyerek hiperandro-jenizme neden olur (39,40). Viseral yağ miktarı artmış olan kadınların hormon profilleri jinoid obezitesi olanlardan daha fazla androje-niktir. Total testosteron-SHBG oranı BMI ile orantılı olarak artar (41).
Testisler
Erkeklerde BMI arttıkça total testosteron azalır (42). Bu durum BMI arttıkça azalan SHBG'e ikincildir. Morbid obezite gelişmeden serbest testosteron düzeyleri düşmez. Marin ve ark 'na göre ' viseral obezite relatif bir hipogonadizm ile karakterizedir' (43). Bu tezi destekler pek çok çalışmada viseral obezitesi olan erkeklerde serbest testosteronun düştüğü gösterilmiştir (44 - 47). Özellikle BMI>40 o-lan erkeklerde bu durum daha belirgindir (48). Testosteron tedavisinin abdominal yağ dokusunu azaltarak yağ dağılımına olumlu yönde etkilemesi (49) yukardaki tezi destekleyen bir başka bulgudur.
Adrenal androjen prekürsörlerinin periferde östrojene dönüştürülmesi sonucu obez erkeklerde östron ve östradiol düzeyleri yükselir (37). Artmış östrojenler LH pulslannın amplitüdünü baskılar (50). Morbid obez erkeklerde LH sekresyonu ile birlikte 5-alfa-redüktaz metabolitleri baskılanır (hipogonadotropik hipogonadizm sendro-mu) (48).
GH ve IGF-1
Obezite ile GH azalır ve GH sekresyon paterni değişir. Bir çok a-raştırmacı obezite ile GH salgısının azaldığını ve bunun kilo kaybı ile normale döndüğünü gözlemlemiştir (51,52,53). Kilo kaybı ile normale dönüş GH-IGF-1 aksının obezite sonucu bozulduğunu destekler (54). Obez kadın ve erkeklerde insülin ve arginin gibi farmakolojik ve fizyolojik uyaranlara GH yanıtı kunttur (55). Bu bozukluk GHRH'deki azalmanın yanısıra GHRH'ye karşı olan dirence ve soma-tostatin inhibisyonuna bağlıdır.
Viseral obezitesi olan vakalarda total yağ kitlesinden bağımsız olarak total IGF-1 düzeyleri düşüktür (56). Viseral yağ dokusundaki artışın insülin miktarında artışa yol açması ve bunun sonucunda IGFBP-l'in azalması ile total IGF-1'in düştüğü sanılmaktadır. Obez bireylerde somatostatinerjik tonüs arttığından IGF-1 düşüşüne yanıt olarak GH artamaz (57). Ayrıca Lee ve ark 'nın gösterdiği gibi FFA, hem p-bez hem de zayıf bireylerde GH'nu baskılayıcı etki gösterililer (58).
Serbest IGF-1 düzeylerinin ölçüldüğü son çalışmalarda obezlerdeki düzeyin yüksek olduğu saptanmıştır (57). Artmış IGF-1 kaynağının yağ dokusu olduğu gösterilmiştir (59,60)