Sıvı Elektrolit Dengesi ve Bozuklukları
Dehidratasyon Nedir (Vücut Su Eksikliği)
İnsan organizmasından tek başına su kaybı hem ekstrasellüler hem intrasellüler sıvı volümünde azalmaya ve her iki bölümde de solütlerin artmasına yol açar. Bu cümleden olarak vücut suyunun azalması protein ve elektrolitlerin plasma konsantrasyonlarının artmasına ve buna bağlı olarak plasma osmolaritesinin yükselmesine yol açar. Özellikle ekstrasellüler sıvı volümünün azalması renal kan akımının ve üre itrahının azalmasına ve ürenin vücut sıvılarındaki artışına sebeb olur. (Prerenal yetersizlik). Su kaybı klinikte çoğu kere tuz kaybı ile beraberdir. Bu ikisinden birinin diğerine nazaran az veya çok kaybolmasına göre de klinikte üç tipe ayrılır.
1. Hipotonik dehidratasyon: Tuz kaybı su kaybından fazladır. Kaybedilen sıvının birleşimi (yani tuz veya su oranı) çeşitli hastalıklara göre değişir.
2. Hipertonik dehidratasyon: Su kaybı tuz kaybından fazladır.
3. isotonik dehidratasyon: (her ikisinde eşit kayıp vardır.)
Hipotonik Dehidratasyon, Sıvı ve Elektrolit
(Hiponatremik veya Ekstrasellüler dehidratasyon)
En sık görülen dehidratasyon türüdür.
Burada tuz kaybı su kaybından daha fazladır. Kusma, diare, safra fistülleri, nasogastrik tüp, intestinal fistüller, tuzsuz rejimde olanlarda uzun süreli diüretiklerle ve hipertonik serumlarla tedavi. Addison hastalığı.
Hiponatremi ve kan ozmolaritesi düşmesi önemli laboratuar bulgularıdır. Serum sodyum seviyesi 135mEg/lt den düşüktür.
Sıvı Elektrolit Tedavisi
Tuz kaybı hesabında bir örnek: Kaybolan sodyum şu formüle göre hesab edilir.
(Normal serum sodyumu-hasta serum sodyumu) *Total vücut sıvısı
Normal serum sodyumu: 140mEg/lt, olsun
Hasta kilosu: 60
Hasta total vücut sıvısı: Vücut ağırlığının %60'dır
60 x 60 /100 = 36 İt (vücut sıvı miktarı)
(140-130) x 36 = 360 mEg = total sodyum kaybı
Osmotik eşitlik prensibine göre sodyum kaybı total vücut sıvısı üzerinden yapılır. 360mEg sodyum 20 gr, sodyum klorüre tekabül eder.
Hiponatremi ayırıcı teşhisi ve tedavisi
(Hiponatreminin vücut sıvısıyle ilişkisi)
Hipotonik dehidratasyonda gördüğümüz gibi hiponatremi genellikle gerçek bir sıvı kaybıyle beraber olabileceği gibi, hiponatremiyle beraber vücut sıvısı normal veya normalin üzerinde de bulunabilir.
Hiponatremiyle beraber vücut sıvı miktarının normal bulunması primer polidipsi (psikolojik plidopsi) veya olağan dışı antidiüretik hormon salgılanması durumlarında olmaktadır. Birincisinde alınan sıvı miktarı fazladır, ikincisinde ise antidiüretik hormonun fazla salgılanmasına bağlı olarak vücutta sıvı birikmesi vardır. Her ikisinde de ekstrasellüler sıvı artmıştır.
Yaşlılarda tüberküloz ve kanserlilerde, malnütrisyonlarda ve akıl hastalarında görülen olağan dışı ADH salgılanması veya distal nefronun ADH ya karşı duyarlılığının artmasıyle meydana gelir. Hiponatremi ve hipotonisite, düşük idrar dansitesi, yüksek idrar sodyumu, bazen ödem (çoğu kere bulunmayabilir.), dehidratasyonun bulunmaması ile bu son sendrom teşhis edilir. Demeclocycline, lityum gibi ADH nın salgılanmasını inhibe edici ilaçlar kullanılır. Kronik durumlarda yüksek miktarda tuzla beraber frosemid diürezide tecrübe edilebilir. (Sıvı Elektrolit Dengesizliği)
Hiponatremiyle beraber vücut sıvı volümünde artma total vücut sıvısının total vücut sodyumundan fazla olduğu durumlarda görülür. Bu durumun önde gelen belirtisi ödem'dir. Pulmoner ödem, olügüri hatta prerenal azotemi vardır. Bu durum ileri derecede konjestif kalp yetmezliği, karaciğer yetersizliği ve nihayet düşük glomerül filtrasyon bozukluğu gösteren terminal kronik böbrek yetersizliği durumlarında görülmektedir. Hiponatremik ve ödemli bu hastaların tedavisinde yapılacak ilk şey, sodyumu ve sıvıyı azaltmaktır, ayrıca altta yatan hastalığıda süratle tedavi etmelidir, izotenik veya hipertonik tuzlu serumlarla yavaş olarak sodyum eksikliğinin giderilmesine çalışılır. Sodyum ihdiva eden sıvılar extrasellüler volümü hızlı olarak arttıracak akciğer ödemine yol açabilirler Özellikle yaşlı ve kalp yetersizlikli kişilerde bu tehlike vardır. Bunlarda diüretik tuzlu sıvılarla beraber verilmelidir. Yalnız diüretiklerin efektif arteriyel volümü daha azaltarak oligüriye ve dolayısı ile sıvı retansiyonuna yol açabileceğide unutulmamalıdır. Bunlardaki diüretik tedavi çok dikkatli ve hastanın sık kontrolü altında yapılabilecek hekimlik sanatını icap ettiren pir tedavi yoludur. Hasta her an kaybedilebilir. Buradaki en iyisi hiponatremiye bağlı olarak gelişebilecek nörolojik semptomların kaybolmasına kadar tuzlu serumu vermek. (%09'luk=155 mEg/Lt. %3'lük: 513 mEg/Lt veya %5'lik: 855 mEg/Lt) , geri kalan sodyum eksikliğini sıvı kısıtlamasıyle düzeltmek emniyetli bir yoldur.
Teknik hataya bağlı hiponatremi: Hiperproteinemi ve Hiperlipemi durumlarında plazmadaki su miktarı azaldığı için suyun içinde solubl hale gelen sodyum miktarı flame fotometreyle ölçülürse düşük bulunur. Hiperglisemide su extralellüler vasata geçer.
Hipertonik Dehidratasyon, Dehidratasyon Bulguları
(Hipematremik veya İntrasellülerdehidratasyon)
Su kaybı tuz kaybından fazladır. Vücuda az su alınması, şuuru olmayanlarda, özofagus ve pilor stenozlu hastalarda veya yalnış tedavi (fazla diüretik, hipertonik solüsyonlar) sonucu husule gelir. Ateş ve sıcak hava cilt ve akciğerlerden kaybı artırır. Böyle durumlarda sağlam böbrek suyu azemi seviyede muhafaza eder. Antidiüretik hormon azlığı (diabetes insibitus), antidiüretik hormonatubuler hücrelerinin duyarsızlığı (nefrojenik diabetes insipitus), diabetes mellitustaki osmotik diürez, böbrek hastalıklarında yetersiz tubulüs fonksiyonları, potasyum eksikliği, hiperkalsemi, üriner sistem obstrüksiyonları açılma devresi, yüksek doz diüretik tedaviye bağlı tubulüslerin sekonder su reabsorbsiyon kapasitelerinin düşmesi, lityum, demedocylcine, amphotericin B gibi ilaçların ADH'nin renal etkisini azaltması gibi faktörler su kaybının artmasına sebeb olurlar. Hipernatremi ve buna bağlı kan ozmolaritesi artması önde gelen labaratuar bulgularıdır. Hipertonik dehidratasyonda plazma sodyum miktarı 140 mEg dan fazladır.
Dehidratasyon Tedavisi
Su kaybı hesabı: 45 kg, lık bir vücut ağırlığında serumda 6 mEg/lt, lik bir sodyum yükselmesi bir litrelik su kaybına tekabül etmektedir.
Örnek: 70 kg ağırlığında ve serum sodyumu 155 mEg/lt, olan bir hastada su kaybı hesabı:
[(155-140)/6] x [70/45] x [(15x70)/(6x45)] = 3.6 İt
Hipertonik dehidratasyonda kayıp %5'lik veya %2. 5 luk dextrozla telafi edilir. Akut kilo kaybı sıvı olarak yerine konur.
Osmotik eşitlik (Osmotik eguilibrium) prensibine göre su kaybı intrasellüier bölümede intikal ettiği için verilecek sıvı miktarını total vücut suyu üzerinde hesap etmek gerekir. Burada ani dilüsyona yol açmamak için verilecek sıvının hiç olmazsa üçte birini tuzlu sıvı olarak verilmeledir.